Особенности структуры и биологические свойства вируса гепатита С (HCV)

Открытие HCV произошло в 80-х годах XX столетия, когда группой исследователей США методом клонирования ДНК-копий вируса парентерального гепатита ни-А ни-В у инфицированных шимпанзе был дифференцирован HCV [1]. HCV является этиологическим фактором острого и хронического гепатита С, приводящего к развитию цирроза и рака печени.

Таксономически HCV отнесен к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus [2]. Геном HCV представлен однонитевой РНК, включает 9400 нуклеотидов, имеет единственную открытую рамку считывания, кодирующую полипротеин, содержащий около 3000 аминокислот, РНК HCV кодирует 4 структурных и 6 неструктурных белков. Структурный сore-белок обладает РНК-связывающей активностью, модулирует транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов, обладает онкогенным потенциалом, с ним связывают силу прямого цитопатического действия HCV [3].

К неструктурным белкам относятся NS2 (23 кД), NS3 (70 кД), NS4A (8 кД), NS4B (27 кД), NS5A (8 кД), NS5B (56 кД) [4]. Белок NS2 является вирусной цинкзависимой протеиназой. Белок NS3 представляет собой сериновую протеинкиназу, играющую роль в процессинге вирусных белков. Белок NS4A действует как кофактор для NS3, усиливая его протеолитическую активность, и регулирует фосфорилирование белка NS5A. Белок NS5A обладает функцией репликазы и определяет резистентность HCV к интерферону-α, так как участвует в ингибировании протеинкиназы, индуцируемой этим интерфероном. Белок NS5B (р56) является РНК-зависимой РНК-полимеразой [5]. Показано, что в инфицированной клетке все неструктурные белки, образуя единую структуру, играют важную роль в репликации HCV [6].

Важными биологическими свойствами HCV являются высокая генетическая вариабельность и способность к репликации в иммуноцитах (моноциты, макрофаги, лимфоциты), чем обусловлены его длительное выживание и диссеминация в организме человека, появление значительного числа аутоантигенов, развитие хронического гепатита, сопровождающегося криоглобулинемией, мембранопролиферативным гломерулонефритом, аутоиммунным тиреоидитом [7]. Высокая мутагенность генома HCV, приводящая к образованию новых антигенных вариантов (квазивидов), обеспечивающих эффект «иммунного ускользания», также способствует персистенции HCV и формированию у больного резистентности к противовирусным препаратам [8, 9].

В настоящее время выделяют 6 генотипов и по меньшей мере 30 субтипов HCV. Среди генотипов HCV выделяют:

• генотип 1 с подтипами 1а, 1b, 1с;

• генотип 2 с подтипами 2а, 2b, 2с;

• генотип 3 с подтипами 3а, 3b, 3с, 3d, 3e;

• генотип 4 с подтипами 4а, 4b, 4с;

• генотип 5 с подтипом 5а;

• генотип 6 с подтипами 6а, 6b.

В России чаще регистрируют генотип HCV 1b (60–70%), далее с убывающей частотой – 3а, 1а, 2а [10, 11].

Широта распространения HCV-инфекции у беременных и частота внутриутробного инфицирования плода

Проблема HCV-инфекции является чрезвычайно актуальной. Считается, что HCV инфицировано 3–10% человеческой популяции (около 500 млн человек) [12 –14]. В России частота выявления специфических антител к HCV колеблется от 0,3 до 0,7%, увеличивается с возрастом, достигая среди лиц старше 40 лет 2,5–4%, и в группах риска доходит до 80%.

И.В. Шахгильдяном и соавт. [11] отмечено, что в последние 10 лет в России изменилась структура генотипов HCV: удельный вес генотипа 1b уменьшился, а 3а – увеличился, выросло число больных с сочетанием гепатита С с другими типами вирусных гепатитов (чаще всего с гепатитом В).

В начале 90-х годов ХХ века возможность вертикального заражения HCV считали спорной, однако позднее было установлено, что в 4–10% случаев возможна передача HCV ребенку, если у матерей имеются анти-HCV, а при выявлении РНК HCV этот показатель возрастает до 33% [11, 14]. HCV не влияет на течение беременности [15]. Число инфицированных детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей, в разных странах колеблется – от 0,5% в Ирландии до 30% в Объединенных Арабских Эмиратах [13, 16]. Факт вертикальной трансмиссии HCV устанавливают при выявлении анти-HCV у ребенка более года или обнаружении РНК HCV до 18 мес. Большинство исследователей сходятся во мнении, что риск инфицирования невелик: 3,7–4,7% [17]; 5–5,7% [18]. Дети рождаются с наличием антител к HCV, а гепатит С у них развивается на 6–12-м месяце жизни и, как правило, протекает в безжелтушной форме с последующей хронизацией процесса [19].

Патогенез внутриутробной инфекции и механизм поражения плода HCV

Механизмы внутриутробного и перинатального инфицирования HCV изучены недостаточно. Известно, что большинство случаев рождения детей женщинами с HCV-инфекцией сопровождается трансплацентарным переносом материнских анти-HCV, и при достоверной передаче инфекции новорожденному, помимо специфических антител, у него выявляют РНК HCV [20].

Факторы риска, способствующие вертикальной передаче, заслуживают особого внимания. Важнейшим из них является уровень виремии у матери: при содержании РНК HCV 106 копий/ мл и выше отмечается прямая корреляция между уровнем РНК HCV и вероятностью вертикальной трансмиссии вируса. Окончательный диагноз HCV-инфекции у детей устанавливали через 18 мес после рождения по персистенции анти-HCV или обнаружению РНК HCV [21].

По данным О.Н. Ершовой [22], частота перинатальной трансмиссии HCV детям, родившимся у РНК HCV-негативных женщин, составила 5,8%, у РНК HCV-позитивных – 13%, а при коинфекции ВИЧ и HCV – 18%. Дети считаются контаминированными своими матерями, если генотип HCV у них был таким же, как и у матери [22, 23].

При естественных родах вертикальная передача наблюдается у 8% новорожденных, родившихся у РНК HCV-позитивных матерей. Тем не менее вопрос о степени риска инфицирования плода при оперативном родоразрешении по-прежнему остается предметом дискуссии [24].

Передача вируса не зависела от возраста матери, генотипа вируса или способов родоразрешения и вскармливания ребенка [21, 25]. Однако наблюдения, проведенные И.А.Московской [26], позволили отнести наличие виремии у матери и генотип 1 HCV к факторам риска вертикальной трансмиссии HCV. Этим автором не была доказана значимость таких факторов риска, как ВИЧ-инфекция у матери, наркозависимость женщин, повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) у беременной, родоразрешение путем кесарева сечения.

Л.Г. Горячева [27], изучавшая вопросы перинатального инфицирования HCV, указывает, что критерием высокой вероятности передачи HCV-инфекции является преждевременное излитие околоплодных вод у матери, а также выраженные признаки плацентита и наличие РНК HCV в крови и плаценте. Диагноз HCV-инфекции устанавливается в интервале от 1 до 8 мес, но разграничить анте- и интранатальное инфицирование, как правило, невозможно. В тех случаях, когда РНК HCV обнаруживается и в пуповинной крови, и в плаценте матери, по-видимому, имеет место антенатальное инфицирование.

По мнению ряда авторов, передача НCV при грудном вскармливании возможна, однако убедительных доказательств этого предположения не найдено. В целом сведения по внутриутробному инфицированию плода и перинатальной передаче HCV носят фрагментарный характер и во многом противоречивы.

Клинические проявления внутриутробной HCV-инфекции у новорожденных и детей раннего возраста

Данных о клиническом течении и исходах гепатита С у перинатально инфицированных HCV новорожденных, основанных на длительном клинико-лабораторном наблюдении, недостаточно, так как часто инфекция новорожденных протекает в первично-хронической форме [28]. В повседневной клинической практике педиатры поставлены перед необходимостью ранней диагностики перинатального инфицирования HCV [26, 29].

G.V. Zuccotti и соавт. [30] при катамнестическом наблюдении 17 детей, инфицированных HCV в результате вертикальной передачи инфекции и обследованных с рождения до 8—9 лет, выявили РНК HCV у 16 из них в возрасте 3 мес и у 1 – в возрасте 12 мес. В период наблюдения вирусная нагрузка оставалась постоянной (5,4±0,4 log10), уровни АлАТ оставались стабильно незначительно повышенными. Элиминация HCV отмечена только у одного ребенка. При биопсии печени у 7 больных выявлен слабовыраженный хронический гепатит. По мнению авторов, хронический гепатит С (ХГС) у детей, приобретенный в результате вертикальной передачи инфекции, имеет доброкачественное течение, несмотря на наличие виремии и высокую активность АлАТ. Однако имеются сообщения и о неблагоприятном течении перинатальной HCV-инфекции. Так, M. Resti и соавт. [31], обследовав 70 детей, рожденных от HCV-инфицированных матерей в 5 европейских центрах, отметили прогрессирование инфекции в 81% случаев с широким спектром отклонений АлАТ и умеренной выраженностью симптомов ХГС.

Л.Г. Горячева [27] относит к особенностям течения гепатита С у детей раннего возраста отсутствие тяжелых, фульминантных форм, а гепатит С рассматривает как первично-хронический процесс.

Современные аспекты диагностики HCV-инфекции у беременных и новорожденных

Методы диагностики HCV-инфекции совершенствовались в течение ряда лет. Диагностикумы каждого последующего поколения обладали большей чувствительностью и специфичностью. Тест-системы первого поколения позволяли выявить антитела к антигенной детерминанте С-100-3, кодируемой NS4-областью генома, второго поколения – к белку С-100-3, к ядерному С-22 и неструктурному С33 (NS3-регион) белкам, третьего поколения – ко всем перечисленным и к NS5-региону. Обнаружение специфических антител класса IgM с core-антигену HCV может рассматриваться как свидетельство репликации вируса. Анти-HCV к core-антигену класса IgM выявляются как в острый период болезни, так и в фазу обострения при ХГС у большинства больных. Для исключения ложноположительных случаев используются метод рекомбинантного иммуноблоттинга (RJBA 1,2) и реже – метод специфических пептидов (Inno-Lie) [32].

Единой точки зрения по вопросу оценки прогноза течения HCV-инфекции в зависимости от спектра антител не существует до настоящего времени [33, 34]. По данным О.О.Знойко [35], отсутствие анти-NS5A IgG у предполагаемых реконвалесцентов гепатита С со сроком наблюдения более 3 лет может служить дополнительным критерием реконвалесценции. Выявление анти-NS5A IgG у больных острым гепатитом С в остром периоде заболевания является маркером перехода гепатита С в хроническую форму.

Установление факта передачи HCV новорожденному является важной и ответственной задачей, определяющей тактику наблюдения за ребенком и отдаленный прогноз [26]. У детей первого года жизни циркуляция в крови материнских антител к HCV затрудняет диагностику HCV-инфекции. При постановке диагноза перинатального инфицирования следует иметь в виду, что материнские антитела исчезают в течение первого года жизни, хотя в отдельных случаях могут сохраняться до полутора лет [36]. Диагноз HCV-инфекции у новорожденных не может основываться на обнаружении только анти-HCV в течение первых полутора лет жизни, а также на выявлении только повышенной активности сывороточных аминотрансфераз. Стойкая виремия сопровождается последующей продукцией собственных анти-HCV. Изучение спектра анти-HCV новорожденных и их матерей позволило установить высокий уровень антител к белкам core-, NS3 и NS4. Обнаружение высокоавидных антител к белку core у детей первых месяцев жизни свидетельствовало в пользу их материнского происхождения [27]. Диагноз HCV-инфекции у новорожденных обязательно должен быть подтвержден повторным обнаружением РНК HCV в связи с возможным транзиторным характером виремии, а также выявлением анти-HCV в возрасте 18 мес [37].

В выявлении перинатального инфицирования новорожденных HCV решающая роль принадлежит обнаружению РНК HCV в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наличие в сыворотке крови новорожденных вирусной РНК сразу после рождения имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность для ранней идентификации HCV-инфекции у детей. Исследования, проведенные S. Polywka и соавт. [37], у детей, подвергшихся вертикальной экспозиции, показали, что чувствительность определения РНК HCV ПЦР была низкой при рождении (22%), но к 6 мес увеличивалась до 85%. Специфичность РНК HCV ПЦР была постоянной (98%) независимо от возраста, т. е. несмотря на отрицательные результаты в первые недели жизни, необходимо продолжать исследование по определению РНК HCV в последующий период.

Интерпретация серологических тестов на наличие антител к HCV в пробах, взятых у детей HCV-инфицированных женщин, затрудняется отсутствием определенности в вопросе о том, в каком возрасте материнские антитела элиминируют из организма ребенка. В большинстве случаев постепенное снижение содержания сывороточных aнти-HCV-антител у новорожденных происходит в течение первых 18 мес [26].

Антитела к HCV переносятся внутриутробно независимо от активности инфекционного процесса у матери. По данным О.Н. Ершовой [22], полученные от матери антитела к HCV персистируют не дольше 18 мес. Более поздние положительные результаты на антитела ассоциированы, как правило, с позитивностью на РНК HCV и подтверждают произошедшую вертикальную передачу инфекции. Отрицательный результат на РНК HCV также не исключает передачу HCV, так как, по данным В.Н. Мазепы, концентрация вирусной РНК у детей ниже, чем у взрослых, и может находиться на нижней границе чувствительности тест-системы. Это обусловлено низкой вирусной нагрузкой на ранних этапах инфекции и объясняет непостоянство обнаружения РНК HCV в первые месяцы у перинатально инфицированных детей [38].

Отсутствие диагностического маркера перинатального ВГС, претендующего на роль «золотого стандарта», определяет необходимость комплексной оценки данных динамического наблюдения за пациентом. По данным Л.Г. Горячевой [27], в пользу перинатального инфицирования свидетельствует нарастание антител к неструктурным NS3-Ag и NS4-Ag, обнаружение РНК HCV и повышение активности цитолитических ферментов.

Следует отметить, что информация, касающаяся наблюдения за детьми, родившимися от HCV-инфицированных матерей, недостаточна и ограниченна.

Современные медицинские технологии в лечении HCV-инфекции

Лечение детей с перинатальной HCV-инфекцией – сложный и недостаточно изученный вопрос. Практически только в последние годы появились отдельные работы, посвященные этому вопросу. В работах отечественных инфекционистов для лечения детей использовался виферон® [39]. По данным Л.Г. Горячевой [27], виферон® давал положительный эффект только при назначении в ранние сроки инфекции (дети первых 3 лет жизни), а у детей старше 3 лет лечение оказалось недостаточно эффективным. Применение циклоферона (индуктора интерферона) не приводило к элиминации РНК HCV. По данным И.А. Московской [26], из 24 детей с признаками перинатального инфицирования HCV, не получавших виферон® в возрасте до 1 года, ХГС сформировался у 12 (50%). Из 87 детей, получавших виферон®, ХГС развился лишь у 7 (8%).

Из приведенных выше данных литературы следует, что разработка вопросов интерферонотерапии перинатальной HCV-инфекции находится на начальном этапе и требуются дальнейшие усилия по оценке эффективности и разработке тактики лечения этой группы пациентов.