Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), у родильниц и новорожденных являются значительной проблемой не только в медицинской практике, но и в социально-экономическом плане. Социальная значимость этой проблемы заключается в том, что до сих пор во всем мире среди причин материнской смертности фигурирует сепсис, развившийся во время родов и в послеродовом периоде [1–3].

По международным данным, смертельные случаи среди родильниц, связанные с инфекцией, составляют около 7%. Более высокая смертность выявлена в странах с низким уровнем дохода (15%) и уровнем дохода ниже среднего (7%), чем в странах с уровнем дохода выше среднего (1%). Инфекции являлись основной причиной или способствовали более чем половине случаев внутригоспитальных смертей [4], а связанный с беременностью сепсис является причиной материнской смертности в 10,7% случаев [5].

По данным Росстата, коэффициент смертности от осложнений беременности, родов и послеродового периода, в том числе инфекционных, в Российской Федерации (число умерших на 100 тыс. родившихся живыми) увеличился от 10,0 в 2016 г. до 11,2 в 2020 г. [6].

ИСМП у новорожденных представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в неонатальном периоде из-за их болезни, незрелого иммунитета и воздействия инвазивных процедур или медицинских устройств, таких как аппараты искусственной вентиляции легких или центральные венозные катетеры [7, 8]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год от сепсиса страдают 3 млн новорожденных [9]. В структуре ранней детской смертности сепсис занимает 4–6-е место. В развитых странах частота развития сепсиса новорожденных составляет 14 случаев на 1000 живорожденных. В мире на сепсис приходится 15% случаев неонатальной смертности [10].

Этиологическая картина ИСМП у родильниц и новорожденных представлена различными микроорганизмами, нередко обладающими высокой устойчивостью к антимикробным препаратам [11–14].

Качественный эпидемиологический надзор за ИСМП и разработка профилактических и противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях невозможны без понимания их этиологической структуры и сведений об антимикробной чувствительности возбудителей ИСМП.

Цель исследования – определение ведущих этиологически значимых возбудителей ИСМП у родильниц, ИСМП и внутриутробных инфекций (ВУИ) у новорожденных и оценка их резистентности к антимикробным средствам (АМС).

Материалы и методы

На основании форм, разработанных Референс-центром по профилактике ИСМП, существующим на базе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (Референс-центр) [15], нами проведен ретроспективный эпидемиологический анализ данных об этиологии и резистентности возбудителей ИСМП у родильниц и новорожденных и ВУИ к антибиотикам и дезинфицирующим средствам за 2018–2021 гг. В нашем исследовании особое внимание было уделено изучению микроорганизмов из группы ESКAPE-патогенов [16]: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp., а также представлены данные о других бактериях и грибах, вызывающих ИСМП.

Для установления возбудителей ИСМП у родильниц и новорожденных и ВУИ проводили микробиологическое исследование биологического материала из очага воспаления и периферической крови. За период наблюдения были обследованы 4006 родильниц с ИСМП, 5426 новорожденных с ИСМП и 59 939 новорожденных с ВУИ.

Определение чувствительности к антибиотикам возбудителей ИСМП у родильниц проведено в 3482 случаях, ИСМП у новорожденных – в 4850, ВУИ новорожденных – в 48 119, определение чувствительности к дезинфицирующим средствам – соответственно в 649, 1267 и 8343 случаях

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2016. При нормальном распределении количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок, результаты представлены в виде среднеарифметического значения и стандартной ошибки (М ± m). Для выявления статистической значимости различий результатов качественных показателей использовали критерий χ2 Пирсона. Критический уровень значимости принимали равным 0,05 (p ≤ 0,05).

Результаты

За период наблюдения для установления этиологического агента ИСМП обследовано 85% родильниц (в 2018 г. – 88,5%, в 2019 г. – 93,4%, в 2020 г. – 90,6%, в 2021 г. – 91,0%). Из 3055 проб выделены возбудители ИСМП, что в среднем составляет 76,26%. Всего выделено 3324 микроорганизма. В структуре этиологических возбудителей ИСМП у родильниц ведущее место занимали Escherichia coli – 23,18 ± 1,66% Staphylococcus aureus – 17,92 ± 1,69%, Enterococcus spp. – 16,93 ± 4,57%, и Staphylococcus epidermidis – 12,33 ± 1,76%. В целом этиологические агенты ИСМП у родильниц повторяют общую этиологическую структуру ИСМП в Российской Федерации, за исключением энтерококков, которые в этиологической структуре ИСМП у родильниц занимают 1–3-е место.

В динамике за период 2018–2021 гг. отмечен значительный рост удельного веса Enterococcus spp. – с 13,59 до 23,52%, S. epidermidis – с 11,98 до 14,05% и E. coli – с 21,66 до 22,49%, снижение удельного веса S. aureus с 18,78 до 15,38% и других грамположительных микроорганизмов с 12,67 до 8,14% (рис. 1 см. вклейку).

Обследованы 91,36% новорожденных с ИСМП (в 2018 г. – 93,8%, в 2019 г. – 91,7%, в 2020 г. – 93,2%, в 2021 г. – 85,7%). Из 4159 проб выделены возбудители ИСМП, что в среднем составляет 79,28%. Всего выделен 4691 микроорганизм. В структуре этиологических возбудителей ИСМП у новорожденных ведущее место занимали S. aureus – 27,85 ± 1,86%, S. epidermidis – 20,74 ± 1,0%, другие грамположительные микроорганизмы – 12,29 ± 42,23%, E. coli – 10,22 ± 0,89% и Klebsiella spp. – 8,14 ± 1,87%.

В динамике за период 2018–2021 гг. отмечен рост удельного веса других грамположительных микроорганизмов с 9,04 до 14,13% и E. coli с 10,65 до 10,96%, снижение удельного веса Klebsiella spp. с 10,90 до 7,55% и S. epidermidis – с 21,55 до 20,34% (рис. 1, см. на вклейке).

Сравнивая этиологическую структуру ИСМП у родильниц и новорожденных в динамике, можно отметить дискордантность данных: при увеличении удельного веса S. epidermidis (y = 0,003x + 0,1159), Klebsiella spp. (y = 0,0025x + 0,0407), Proteus spp. (y = 0,0003x + 0,0189) у родильниц, у новорожденных отмечается снижение удельного веса этих микроорганизмов: S. epidermidis (y = -0,0058x + 0,2218), Klebsiella spp. (y = -0,0106x + 0,108), Proteus spp. (y = -0,0022x + 0,0106).

При увеличении у новорожденных удельного веса грамположительных микроорганизмов (y = 0,0152x + 0,085), других грамотрицательных микроорганизмов (y = 0,0023x + 0,0403) и Pseudomonas aeruginosa (y = 0,0033x + 0,0116), у родильниц отмечается снижение их доли в структуре ИСМП: других грамположительных микроорганизмов (y = -0,0122x + 0,142), других грамотрицательных микроорганизмов (y = -0,006x + 0,0534), P. aeruginosa (y = -0,0055x + 0,023).

Полученные данные свидетельствуют о различиях в течении эпидемических процессов ИСМП у родильниц и новорожденных.

За период наблюдения обследовано 75,15% новорожденных с ВУИ (в 2018 г. – 74,7%, в 2019 г. – 79,0%, в 2020 г. – 73,1%, в 2021 г. – 73,8%). Из 25 975 проб выделены возбудители ИСМП, в среднем это составляет 43,34%, что свидетельствует либо о неправильном отборе и доставке биологического материала, либо об этиологических патогенах ВУИ, не относящихся к бактериям и грибам.

За период 2018–2021 гг. у новорожденных с ВУИ выделено 27 223 микроорганизма.

В структуре этиологических возбудителей ВУИ у новорожденных ведущее место занимали S. epidermidis – 22,23 ± 2,0%, другие грамположительные микроорганизмы – 17,89 ± 1,08%, E. coli – 13,43 ± 1,33%, Enterococcus spp. – 9,68 ± 1,01%, Klebsiella spp. – 8,26 ± 1,83% и S. aureus – 7,89 ± 0,75%.

В динамике за период 2018–2021 гг. отмечен рост удельного веса Klebsiella spp. с 6,64 до 8,48% и E. coli с 12,09 до 14,42%, снижение удельного веса S. epidermidis с 24,76 до 21,52% и других грамположительных микроорганизмов с 18,92 до 18,64% (рис. 2, см. на вклейке).

Таким образом, отмечается смена микроорганизмов, являющихся нормальными комменсалами кожных покровов, на патогены, вызывающие тяжелые заболевания.

Сравнивая этиологическую структуру ИСМП у родильниц и ВУИ у новорожденных в динамике, мы отметили, что при увеличении удельного веса S. epidermidis (y = 0,003x + 0,1159) и Proteus spp. (y = 0,0003x + 0,0189) у родильниц, у новорожденных отмечается снижение удельного веса S. epidermidis (y = -0,0123x + 0,2531) и Proteus spp. (y = -0,0009x + 0,0143), а при увеличении у новорожденных удельного веса грибов: (y = 0,0036x + 0,0308), у родильниц отмечается снижение их доли в структуре ИСМП (y = -0,0047x + 0,0359).

Тем не менее по большинству этиологических патогенов ИСМП у родильниц и ВУИ у новорожденных отмечена идентичная многолетняя динамика: при увеличении удельного веса Klebsiella spp. (y = 0,0025x + 0,0407), Enterococcus spp. (y = 0,0321x + 0,089) и E. coli (y = 0,005x + 0,2194) у родильниц, у новорожденных также отмечается увеличение доли: Klebsiella spp. (y = 0,0091x + 0,0598), Enterococcus spp. (y = 0,0014x + 0,0934) и E. coli (y = 0,0048x + 0,1224). При снижении у родильниц доли P. aeruginosa (y = -0,0055x + 0,023), S. aureus (y = -0,0099x + 0,2039), Acinetobacter spp. (y = -0,0012x + 0,0137), других грамположительных микроорганизмов (y = -0,0122x + 0,142), других грамотрицательных микроорганизмов (y = -0,006x + 0,0534), у новорожденных также отмечается их снижение: P. aeruginosa (y = -0,0021x + 0,0151), S. aureus (y = -0,0004x + 0,0799), Acinetobacter spp. (y = -0,0038x + 0,0294), другие грамположительные микроорганизмы (y = -0,0016x + 0,1828), другие грамнегативные микроорганизмы ( y = -0,0099x + 0,0681) (рис. 2).

Полученные данные показывают, что в целом этиологическая структура ИСМП у родильниц и ВУИ у новорожденных совпадают.

При анализе распространенности резистентности возбудителей ИСМП к АМС (антибиотикам и дезинфицирующим средствам) нами установлено, что у 10–19% родильниц с ИСМП и новорожденных с ИСМП и ВУИ не определяют чувствительность возбудителей к антибиотикам, а чувствительность этиотропных патогенов к дезинфицирующим средствам определяют лишь в 13–23% случаев, следствием чего являются неэффективность антибактериальной терапии, рост антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, отсутствие слежения за формированием «госпитальных» штаммов микроорганизмов и в итоге неполноценное проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий (см. таблицу).

В целом возбудители ИСМП у родильниц, ИСМП и ВУИ у новорожденных характеризовались высокой чувствительностью к АМС. Резистентные микроорганизмы выделяли менее чем в 5% случаев.

Среди резистентных к АМС возбудителей ИСМП у родильниц наиболее часто выявляли грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), – 1,91 ± 0,86%, и метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA) – 1,59 ± 0,45% (рис. 3 см. вклейку).

В динамике нами отмечены изменения удельного веса резистентности к АМС возбудителей ИСМП у родильниц: снижение удельного веса панрезистентных микроорганизмов с 0,22 до 0,17%; ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) – с 0,04 до 0; грамотрицательных бактерий, продуцентов БЛРС, – с 1,58% до 0; возбудителей ИСМП, устойчивых к дезинфицирующим средствам на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) – с 0,18 до 0,01% и увеличение удельного веса MRSA c 1,17 до 2,19%. Этиотропные патогены ИСМП у родильниц, устойчивые к дезинфицирующим средствам на основе гуанидинов, встречались в незначительном количестве (0,04%) только в 2018 г.

Среди резистентных к АМС возбудителей ИСМП у новорожденных наиболее часто выявлялись грамотрицательные бактерии, продуцирующие БЛРС, – 2,01 ± 1,63% и MRSA – 1,86 ± 0,81%.

В динамике с 2018 по 2021 гг. нами отмечены изменения удельного веса резистентности возбудителей ИСМП у новорожденных к АМС: снижение удельного веса панрезистентных микроорганизмов с 0,37 до 0,11%; MRSA – c 2,82 до 1,48%; возбудителей ИСМП, устойчивых к дезинфицирующим средствам на основе ЧАС, – с 1,36% до 0 и увеличение удельного веса VRE с 0 до 0,61%.

Среди резистентных к АМС возбудителей ВУИ у новорожденных наиболее часто выявляли те же микроорганизмы, что и при ИСМП у родильниц и новорожденных: грамотрицательные бактерии, продуцирующие БЛРС, – 0,62 ± 0,47% и MRSA – 0,50 ± 0,19% (рис. 3, см. на вклейке).

В динамике нами отмечены изменения удельного веса резистентности возбудителей ВУИ у новорожденных к АМС: снижение удельного веса панрезистентных микроорганизмов с 0,26 до 0,02%; возбудителей ИСМП, устойчивых к дезинфицирующим средствам на основе ЧАС, – с 0,18% до 0 и увеличение удельного веса VRE с 0,05% до 0,17%; грамотрицательных бактерий, продуцентов БЛРС, – с 0,28 до 0,45%. Этиотропные патогены ВУИ у новорожденных, устойчивые к дезинфицирующим средствам на основе гуанидинов, встречались в незначительном количестве (1,21%) только в 2018 г.

Сравнивая в динамике антимикробную резистентность возбудителей ИСМП у родильниц и ВУИ у новорожденных, мы отметили, что при увеличении удельного веса MRSA у родильниц (y = 0,272x + 0,91) отмечается снижение удельного веса MRSA при ВУИ у новорожденных (y = -0,019x + 0,55). Тем не менее в большинстве случаев динамика удельного веса антимикробной резистентности возбудителей ИСМП у родильниц и новорожденных совпадает: при снижении удельного веса у родильниц резистентных грамотрицательных бактерий, продуцентов БЛРС (y = -0,24x + 2,51), и возбудителей ИСМП, устойчивых к дезинфицирующим средствам на основе ЧАС (y = -0,0493x + 0,185), отмечается идентичное снижение резистентности к АМС при ВУИ у новорожденных грамотрицательных бактерий, продуцентов БЛРС (y = -0,035x + 0,71), и возбудителей ИСМП, устойчивых к дезинфицирующим средствам на основе ЧАС (y = -0,17x + 0,35).

Обсуждение

Нами установлено, что в среднем у 14% родильниц с ИСМП, 8,7% новорожденных с ИСМП и 24,8% новорожденных с ВУИ не был отобран биоматериал для выявления этиологии ИСМП, что препятствует как проведению этиотропной антибактериальной терапии, так и исключает возможность разработки целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах, а также проведение дифференциальной диагностики между ИСМП у новорожденных и ВУИ.

У родильниц с ИСМП наиболее часто выделяли E. coli, Enterococcus spp. и Staphylococcus, что подтверждается в ряде исследований [17– 19]. В нашем исследовании не установлена значительная роль рода Streptococcus в развитии ИСМП у родильниц, хотя ряд авторов отмечают его преобладание [20, 21].

Ведущим этиологическим агентом ИСМП и ВУИ у новорожденных в нашем исследовании являлись грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus и Enterococcus) при увеличении доли E. сoli, что подтверждено и в ряде ранее проведенных работ [22–24].

Устойчивость бактерий к АМС достигла в настоящее время глобальных масштабов. Данная проблема приводит к более длительной госпитализации пациентов, росту летальных исходов и значительному увеличению медицинских расходов1,2.

Беременность и роды являются для женщины нормальным физиологическим процессом, при котором лечение антибиотиками проводить не следует. Однако на протяжении всей жизни в целом, и в период беременности в том числе, многие женщины принимают АБП и могут быть колонизированы антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов [25].

В нашем исследовании не отмечено большой доли резистентности к АМС, хотя в ряде исследований авторы указывают на значительную резистентность представителей семейства Enterobacteriaceae к β-лактамным антибиотикам и высокую долю MRSA среди возбудителей ИСМП у родильниц и новорожденных [26–28].

Заключение

В субъектах Российской Федерации существует проблема с определением как этиологической структуры ИСМП у родильниц, ИСМП и ВУИ у новорожденных, так и резистентности возбудителей этих инфекций к АМС.

Этиологическая расшифровка не проводится приблизительно у четверти пациентов с ИСМП и ВУИ, определение резистентности к антибиотикам проводят в 80% случаев, а к дезинфицирующим средствам –только в 20%.

Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости совершенствования микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ИСМП и ВУИ.