Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, – это единый объединяющий термин
для обозначения группы инфекций, в который трансформировалось современное представление
о внутрибольничных инфекциях. В соответствии с современными международными подходами,
закрепленными в документах Всемирной организации здравоохранения и многих стран, а также
в результате всестороннего обсуждения отечественными специалистами принято наиболее оправданным определять внутрибольничные инфекции именно как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), что является аналогом зарубежного термина «health care-associated infections» (HAIs) [1–3].

Классификация ИСМП является тем краеугольным камнем, на котором базируются организационно-методические подходы к выявлению и учету инфекционных заболеваний пациентов и медицинского персонала, их диагностика и дифференциальная диагностика, эпидемиологический надзор и целенаправленная профилактика. В то же время это один из дискуссионных вопросов, отражающих различные точки зрения на структурирование ИСМП. Кроме того, классификация является относительно консервативным аспектом проблемы ИСМП, ее пересмотр и обновление требуют времени и всестороннего обсуждения.

Современные тенденции в проблеме профилактики ИСМП, освещенные в предыдущих публикациях, оказали влияние на структуру и содержание классификации этой группы инфекций [4, 5]. Учитывая многообразие и дискуссионность существующих подходов к структурированию ИСМП, целью данной статьи является определение основных положений классификации и наиболее значимых для группировки ИСМП классификационных признаков.

Современная классификация ИСМП основана на существующих теоретических представлениях о закономерностях развития эпидемического процесса ИСМП в учреждениях здравоохранения и сложившихся в РФ организационно-методических подходах к их выявлению, учету, регистрации, осуществлению эпидемиологического надзора и комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий [1–3, 6–12]. Общим критерием для отнесения инфекций
к ИСМП является то, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностикой, профилактикой и т.п.). «Условия оказания медицинской помощи» – это базовый классификационный признак, на основании которого ИСМП включают (рис. 1):

• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам в период госпитализации (внутрибольничные инфекции) (Health careassociated infections in hospitals, Hospital-acquired
infections);
• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях (Health care-associated infections in outpatient departments);
• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

Наряду с этим ИСМП включают также инфекции у медицинского персонала, связанные с выполнением профессиональных обязанностей в разных условиях оказания медицинской помощи
(Health care-associated infections of healthcare workers).

Рисунок 1. Классификация инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

ИСМП в госпитальных условиях включают инфекции в различных типах учреждений здравоохранения в соответствии с действующей номенклатурой. В многочисленных исследованиях были показаны эпидемиологические особенности инфекций, развивающихся у пациентов в условиях учреждений здравоохранения различного типа [3, 6–9, 11]. Это находит отражение и в классификации, и в дифференцированных подходах к эпидемиологическому надзору и проведению мероприятий. Так, имеются особенности оказания медицинской помощи в учреждениях охраны материнства и детства, определяющие клинические и эпидемиологические особенности возникающих инфекций и особенности классификации: необходимость выделения среди пациентов категорий «родильницы» и «новорожденные дети», дифференцирование ИСМП и внутриутробных инфекций, наличие группы инфекций под названием «гнойно-септические инфекции», включающей различные по условиям возникновения инфекции, этапность оказания медицинской помощи новорожденным детям в различных учреждениях, наличие второго этапа выхаживания и др.

Учитывая, что медицинская помощь оказывается в различных условиях, к ИСМП относят не только
случаи инфекции, возникающие в период госпитализации, но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, включая и инфекции при оказании медицинской помощи на дому, в образовательных учреждениях и т.п.

Медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях в условиях реформирования и модернизации здравоохранения, предусматривающих увеличение ее объема, развитие тационарзамещающих технологий, расширение комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, является основным этапом оказания медицинской помощи населению. ИСМП, возникающие в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, нуждаются в более углубленном изучении, разработке и совершенствовании отличных от госпитального этапа организационно-методических подходов к учету, осуществлению микробиологического мониторинга, выявлению и оценке факторов риска, эпидемиологической диагностике, профилактике [11].
Требуется не просто выделение этой категории ИСМП, а ее дальнейшая классификация с разработкой стандартов определения случая данной инфекции. В этом плане уже имеются определенные разработки, однако этого недостаточно для эффективной профилактики.

Особого внимания заслуживает группа ИСМП, развивающихся в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (медико-социальных, хосписах и др.) [10]. Кроме того, к этой группе относятся инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи на улице, на этапе
транспортировки пациента в учреждение здравоохранения и в других ситуациях.

Несомненно, что ИСМП включают и случаи инфекций у медицинских работников, возникающие в результате их профессиональной деятельности независимо от условий.

С точки зрения профилактики возникновения, распространения инфекции и обеспечения безопасности пациентов и персонала в учреждениях здравоохранения необходимо своевременное
и полное их выявление и осуществление эпидемиологического надзора за всеми инфекциями.
В связи с этим выделяется такая общая категория, как «инфекции в учреждении здравоохранения», что соответствует в переводе «infections in healthcare setting».

Инфекции в учреждении здравоохранения («infections in healthcare setting») на основе классификационного признака «по месту инфицирования» подразделяются на:
• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи («health care-associated infections – HAIs»);
• инфекции, связанные с заносом возбудителя инфекции в учреждение здравоохранения [«infections, brought in hospitals», «bringing infections», «communityacquired infections (CAIs) of hospitalized patients»].

Указанные группы инфекций имеют выраженные клинико-эпидемиологические различия, требуют выявления и учета, дифференциальной диагностики, различных подходов к ведению эпидемиологического надзора, комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Имеется еще одна группа инфекций, которую следует выделять при классификации «по месту
инфицирования», – внутриутробные инфекции (ВУИ) («prenatal infections», «congenital infections»).
Однако ВУИ имеют отношение только к ограниченному контингенту – новорожденным детям,
а поэтому требуют отдельного обсуждения.

Наряду с заносами возбудителя инфекции в учреждение здравоохранения следует также выделить распространение возбудителя инфекции, особенно имеющего признаки госпитального штамма, за пределы учреждения здравоохранения с образованием территориальных эпидемических очагов (домашних, в организованных коллективах и др.) [10]. Такому распространению ИСМП способствуют манифестация инфекции после выписки из учреждения здравоохранения, этапность оказания медицинской помощи, ее специализация и другие факторы. Дифференциальная диагностика различных видов инфекции по месту инфицирования осуществляется в каждом конкретном случае и применительно к данному учреждению здравоохранения. На основании классификационного признака
«по поражаемым контингентам» различают:

• ИСМП у пациентов;
• ИСМП у медицинского персонала.

Дифференциация ИСМП по поражаемым контингентам важна как с позиций организации и ведения эпидемиологического надзора, так и с позиций профилактики и проведения противоэпидемических мероприятий. ИСМП пациентов собственно включает три группы по условиям оказания медицинской помощи – ИСМП в госпитальных условиях, ИСМП в амбулаторно-поликлинических условиях, ИСМП в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. ИСМП пациентов традиционно уделяется основное внимание, в то время как ИСМП медицинского персонала также имеют большую эпидемиологическую, социальную значимость и требуют разработки адекватных подходов к диагностике, учету, микробиологическому мониторингу, оценке риска, профилактики, социальной защиты и правового обеспечения. Было предложено несколько различных классификаций ИСМП медицинского персонала, но они нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Не следует забывать о возможном вовлечении в эпидемический процесс ИСМП других контингентов, в частности, ухаживающих за больными, особенно в детских медицинских учреждениях. Лица, госпитализированные для ухода за больными, расцениваются как пациенты и классифицируются соответствующим образом. Инфекции у учащихся и сотрудников средних и высших медицинских образовательных учреждений, занимающихся на базе учреждения, если они связаны с профессиональной деятельностью, относятся к группе «ИСМП у медицинского персонала».

Вопросы построения классификации, как правило, являются дискуссионными и требуют всестороннего обсуждения. Именно такова классификация ИСМП на основе «искусственной (ключевой) систематики микроорганизмов – возбудителей инфекции»:

• ИСМП, вызываемые патогенными микроорганизмами;
• ИСМП, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами.

Искусственная (ключевая) систематика микроорганизмов на патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы достаточно условна, но она по-прежнему не является устаревшей, отражена в классификации микроорганизмов по группам патогенности (условно-патогенные вошли преимущественно в IV группу), изложена в современной микробиологической научной литературе, представлена в новой редакции «Паспорта научной специальности 03.02.03 – микробиология» [13]. Выделение групп патогенных и условно-патогенных микроорганизмов особенно значимо для
ИСМП. В зарубежной практике при отсутствии четкого «терминологического» деления ИСМП на инфекции, вызываемые патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в этиологии выделяют «сonventional pathogens» («обычные патогены»), «сonditional pathogens» («условные патогены») и «opportunistic pathogens» («оппортунистические патогены») [14]. Отечественное терминологическое
и классификационное разграничение этих групп ИСМП обосновано клинико-эпидемиологическими данными и лежит в основе дифференцированных подходов к организации профилактических
и противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, каждая из выделенных на основании 3 основных классификационных признаков
категория ИСМП имеет дальнейшее структурирование с различной степенью ее научно-практической разработки. В то же время каждый случай ИСМП может быть классифицирован с использованием всех 3 признаков.

Рассмотрим более подробно классификации ИСМП, вызываемых патогенными и условно-
патогенными микроорганизмами.

ИСМП, вызываемые патогенными микроорганизмами, классифицируются в соответствии с принятой эколого-эпидемиологической классификацией инфекций и с учетом филогенетической близости возбудителя (естественная систематика микроорганизмов), а именно:

• по резервуару возбудителя инфекции: антропонозы, зоонозы, сапронозы;
• по естественной (филогенетической) систематике микроорганизмов: прионные болезни,
вирусные инфекции, бактериальные инфекции, микозы, микст-инфекции, паразитарные болезни,
включая протозоозы и гельминтозы.
• Инфекционное (паразитарное) заболевание любой этиологии может развиваться вследствие оказания медицинской помощи и требует организации противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Рисунок 2. Класификация ИСМП, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами.

ИСМП, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, подразделяются на основании различных классификационных признаков (рис. 2).

1. По этиологии ИСМП классифицируют в соответствии с естественной (филогенетической) систематикой условно-патогенных микроорганизмов: стафилококковые, стрептококковые, синегнойные
и другие.

Важное значение имеют инфекции, вызываемые микробными ассоциациями, а также биопленочные инфекции. Иногда при классификации по этиологии выделяют инфекции, обусловленные наиболее актуальными возбудителями, например, инфекции, вызванные MRSA, находятся в фокусе эпидемиологического надзора, лечения и профилактики во всем мире.

2. По локализации патологического процесса выделяют различные клинические группы ИСМП:
инфекции мочевыделительных путей – ИМП (Urinary tract infections – UTIs), инфекции дыхательных путей (Upper /Lower respiratory tract infections – LRIs, pneumonia), инфекции в области хирургического вмешательства (Surgical site infections – SSIs) и другие [2, 6].

Необходимо отметить, что данная группировка служит целям эпидемиологического надзора
за ИСМП и не исключает классификацию по МКБ-10. Многие из клинических групп также классифицируются определенным образом, например, инфекция в области хирургического вмешательства подразделяется на поверхностную, глубокую, органа или полости и другие варианты (первичная, вторичная).
3. По условиям инфицирования инфекции подразделяются на [6]:
•эндогенные (Endogenous infections, Self-infections);
• экзогенные (Exogenous infections – Cross-infections & Environmental infections);
• инфекции, обусловленные госпитальным штаммом.
• Выделение группы эндогенных ИСМП является следствием выяснения закономерностей возникновения инфекций и в свою очередь при вело к изменению отношения к данной группе инфекций, определило новые подходы к борьбе и профилактике ИСМП: выявление групп пациентов высокого риска возникновения инфекции, тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких пациентов, направления совершенствования медицинских технологий и другие.

Очень многие аспекты эндогенной ИСМП остаются дискуссионными и недостаточно изученными. В общем виде эндогенные ИСМП на основании механизма возникновения подразделяются на [6]:
• инфекции, связанные с распространением возбудителя из органа (полости), его содержащего,
при выполнении на нем медицинских манипуляций (при выполнении условно-чистых и контаминированных операции/манипуляций);
• инфекции, связанные с распространением возбудителя из хронического очага инфекции,
кожи и слизистых оболочек;
• инфекции, обусловленные транслокацией возбудителя из кишечника;
• инфекции вследствие декомпенсации дисбактериоза.
• Экзогенные ИСМП представляют инфекции, при которых источник возбудителя инфекции находился вне организма больного. Исходя из места пребывания источника возбудителя инфекции, выделяют [6]:

• инфекцию, источник возбудителя которой находится в данном учреждении здравоохранения;
• инфекцию с источником возбудителя за пределами данного учреждения здравоохранения.

При инфекциях, связанных с формированием госпитального штамма, имеет место контаминация объектов внешней среды учреждения данным штаммом и его широкая циркуляция, а также
колонизация кожи и слизистых пациентов и персонала. Выделение указанных групп инфекций
имеет большое значение при осуществлении эпидемиологического расследования и организации
противоэпидемических мероприятий.

4. В возникновении инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, определяющее значение имеют факторы лечебно-диагностического процесса, в связи с этим целесообразно выделение ИСМП, исходя из типа медицинской технологии, приведшей к развитию инфекции
[3, 12]:

• инфекции, связанные с устройствами (Deviceassociated infections – DAIs);
• инфекции, связанные с медицинскими процедурами (Рrocedure-associated infections – PAIs).

В свою очередь, инфекции, связанные с устройствами, подразделяются в зависимости от вида
устройства:
• ИСМП, связанные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), в частности поствентиляционная пневмония (Ventilator-associated pneumonia);
• ИСМП, связанные с катетеризацией мочевого пузыря, в частности катетерассоциированные
инфекции мочевыделительных путей (Catheterassociated urinary tract infection – CA-UTI);
• ИСМП, связанные с катетеризацией сосудов (с центральными катетерами, периферическими
катетерами), в частности катетерассоциированный сепсис/катетерассоциированная первичная
инфекция кровотока (Central-line catheter-associated primary bloodstream infection – CLCA-BSI).

Инфекции, связанные с медицинскими процедурами требуют особого рассмотрения. В рекомендациях центров по контролю и профилактике заболеваний США для учета случаев инфекции под процедурами понимаются различные виды оперативных вмешательств, которые осуществляются
в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях [12]. В отечественной практике выделяют
дополнительно другие виды медицинских процедур, при которых реализуются различные виды
парентерального пути передачи инфекции: ИСМП, связанные с гемотрансфузиями (постгемотрансфузионные), ИСМП, связанные с инъекциями (постинъекционные) (Injection-associated infections), и другие. Необходимо отметить условность такой классификации, поскольку при поведении многих процедур применяются инструментарий, оборудование, устройства. Важно помнить, что ИСМП
может и не быть связанной с процедурой или устройством.

Все указанные классификационные признаки являются независимыми, т.е. могут и должны входить как самостоятельные в определение инфекции. Эпидемиологический диагноз случая ИСМП должен включать: указание принадлежности к группе инфекций по локализации патологического процесса с этиологической расшифровкой, группу по условиям инфицирования. Например, «Поверхностная инфекция в области хирургического вмешательства, стафилококковой этиологии (S. epidermidis), экзогенная». В зависимости от того, насколько полно был расследован случай ИСМП, указываются источник инфекции, путь и фактор передачи возбудителя инфекции, характер штамма (госпитальный), условия, способствовавшие развитию ИСМП.

К сожалению, выделение групп ИСМП в формах государственной статистической отчетности
не основано на указанных выше квалификационных признаках и включает: «гнойно-септические
инфекции новорожденных и родильниц», «послеоперационные гнойно-септические инфекции», «кишечные инфекции», «другие инфекционные заболевания» с детализацией по МКБ-10. Существенное несоответствие структуры официальных данных и научно обоснованной классификации осложняет оценку эпидемической ситуации и организацию эпидемиологического надзора.

Представленная классификация ИСМП отражает интегративную точку зрения различных
специалистов на современное структурирование этой группы инфекций. Несомненно, что классификация не является константой, будет видоизменяться и совершенствоваться по мере накопления научно-практических данных о закономерностях ИСМП и разработки методов контроля, что требует постоянного уточнения и совершенствования на основе конструктивного обсуждения.