Принципиальное значение для эффективного противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции имеет наличие приверженности диспансерному наблюдению и лечению заболевания. Статистические данные об эпидемии ВИЧ-инфекции в стране показывают особую актуальность приверженности: так, по оперативным данным, на диспансерном учете в первом полугодии 2021 г. состояли 768 707 инфицированных ВИЧ россиян, что составило 67,6% числа живших с диагнозом «ВИЧ-инфекция» в этот период. В 2021 г. в России получили антиретровирусную терапию (АРТ) 620 936 пациентов, из них 16 069 больных прервали АРТ в 2021 г1. Ежегодные «пациентские потери» (прерывание терапии, прекращение наблюдения) в системе оказания помощи при ВИЧ-инфекции составляют более 30 000 чел.

Закономерно, что термин «приверженность» все чаще используется в современной научно-практической литературе, посвященной инфекционным болезням, что особенно заметно в разделах, посвященных ВИЧ-инфекции и туберкулезу. Контент-анализ тезисов сообщений участников Всероссийских конгрессов по инфекционным болезням, опубликованных в 2017–2019 гг., показал, что употребление этого термина носило преимущественно констатирующий характер при описании таких характеристик, как летальность, резистентность, вирусологическая неэффективности терапии, прогрессирование заболевания. Анализ содержательной части предложений по формированию приверженности позволил предположить, что на практике формирование ее сводится главным образом к информированию пациентов о правилах приема назначаемого лечения и акцентированию необходимости соблюдать режим приема препаратов. На практике специалист сообщает пациенту рекомендации по приему АРТ, соблюдению режима диспансерного наблюдения, не используя обратную связь [1, 2]. В то же время технология формирования и длительного поддержания приверженности диспансерному наблюдению и лечению при ВИЧ-инфекции разработана и подробно описана в научно-практической литературе и методических рекомендациях [3–5].

Современная терапия хронических заболеваний становится эффективной при пациентоцентрированности системы оказания медицинской помощи, эффективной диагностике и профилактике рисков нарушения привержености, работе с рисками мультипрофессиональной команды специалистов, применении «простых» схем лечения (в идеале 1 таблетка 1 раз в сутки, вне связи с приемом пищи) при минимуме побочных явлений.

При всем многообразии факторов, обуслвливающих эффективность лечения, ключевая роль принадлежит взаимоотношениям в диаде специалист–пациент. Выстраивание таких доверительных отношений на практике происходит посредством коммуникаций, однако в реальности это непросто и требует времени. В арсенале специалистов могут быть разные коммуникационные инструменты: консультирование, информирование, директивы. По-видимому, представления о коммуникациях по вопросам приверженности как о беседе, которая проводится в произвольной форме и включает обсуждение наиболее актуальных, с точки зрения специалиста, вопросов, и определяют в настоящее время преобладающий стиль взаимодействия по формированию приверженности в контексте ВИЧ-инфекции в системе специалист–пациент. Однако формат эффективного консультирования по вопросу формирования и поддержания приверженности наблюдению и лечению заболевания должен быть структурирован и включать обсуждение совершенно конкретных вопросов, связанных с диагностикой рисков, отношением к лечению, оказанием поддержки [6]. Кроме того, для своевременной оценки качества и коррекции мер по повышению приверженности требуется регулярный мониторинг качества, который может быть проведен при помощи опроса, в том числе анкетного, пациентов, принимающих АРТ [3].

Цель исследования – оценка качества коммуникаций по вопросам лечения ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы

В 2019–2020 гг. были опрошены 437 пациентов, инфицированных ВИЧ. Все респонденты дали добровольное информированное согласие на участие в опросе. 161 пациент опрошен в ГАУЗ «Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Минздрава Республики Татарстан (1-я группа). Мужчин было 84, женщин – 77, медиана возраста составила 39,0 года [34; 45]. 47,9% опрошенных имели высшее и незаконченное высшее, а 38,5% – среднее специальное образование. Медиана продолжительности жизни с ВИЧ равнялась 9 годам [4; 16], 5 лет и менее с ВИЧ-инфекцией жили 50 (31,1%) респондентов.

166 респондентов были опрошены в Ленинградском областном центре профилактики и борьбы со СПИДом (2-я группа). Мужчин было 91, женщин – 75, медиана возраста составила 39,0 года [34; 45]. 30,7% опрошенных имели высшее и незаконченное высшее, а 42,3% – среднее специальное образование. Медиана продолжительности жизни с ВИЧ равнялась 9 годам [4; 14], 5 лет и менее с ВИЧ-инфекцией жили 54 респондента (33,5%).

В мае–октябре 2020 г. в Республиканском центре «СПИД» МЗ и СР Киргизской Республики проведено анкетирование 110 пациентов: 62 мужчин и 48 женщин в возрасте от 21 года до 67 лет (3-я группа). Медиана возраста составила 38,0 года [32; 47]. 31,8% опрошенных имели высшее и незаконченное высшее, 36,4% – среднее, а 25,5% – среднее специальное образование. Медиана продолжительности жизни с ВИЧ равнялась 4 годам [1; 7], 5 лет и менее с ВИЧ-инфекцией жили 64 (58,2%) респондента.

Исследование проводилось методом анкетного опроса. Респондентам предлагалось ответить на следующие вопросы-индикаторы.

1. Получаете ли Вы лечение по поводу ВИЧ-инфекции?

Варианты ответов: да; нет; затрудняюсь ответить.

2. Проводит ли с Вами врач либо другие специалисты беседы по поводу лечения ВИЧ-инфекции?

Варианты ответов: да; нет; затрудняюсь ответить.

3. Обсуждает ли с Вами врач либо другие медицинские работники следующие вопросы (отметить верные утверждения):

• Ваше отношение к лечению;
• необходимость лечения ВИЧ-инфекции;
• необходимость регулярного посещения Центра СПИДа;
• необходимость соблюдения рекомендаций врача по приему лекарств;
• правила приема назначенных лекарств;
• ожидаемые результаты лечения;
• возможные побочные действия лекарств;
• причины нарушения режима приема лекарств.

4. Достаточно ли бывает времени на приеме у врача, чтобы разобраться в вопросах Вашего лечения?

Варианты ответов: да; нет; затрудняюсь ответить; другое (напишите, что именно).

Статистическую значимость различий количественных признаков между анализируемыми группами оценивали с помощью критерия Манна–Уитни, качественных признаков – критерия χ2 Пирсона и точного критерия Фишера.

Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

На момент опроса большинство участников получали лечение в связи с ВИЧ-инфекцией: 93,1, 89,7, 86,9% в 1, 2 и 3-й группе соответственно. Подтвердили проведение с ними бесед по поводу лечения 46,9, 91,5 и 100% соответственно. Наименьшее значение утвердительного ответа на этот вопрос-индикатор было получено в 1-й группе: p1-2 < 0,001; p1-3 < 0,001. Различия значения данного индикатора между 2-й и 3-й группами также были статистически значимы (p2-3 = 0,011).

Содержание консультирования по вопросам лечения ВИЧ-инфекции представлено в таблице.

В полном объеме, включающем утвердительный ответ на все заданные вопросы-индикаторы, консультирование по вопросам лечения ВИЧ-инфекции было проведено в 22,4, 34,4 и 14,5% случаев в 1, 2 и 3 группе соответственно. Наиболее часто консультирование в полном объеме проводилось в Ленинградской области (р1-2 = 0,050; р1-3 = 0,049; р2-3 < 0,001). Однако и в этом регионе получение консультирования в полном объеме подтвердили только треть участников опроса.

Большинство респондентов отметили, что времени для того, чтобы на врачебном приеме разобраться с вопросами лечения, было достаточно: 88,4, 88,4 и 77,3% соответственно.

Обсуждение

Технология формирования/поддержания приверженности диспансерному наблюдению и лечению реализуется в процессе консультирования специалистом пациента, живущего с ВИЧ-инфекцией. Проведенное исследование показало, что большинство участников опроса подтвердили проведение с ними бесед по поводу лечения ВИЧ-инфекции. Значение этого показателя было статистически значимо меньшим в 1-й группе (46,9%), что не исключает фактического проведения консультирования в этой группе. Однако пациенты по разным причинам не расценивали эти коммуникации со специалистами как беседы по поводу лечения ВИЧ-инфекции, что может снижать эффективность формирования приверженности в этой группе опрошенных.

Проведенный анализ структуры консультирования по вопросам лечения ВИЧ-инфекции показал, что наиболее часто респонденты отмечали опции:

• возможные побочные действия лекарств (1-я группа, 85,6%);
• необходимость соблюдения рекомендаций врача по приему лекарств (2-я группа, 76,2%);
• необходимость регулярного посещения Центра СПИДа (3-я группа, 98,2%).

Наименее часто во всех группах с респондентами обсуждался вопрос о причинах нарушения режима приема лекарств, что отметили 36,5, 47,5, 29,1% пациентов в 1, 2 и 3 группе соответственно. При этом в Ленинградской области риски нарушения приверженности лечению обсуждались чаще (р1-2 = 0,041; р2-3 = 0,002).

Полученные результаты позволяют предположить, что в анализируемых группах консультирование носило преимущественно директивный характер, было ориентировано на сугубо медицинский компонент работы, что и нашло отражение в удержании пациентами опций необходимости регулярного посещения Центра СПИДа, регулярного приема лекарств и их возможных побочных действий.

На современном этапе раннего привлечения пациентов к лечению ВИЧ-инфекции одной из эффективных технологий формирования приверженности диспансерному наблюдению и лечению заболевания является работа с рисками нарушения приверженности, которая осуществляется мультипрофессиональной командой [3, 4]. В предыдущих работах было показано, что осознание рисков нарушения приверженности было доступно половине респондентов, опрошенных в Ленинградской области и Республике Татарстан: 55,8 и 54,8% соответственно. В Киргизской Республике о рисках нарушения приверженности заявили 35,8% респондентов. Анализ рисков, названных респондентами 3 групп, показал, что наибольшие опасения в создании препятствий для своевременного посещения врачей и приема АРТ вызывают ситуации, так или иначе связанные с трудовой деятельностью: в 1-й и 2-й группах 42,9 и 36,2% соответственно [7]. В 3-й группе наиболее часто было названо «состояние здоровья» – 20,0%.

По-видимому, акцентирование внимания пациентов на необходимости выполнения рекомендаций специалистов при одновременном дефиците работы с рисками нарушения приверженности отражает директивный стиль консультирования, актуальный для анализируемых регионов. Следует отметить, что такой стиль коммуникаций в большинстве случаев недостаточно эффективен.

Анализ структуры консультирования по вопросам лечения ВИЧ-инфекции проводился нами с использованием индикаторов, которые частично были разработаны и апробированы в предыдущих исследованиях. Так, в 2010 г. в рамках программы «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» мы изучали качествл консультирования, в том числе по вопросам приверженности лечению, различных групп пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией. В исследование были включены 487 пациентов, инфицированных ВИЧ и состоящих на диспансерном учете в 11 регионах РФ, в том числе в Ленинградской области. Представляет интерес сравнение результатов, полученных при анкетировании пациентов, в данном регионе с разницей в 10 лет (см. рисунок)

На рисунке видно, что в 2020 г. снизилась доля утвердительных ответов на все вопросы-индикаторы, а в опциях:

• мнение/отношение к лечению;
• ожидаемые результаты лечения;
• возможные побочные действия лекарств

оно достигло статистически значимого уровня (р = 0,008, 0,001 и 0,002 соответственно). Можно предположить, что снижение упоминания респондентами опции «возможные побочные действия лекарств» связано с совершенствованием препаратов АРТ, используемых для терапии ВИЧ-инфекции, поэтому специалисты уделяют этому вопросу меньше внимания по сравнению с периодом 10-летней давности.

Мы полагаем, что обсуждение с пациентами ожидаемых результатов лечения ВИЧ-инфекции может иметь мотивирующее значение для формирования приверженности, и специалистам целесообразно использовать этот ресурс консультирования, который в анализируемых группах используется недостаточно: в 39,4, 55,6 и 37,3% случаев в 1, 2 и 3-й группах соответственно.

Конечно, в условиях реальной клинической практики специалисты часто испытывают недостаток времени для подробной консультации, поэтому можно рекомендовать использование простых алгоритмов, позволяющих структурировать беседу, например памятки, разработанной специалистами Центрального НИИ эпидемиологии.

Заключение

Формирование/поддержание приверженности дис­пан­серному наблюдению и лечению ВИЧ- инфекции осуществляется посредством коммуникаций, которые проводятся в формате консультирования, информирования, директивы. Использование принципа обратной связи предоставляет возможность анализировать особенности удержания пациентами информации по вопросам диспансерного наблюдения и лечения ВИЧ-инфекции.

Полученные данные позволяют предположить, что в регионах проведения анкетного опроса преобладает директивный стиль коммуникаций в системе пациент–специалист, недостаточно используются мотивирующие ресурсы, а также присутствует дефицит выявления рисков нарушения приверженности. Уточнение таких рисков с последующей их минимизацией, использование стимулов, мотивирующих на соблюдение режима приема АРТ, в частности, напоминания о перспективе улучшения состояния здоровья при регулярном приеме терапии, способствуют повышению эффективности коммуникаций по вопросам лечения ВИЧ-инфекции.