ВОЗ определяет туберкулез (ТБ) как глобальную проблему современности. Несмотря на то что в настоящее время ТБ считается контролируемой и излечимой инфекцией, он по-прежнему остается в первой десятке причин смерти и лидирует среди инфекционных заболеваний.

В начале XXI века эпидемическая ситуация по ТБ в мире остается напряженной: согласно информации ВОЗ, в 2017 г. в мире заболели ТБ 10,4 млн человек, в том числе 580 000 пациентов (5,6% от общего числа) – ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ) [1, 2].

По данным последнего отчета ВОЗ, в 2018 г. в каждой стране мира были зафиксированы случаи ТБ, в этот период от него умерли более 1 600 000 человек, включая 300 000 человек с сочетанной формой ТБ/ВИЧ-инфекция (ТБ/ВИЧ).

Страны бывшего Советского Союза и Российская Федерация входят в число государств с высоким бременем ТБ [3]. В то же время Россия является страной, где за минувшие 17 лет заболеваемость ТБ снизилась в 1,8 раза: с 88,2 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 48,3 – в 2017 г. Вместе с тем за последние годы в РФ возросла заболеваемость ТБ/ВИЧ (с 2,1 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 7,1 – в 2017 г.), сопровождающаяся значительным ростом числа смертельных исходов, обусловленных распространением МЛУ-ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией [4, 5].

Учитывая то, что Россия является самой большой по площади страной мира, включающей регионы, существенно разнящиеся по как по географическим и демографическим условиям, так и по социально-экономическому уровню и составу населения, эпидемическая ситуация по ТБ на различных административных территориях России значительно различается. К числу наиболее неблагополучных территорий относится Дальневосточный федеральный округ (ДФО).

Цель исследования – анализ динамики основных эпидемиологических показателей по ТБ в ДФО и его субъектах за период 2009–2018 гг.

Материалы и методы

Для ретроспективного анализа использованы данные аналитических обзоров Федерального Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» [6]. Проанализированы статистические показатели и отчетные формы № 8 («Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»), № 33 («Сведения о больных туберкулезом»). Проведено непараллельное продольное эпидемиологическое исследование заболеваемости ТБ населения ДФО за 2009–2018 гг. Изучены показатели заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ за этот период. При анализе динамики показателей вычисляли темпы абсолютного прироста (убыли) уровня 2018 г. к принятому за 100% уровню 2009 г.

Результаты и обсуждение

ДФО был образован Указом Президента Российской Федерации от 13 мая 2000 г. и включал 10 субъектов России: Республику Саха (Якутия), Приморский и Хабаровский края, Амурскую, Камчатскую, Магаданскую и Сахалинскую области, Еврейскую автономную область (ЕАО), Корякский и Чукотский автономные округа (АО). 1 июля 2007 г. Камчатская область и Корякский АО объединились в Камчатский край. Позднее Указом Президента России № 632 от 3 ноября 2018 г. в состав ДФО были включены Республика Бурятия и Забайкальский край, ранее входившие в Сибирский федеральный округ. Таким образом, в 2009 г. в состав ДФО входило 9 административных территорий, в 2018 г. – 11. Поскольку мы анализировали данные 2009 и 2018 гг., для корректности результатов показатели по ТБ в Республике Бурятия и Забайкальском крае не учитывались.

В 2009 г. в ДФО наблюдалась наихудшая эпидемическая ситуация по ТБ: по пораженности постоянного населения он занимал последнее место среди 8 округов РФ.

В 2018 г. 8-е место округа сменилось на 7-е. При этом улучшение рангового показателя субъектов РФ произошло только в Магаданской области (41 вместо 54) и Камчатском крае (64 вместо 66). Сохранили свою ранговую позицию Приморский край и Амурская область (82 и 74 соответственно). Пораженность ТБ постоянного населения возрос­ла в Сахалинской области (58 вместо 56), Республике Саха (Якутия) (61 вместо 43) и ЕАО (83 вместо 71). Самое значительное ухудшение произошло в Чукотском АО, занявшем последнюю ранговую позицию (85 вместо 59).

Необходимо отметить, что ранги субъектов в целом отражают организацию противотуберкулезной помощи в указанной административной территории, и увеличение рангов требует анализа данной ситуации.

К наиболее важным эпидемиологическим показателям, характеризующим ситуацию по ТБ, относятся заболеваемость, распространенность и смертность.

В 2009 г. показатель заболеваемости ТБ выше 100 на 100 тыс. населения был зарегистрирован в 24 субъектах РФ, в том числе в 5 субъектах ДФО: Приморском крае (208,7), ЕАО (169,5), Амурской области (144,3), Хабаровском крае (143,6) и Сахалинской области (107,9). Заболеваемость ТБ в ДФО была почти в 2,5 раза выше, чем в западных федеральных округах, а в двух субъектах округа (Приморском крае и ЕАО) показатель заболеваемости (208,7 и 169,5 соответственно) был выше среднеокружного (148,3 на 100 тыс. населения) (рис. 1).

Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», в 2018 г. заболеваемость ТБ в целом по России по нормативу должна была составлять 64,8 на 100 тыс. населения, в действительности же в указанный период среднероссийский показатель удалось снизить до 44,4 на 100 тыс. населения.

Таким образом, в 2018 г. по сравнению с 2009 г. темп снижения общей заболеваемости ТБ по России составил -46,2%, по ДФО данный показатель был несколько выше – -50%. Самый высокий темп снижения заболеваемости ТБ был зарегистрирован в Амурской области (-59,6%), затем в убывающем порядке следовали Магаданская (-54%) и Сахалинская области (-51%), Приморский (-47,8%) и Хабаровский (-39%) края, ЕАО (-38,1%), Камчатский край (-35,1%) и Республика Саха (Якутия) (-33,9).

В этот же период показатель заболеваемости по Чукот­скому АО значительно вырос (темп абсолютного прироста составил 109,5%).

Как известно, в Российской Федерации показатель распространенности определяет число пациентов, больных ТБ, состоящих на учете на конец года.

В 2009 г. при среднероссийском показателе 185,1 на 100 тыс. населения в 11 субъектах России распространенность ТБ превышала 300 на 100 тыс. населения. В их число вошли Амурская область, Приморский край, ЕАО и Сахалинская область (426,4, 372,8, 363,5 и 333,1 соответственно). Среднеокружной показатель распространенности ТБ в 1,9 раза превышал среднероссийский и лишь в 1 субъекте ДФО (Магаданская область) был ниже среднероссийского (174,3) (рис. 2).

В течение десятилетия произошло значительное снижение распространенности ТБ как в России, так и в ДФО. При этом среднефедеральный темп снижения (-45,1%) опережал окружной (-40,1%).

Темпы снижения распространенности ТБ в субъектах ДФО значительно различались: Камчатский край – -19,5%, ЕАО – -25%, Приморский край – -25,5%, Хабаровский край – -30%, Республика Саха (Якутия) – -37,4%; Магаданская область – -37,9%, Сахалинская – -40,1% и Амурская – -51,1% В этот же период произошел стремительный рост распространенности ТБ в Чукотском АО, где темп прироста достиг 119,7%.

В Российской Федерации ТБ является ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний. В 2008 г. на его долю пришлось 74% случаев смерти «от некоторых инфекционных и паразитарных болезней» [7]. В 2009 г. уровень смертности в субъектах РФ значительно разнился. Этот показатель превышал 40 на 100 тыс. населения в 3 субъектах РФ, одним из которых была ЕАО (45,4 на 100 тыс. населения). Необходимо отметить, что значительное влияние на показатель смертности в ЕАО оказывают данные межобластной туберкулезной больницы ФСИН, где лечатся также осужденные больные ТБ из Камчатского и Хабаровского краев и Магаданской области. В случае смертельного исхода они регистрируются в Федеральной службе государственной статистики по ЕАО, что увеличивает территориальный показатель смертности на 15–20% [8]. В 2009 г. показатель смертности от ТБ в Якутии и Магаданской области был ниже среднероссийского (10,1 и 10,5 против 16,8 на 100 тыс. населения).

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения в 2018 г.» показатель смертности от ТБ в РФ в 2018 г. планировалось снизить до 11,8 на 100 тыс. населения, но практически он опустился до 5,9. Однако в 5 административных территориях ДФО (Чукотский АО, Приморский край, ЕАО, Амурская область и Хабаровский край) показатель смертности от ТБ был выше не только общего по России, но и среднеокружного (22,2, 19,7, 19,3, 12,9 и 12,4 на 100 тыс. населения соответственно) (рис. 3).

Снижение показателя смертности от ТБ как в РФ (-64,9%), так и в ДФО (-60,2%) произошло быстрее, чем снижение показателей заболеваемости и распространенности. Наиболее значительные темпы снижения наблюдались в Магаданской области (-80%), затем следовали Сахалинская область (-70,7%), Камчатский край (-68,4%), Амурская область (-65,7%), ЕАО (-57%), Республика Саха (Якутия) (-55%), Хабаровский (-45,4%) и Приморский (-41,4%) края.

Необходимо отметить, что в 2009–2018 гг. в Чукотском АО смертность от ТБ выросла в 1,8 раза (темп абсолютного прироста составил 58,6%).

Широкая распространенность ТБ и высокий уровень смертности указывают на недостаточно эффективное его лечение, что способствует накоплению бактериовыделителей и росту количества больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

Тенденция к росту МЛУ-ТБ характерна как для Российской Федерации, так и для всего мира. По сравнению с другими странами эффективность лечения ТБ в России одна их самых низких. Это связано, прежде всего, со значительной долей больных, прервавших курс лечения, высокой летальностью и высоким уровнем МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных.

В 2009 г. Россия входила в число 27 стран мира, являющихся приоритетными с точки зрения необходимости улучшения диагностики и ведения случаев МЛУ-ТБ [9]. Среднероссийский показатель распространенности ТБ органов дыхания с МЛУ возбудителя составлял 20,5 на 100 тыс. населения, при этом лишь в 2 субъектах ДФО (Амурская область и ЕАО) распространенность МЛУ-ТБ была ниже среднероссийской, среднеокружной показатель равнялся 28,9 на 100 тыс. населения Превышение среднеокружного показателя отмечено в Республике Саха (Якутия) – 38,5, Чукотском АО – 34,3, Приморском крае – 34,2 и в Сахалинской области – 31,3 на 100 тыс. населения. В Камчатском крае показатель распространенности ТБ органов дыхания с МЛУ возбудителя составлял 20,7, в Магаданской области – 20,9 и в Хабаровском крае – 24,6 на 100 тыс. населения.

В 2018 г. соответствующий среднероссийский показатель составил 23,6 на 100 тыс. населения. При этом Магаданская область была единственным субъектом ДФО, в котором показатель распространенности ТБ органов дыхания с МЛУ возбудителя (14,2) был ниже среднероссийского. Среднеокружной показатель поднялся до 41,3 на 100 тыс. населения. Одновременно с этим показатели в Приморском крае (43,9), Чукотском АО (54,4), Хабаровском крае (59,0), Сахалинской (65,8) области и ЕАО (102,6) превышали среднеокружной. Ниже среднеокружного были показатели в Амурской области (38,5), Республике Саха (Якутия) (32,5), Камчатском крае (35,0) и Магаданской области (14,2).

В России наблюдается постоянный ежегодный рост доли МЛУ-ТБ, связанный как с увеличением числа больных МЛУ-ТБ, так и с улучшением лабораторной диагностики и регистрации данных.

В период с 2009 по 2018 г. темп прироста МЛУ-ТБ в ДФО был в 2,8 раза выше среднероссийского показателя (42,9 и 15,1% соответственно). Темпы прироста по субъектам округа существенно разнились (28,4% в Приморском крае, 58,6% в ЧАО, 69,1% в Камчатском крае, 110,2% в Сахалинской области, 110,4% в Амурской области, 139,8% в Хабаровском крае и 413% в ЕАО). В возникновении случаев МЛУ-ТБ существенную роль играет низкая эффективность лечения, нередко обусловленная бесконтрольным назначением лекарственных препаратов медицинскими работниками.

В это же время в Республике Саха (Якутия) и Магаданской области распространенность МЛУ-ТБ снизилась, темпы снижения составили -9,1 и -32,1% соответственно.

Первые единичные случаи ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в России были зарегистрирована в 1987 г. Проанализировать ситуацию стало возможно, начиная с 2009 г., когда в формах государственного статистического наблюдения появились данные по ТБ/ВИЧ [10]. Доля больных сочетанной инфекцией в РФ в 2009 г. составила 6,2%.

Существует большой разброс по субъектам РФ показателей, характеризующих распространение ТБ/ВИЧ. Значительное влияние на показатели заболеваемости ТБ инфицированных ВИЧ оказывают и общая эпидемическая ситуация по ТБ в субъекте, и пораженность населения ТБ, и уровень инфицированности населения микобактериями ТБ [10, 11]. Самая высокая заболеваемость сочетанной инфекцией регистрируется на территориях с наибольшим уровнем распространенности поздних стадий ВИЧ-инфекции.

В 2009 г. в список 24 территорий РФ с наибольшей долей случаев сочетанной инфеции из ДФО вошел Приморский край (22-е место, доля сочетанной инфекции – 5,6%), лидирующий по всему ДФО по численности носителей ВИЧ-инфекции. В Республике Саха (Якутия), Чукотском АО и Сахалинской области доля больных ТБ/ВИЧ составляла 0,8%, в ЕАО – 0,3%, в Амурской области – 0,2%, в Камчатском крае – 0,1%, а в Магаданской области и Хабаровском крае – 0%

К 2018 г. доля больных сочетанной инфекцией в РФ возросла в 5,2 раза, достигнув 23,1%, в ДФО этот показатель вырос в 4,8 раза, составив 10%.

Самая высокая доля больных ТБ/ВИЧ зарегистрирована в Приморском крае (13,6%) и Магаданской области (13,5%). Затем в убывающем порядке расположились Сахалинская область (6,5%), Камчатский край (5,6%), Чукотский АО (5,4%), Хабаровский край (5,1%), Амурская область (3,9%), Республика Саха (Якутия) (2,15) и ЕАО (1,3%). Таким образом, впериод с 2009 по 2018 г. доля больных сочетанной инфекцией возросла во всех 9 субъектах ДФО.

Неодинаковая интенсивность эпидемического процесса ТБ на отдельных территориях обусловлена различием уровней социального благополучия, медицинского обслуживания, природно-климатическими условиями, нарастанием миграционных потоков из неблагополучных регионов и быстрым распространением ВИЧ-инфекции. Это определяет необходимость углубленного исследования эпидемической ситуации на отдельных территориях, что даст возможность целенаправленно планировать профилактические мероприятия, необходимых для предупреждения рапространения ТБ.

Заключение

В 2009–2018 гг. в ДФО, как и в России в целом, наступила стабилизация эпидемической ситуации по ТБ с тенденцией к улучшению.

В 8 субъектах ДФО [Республика Саха (Якутия), Камчатский, Хабаровский и Приморские края, ЕАО, Сахалинская, Амурская и Магаданская области] снизились показатели заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ, при этом практически везде эти показатели оставались выше среднероссийских.

Наиболее существенное улучшение эпидемической ситуации по ТБ отмечено в Магаданской области.

В Чукотском АО в указанный период произошел стремительный рост показателей, характеризующих ситуацию по ТБ, в результате АО занял последнюю ранговую позицию в РФ и лидирующую позицию в антирейтинге среди субъектов ДФО, сменив возглавлявший его долгое время Приморский край.

Значительному улучшению эпидемической ситуации по ТБ в ДФО препятствуют рост МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции, оказывающих опосредованное влияние на все эпидемиологические показатели. В 2009–2018 гг. в 7 субъектах ДФО величилось число больных МЛУ-ТБ.

В ДФО наблюдается ежегодный рост числа и доли случаев сочетанной инфекции. Наиболее тяжелая ситуация сохраняется в Приморском крае.

Несмотря на снижение основных эпидемиологических показателей, тяжелая эпидемическая ситуация по ТБ в ДФО сохраняется.