Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ, Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) – природно-очаговое трансмиссивное заболевание, широко распространенное в странах Европы, Азии, Северной Америки [1–3]. Описаны единичные случаи заболевания в Африке и Австралии [4, 5].

Основным переносчиком и резервуаром возбудителей ИКБ являются клещи рода Ixodes: в Евразии – Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus, в США и Канаде – Ixodes scapularis [3, 6]. В природных очагах ИКБ встречаются и другие иксодовые клещи, но роль их в эпидемическом процессе незначительна [7, 8].

ИКБ регистрируется в большинстве регионов Российской Федерации и является самым распространенным заболеванием среди инфекций, передаваемых клещами [9]. В субъектах Южного и Северо-Кавказского федеральных округов (ЮФО и СКФО) случаи ИКБ начали регистрировать сравнительно недавно. Первый больной был выявлен в 1999 г. в Волгоградской области, в дальнейшем проявления эпидемического процесса отмечали в 11 субъектах региона из 15. Большинство ежегодно выявляемых случаев ИКБ приходится на Краснодарский край, Республику Крым, Ставропольский край и Ростовскую область [6]. По сравнению с другими регионами ЮФО и СКФО относят к субъектам с низким уровнем заболеваемости, однако за период с 2002 по 2018 г. выявлена достоверная тенденция к росту числа больных ИКБ [10, 11].

Основным переносчиком ИКБ на юге европейской части России являются клещи I. ricinus. Ареал их распространения захватывает преимущественно южные районы Краснодарского и Ставропольского края, Республики Дагестан и Чеченской Республики. В Ростовской области распространение I. ricinus носит неоднородный, «мозаичный» характер [12].

В Ставропольском крае заболеваемость ИКБ регистрируют с 2000 г. Согласно данным государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Ставропольском крае», за последние 5 лет в крае выявлено 183 случая заболевания ИКБ, что составило более 85% всех зарегистрированных в СКФО случаев.

На территории края расположен регион Кавказские Минеральные Воды (КМВ) – особо охраняемый эколого-курортный регион Российской Федерации. Он включает города Георгиевск, Ессентуки, Железно­водск, Кисловодск, Лермонтов, Минеральные Воды, Пятигорск, а также Георгиевский, Минераловодский и Предгорный районы. Сочетание многообразия источников минеральных вод, наличия высококачественных лечебных грязей и уникального низкогорного климата эффективно используется в лечении многих заболеваний и способствует ежегодному росту числа людей, приезжающих для санаторно-курортного лечения из всех регионов страны. В то же время бóльшая часть территории КМВ расположена в предгорной ландшафтной зоне, благоприятной для распространения клещей I. ricinus, обитающих преимущественно в лиственных и лиственно-хвойных лесах и на открытых пространствах с кустарниковыми зарослями [12]. Природно-климатические условия региона также способствуют поддержанию высокой численности этих клещей-переносчиков Borrelia burgdorferi s.l.

Напряженная эпидемическая ситуация по ИКБ на протяжении многих лет сохраняется в Кисловодске, что подтверждают результаты ежегодного эпизоотологического мониторинга и лабораторных исследований полевого материала [6]. Положительные пробы клещей, собранных на этой территории, в отдельные годы составляли более 40% от общего числа исследованных в Ставропольском крае [13, 14].

Цель работы – обобщение и анализ данных о заболеваемости ИКБ в регионе КМВ Ставропольского края за 2015–2019 гг.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили данные 105 карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма № 357/у) за 2015–2019 гг., предоставленные Управлением Роспотребнадзора по Ставропольскому краю и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае». При выполнении работы использован метод эпидемиологического анализа, состоящий из 3 этапов (сбор данных, описательный и аналитический этапы). Обработку полученных результатов проводили с использованием программы Microsoft Office Excel 2010.

Результаты

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что в течение исследуемого периода на рекреационную зону КМВ пришлось 60% всех зарегистрированных в Ставропольском крае случаев ИКБ. Динамика заболеваемости представлена на рис. 1.

Проявления эпидемического процесса ИКБ различной интенсивности были отмечены на территории всех субъектов, входящих в регион КМВ. Все заболевшие были местными жителями. Так, в 2015 г. было зарегистрировано 34 случая ИКБ: 32 в Кисловодске и 2 в Пятигорске. В 2016 г. заболели 19 человек: в Кисловодске – 15, в Ессентуках, Железноводске, Георгиевском и Предгорном районах – по 1. В 2017 г. зарегистрированы 18 больных: в Кисловодске – 16, Пятигорске и Минераловодском районе – по 1. В 2018 г. из 14 случаев ИКБ в Кисловодске было выявлено 10, в Пятигорске – 4. В 2019 г. было отмечено 20 случаев заболевания: в Кисловодске – 13, Пятигорске – 3 (1 заболевший постоянно проживает в Железноводске), Ессентуках – 1 и в Минераловодском районе – 3.

Таким образом, с 2015 по 2019 г. больных ИКБ ежегодно выявляли в Кисловодске, в течение 4 лет – в Пятигорске. В других административных районах и городах КМВ отмечали спорадические случаи заболевания (рис. 2).

За исследуемый период в регионе было выявлено 5 (4,8%) завозных случаев ИКБ (у жителей Кисловодска), Инфицирование 2 больных предположительно произошло в Карачаево-Черкесской Респуб­лике, остальных – в Краснодарском крае, Республиках Дагестан и Адыгея.

Кроме того, двое жителей Кисловодска (1,9%) могли заразиться как на территории самого города или в Предгорном районе, так и за их пределами – в Республиках Северная Осетия-Алания и Дагестан.

У 92,4% больных заражение произошло в пределах региона КМВ, из них у 88,6% – в месте их проживания. 1 (0,9%) человек заразился ИКБ, вероятнно, на территории Буденновского района Ставропольского края.

Заболеваемость ИКБ регистрировали круглогодично, за исключением февраля, марта и декабря с пиком в мае–июле (рис. 3).

В осеннее-зимний период было выявлено 6 случаев ИКБ (все – у жителей Кисловодска).

В 2015 г. зарегистрированы 2 таких случая. Первый заболевший был выявлен в первой декаде ноября при обращении за медицинской помощью (через 4 дня после появления симптомов заболевания). Заражение связывал с присасыванием клеща в первых числах ноября на территории п. Мирный Предгорного района.

Второй случай зарегистрирован во второй декаде января (на 19-е сутки от начала заболевания). Присасывания клеща больной не отмечал, но указал на частое пребывание в природном очаге инфекции (окрестности Кисловодска).

В первой декаде марта 2016 г. больной ИКБ был выявлен при обращении за медицинской помощью (с момента появления симптомов заболевания прошло более 3 мес.). По данным эпидемиологического анамнеза, заражение, вероятнее всего, произошло в природном биотопе (во время прогулки по окрестностям Кисловодска) в ноябре 2015 г., присасывание клеща отрицал.

В 2018 г. в осенне-зимний период зарегистрированы 2 случая ИКБ. Первый больной обратился в медицинское учреждение в третьей декаде января (через 2 нед. после начала заболевания), отмечал частые посещения Кисловодского национального парка. Второй случай был выявлен во второй декаде ноября, через 3 дня после появления симптомов заболевания (присасывание клеща произошло в начале октября при посещении природного биотопа в Кисловодске).

В 2019 г. больной ИКБ зарегистрирован в первой декаде февраля (через неделю после появления симптомов заболевания). В анамнезе имеется указание на возможный контакт с клещом в последней декаде сентября 2018 г. (во время прогулки в Кисловодском национальном парке и при сборе грибов в природном биотопе).

Среди заболевших преобладали городские жители (90,5%), случаи ИКБ чаще регистрировали у женщин (63,8 %). Доля взрослых составила 81,9%, детей до 14 лет – 18,1%. В Кисловодске зарегистрировано 4 случая Лайм-боррелиоза у детей младшего возраста: у 3 детей в возрасте 3 лет (в 2015, 2018 и 2019 г.), а также у 1 ребенка 2 лет (в 2019 г.). Среди взрослых преобладали лица старше 50 лет (70,9%).

Анализ социального статуса показал, что 59% заболевших ИКБ официально не работали, из них 70,9% составляли пенсионеры.

Заболеваемость в основном не была связана с профессиональной деятельностью. Зарегистрирован только 1 случай профессионального инфицирования  – у уборщика территории санатория. Среди заболевших работающие составили 20%, студенты – 0,95%, школьники – 9,53%, воспитанники детских дошкольных учреждений – 7,62%, неорганизованные дети – 2,9%.

Сведения об условиях заражения имелись в 80 картах эпидемиологического обследования очагов ИКБ. Анализ данных показал, что в 48,8% случаев заражение, вероятно, произошло во время отдыха на природе (лес, парки), в 31,3% во время выполнения работ в огороде. По пути следования (дорога домой и т. д.), заразились 13,8% заболевших. Отмечены 2 (2,5%) случая заражения во время строительных работ, по 1 случаю заражения при уходе за сельскохозяйственными (1,2%) и домашними животными (1,2%), во время работ по уборке территории (1,2%),

Присасывание клеща отмечали 60% заболевших, контакт (раздавливание, наползание) – 22%, укус неизвестным насекомым – 11,4%; отрицали присасывание клеща 3,8% заболевших. В 3 (2,8%) картах данные о механизме заражения отсутствовали.

Инкубационный период составлял от 1 до 68 дней. За медицинской помощью в первые дни болезни обратились 52,4% заболевших, в период от недели до месяца после появления симптомов ИКБ – 20,9%, через месяц и более после начала болезни – 26,7%. Большинство больных (92,4%) были госпитализированы, остальные проходили лечение амбулаторно. Первичный диагноз «клещевой боррелиоз» был установлен в 95,2% случаев, в остальных случаях были поставлены диагнозы «острая кишечная инфекция», «острая респираторная вирусная инфекция», «укус клеща».

Окончательный диагноз ИКБ в 87,6% случаев был подтвержден лабораторно (методом ИФА), в остальных случаях установлен по клиническим проявлениям. Исследованы 82 пробы сыворотки крови от больных. Диагноз был подтверждён по наличию в образцах клинического материала IgM в 52,2% случаев, в 26% были обнаружены только IgG, одновременно IgM и IgG – в 20,7%. В одной пробе получен сомнительный результат (IgM ±). В 2 случаях лабораторно подтверждено микст-инфицирование ИКБ и гранулоцитарным анаплазмозом человека.

Данные о форме заболевания имелись в 95 исследованных картах. Чаще ИКБ протекали в эритемной форме (92,6%), у 1 больного наблюдался суставной вариант. Эритемную форму выявляли как у лиц, обратившихся в первые дни болезни, так и у больных, выявленных через месяц и более после появления симптомов заболевания. Безэритемный боррелиоз наблюдалии у 7,4% заболевших (в том числе в 2 случаях – суставной вариант). Суставной вариант безэритемной формы ИКБ зарегистрирован у заболевших в Кисловодске и Пятигорске, эритемной – в Кисловодске.

Сведения о тяжести заболевания были указаны в 94 картах. У всех больных отмечено среднетяжелое течение ИКБ.

Обсуждение

Проведенный анализ показал, что в 2015–2019 гг. на территории КМВ Ставропольского края зарегистрировано 109 случаев ИКБ. Все заболевшие являлись местными жителями. Отсутствие регистрируемых случаев у приезжих связано, вероятно, с продолжительным инкубационным периодом заболевания, который может составлять до 2 месяцев.

Высокий процент местных случаев заражения возбудителями ИКБ свидетельствует о наличии природных очагов на значительной территории региона. Наиболее активны очаги на территории Кисловодска. Неблагополучную эпидемическую ситуацию подтверждают результаты проводимого эпизоотологического мониторинга [13, 14]. При этом отмечено снижение числа регистрируемых случаев в Кисловодске в 2016 г в 2 раза, после чего уровень заболеваемости находится на стабильном уровне и составляет от 10 до 16 случаев в год. Данное обстоятельство, вероятно, связано с эффективностью проводимых акарицидных обработок на территории города-курорта.

В анализируемый период ИКБ болели преимущественно городские жители. Данное обстоятельство, вероятно, обусловлено активным формированием антропургических очагов инфекции за счет застройки и благоустройства лесных зон и прилегающих к ним территорий как в пригороде, так и в центральных районах городов, а также озеленением территорий.

Регистрация больных в осенне-зимний период может быть связана с возможным пробуждением клещей в периоды оттепелей: в ноябре 2015 г. в отдельные дни температура достигала +16 0С, в октябре и ноябре 2017 г. – +23 и +18 0С соответственно (https://www.gismeteo.ru).

Отсутствие связи заболеваемости с профессиональной деятельностью в большинстве случаев и наличие связи с социальным статусом (безработные, пенсионеры – лица, проводящие много времени в природном биотопе) также можно объяснить особенностями заражения, путями передачи возбудителя ИКБ. Это подтверждает высокий процент инфицирования во время отдыха на природе (в черте города и парках) и при выполнении работ в саду и огороде.

Преобладание женщин среди заболевших, вероятно, связано с активным их участием в сельскохозяйственных работах (посадка, прополка сельскохозяйственных культур), посещением леса с целью сбора грибов и ягод, тогда как мужчины чаще заняты на сенокосе, охоте.

Обращение за медицинской помощью через несколько недель или даже месяцев после появления симптомов заболевания может свидетельствовать о недостаточной осведомленности населения о заболеваниях, передаваемых клещами, и методах их профилактики (в том числе по применению средств индивидуальной защиты и репеллентов).

Выявлено, что на территории региона преимущественно регистрировали эритемную форму ИКБ.

Заключение

Наиболее напряженная эпидемическая обстановка по ИКБ сложилась в городе-курорте Кисловодске. Циркуляция B. burgdorferi s.l. среди клещей в природных и антропургических биотопах регулярно вызывает заболевание среди населения. Наличие активных очагов ИКБ на территории КМВ создает определенные риски для местных жителей и отдыхающих, так как заражение ИКБ в этом регионе в основном происходит при выходе в природный биотоп: придомовые садовые участки и места, часто посещаемые туристами и отдыхающими (Кисловодский курортный парк, окрестности гор Машук, Бештау, Кольцо).

Для стабилизации ситуации необходим постоянный эпизоотологический мониторинг природных очагов инфекции на территории региона КМВ Ставропольского края. Рекомендовано своевременное проведение регулярных акарицидных обработок на территориях, часто посещаемых туристами и отдыхающими, усиление информационно-разъяснительной работы среди населения края и приезжих по вопросам профилактики заболевания, а также о симптомах и осложнениях ИКБ для повышения числа обращений в первые дни заболевания.

Особое внимание следует уделять целенаправленному планированию профилактических мероприятий, в том числе с использованием современных информационных технологий. Для решения этой задачи в настоящее время разрабатывается база данных на основе ГИС в режиме реального времени, которая позволит отслеживать территории высокого эпидемиологического риска и принимать научно-обоснованные решения для проведения профилактических мероприятий.