Гнойные бактериальные менингиты (ГБМ) – широко распространенные инфекционные заболевания, наносящие огромный медико-социальный и экономический ущерб в развитых и развивающихся странах. Они отличаются не только высокими показателями заболеваемости, смертности и летальности, но и частыми осложнениями [1]. Возбудителями ГБМ могут быть десятки видов бактерий, но только 3 этиологических агента – менингококк, пневмококк и гемофильная палочка – вызывают до 80% случаев заболеваний. Это указывает на необходимость понимания и учета факта полиэтиологичности ГБМ при решении вопросов эпидемиологического надзора, диагностики, патогенеза и лечения.

В XX в. впечатляющий эффект на эпидемиологию ГБМ оказали антимикробные препараты. До их использования исход болезни для больных ГБМ был трагическим. К примеру, в 20-х годах XX в. 77 из 78 случаев заболеваний менингитом, вызванным гемофильной палочкой (гемофильный менингит – ГМ), в Детском госпитале Бостона закончились летально (показатель летальности – 99%). Исход пневмококкового менингита (ПМ) также был трагичен: все 300 случаев заболеваний закончились летально [2]. В первом десятилетии XX в. летальность от менингококкового менингита составляла 75–80%. Внедрение антимикробной терапии способствовало впечатляющему снижению показателей летальности от ГБМ, составив для ГМ – 5%, для ПМ – 20%, для менингококкового менингита – 10%. Однако необходимо отметить, что, несмотря на развитие в современных условиях лечебных и реанимационных мероприятий, эти цифры не снижаются. По мнению M.N. Swartz [2], будущий прогресс в снижении показателей заболеваемости и смертности от ГБМ больше связан с профилактическими, чем с терапевтическими мерами.

За последние 3 десятилетия иммунизация против ведущих этиологических агентов ГБМ явилась главным фактором снижения заболеваемости этой патологией в странах, где доступна рутинная вакцинация [3]. Существенно возросло общее информирование о ГБМ в разных странах, особенно после возникновения нескольких серьезных вспышек и эпидемий менингококковой инфекции, вызвавших сотни смертей и тяжелых осложнений. В связи с этим во многих странах улучшилась лабораторная диагностика ГБМ, традиционные методы были дополнены методом ПЦР в режиме реального времени, возможности которого продемонстрированы в разных исследованиях. В странах, где проводится диагностика, включающая ПЦР, осуществляется более результативный мониторинг, приводящий к объективному описанию эпидемиологии ГБМ. В многочисленных публикации отмечено, что ведущей мерой профилактики ГБМ в силу особенностей их эпидемического процесса является использование вакцин, а определение эффективности такой меры напрямую зависит от качества проводимого эпидемиологического мониторинга.

С середины 80-х годов осуществлялось постепенное введение конъюгированных вакцин в практику здравоохранения многих стран мира для защиты от ведущих возбудителей ГБМ [3]. Использование новых эффективных вакцин способствовало глобальному изменению эпидемиологии ГБМ, которое выразилось в смене долевого участия этиологических агентов, а также серогрупповой и серотиповой характеристики «классических» возбудителей [4]. Так, применение вакцины против гемофильной палочки типа b в Республике Малави (Восточная Африка) привело к снижению заболеваемости на 100%: показатель заболеваемости среди детей до 5 лет в 1997–2002 гг. составлял 20–40 на 100 тыс. детей данного возраста, а в 2003–2004 гг. снизился до 0. Высокая эпидемиологическая эффективность внедрения специфической вакцинопрофилактики среди детей до 5 лет отмечена многими авторами, при этом снижение показателей заболеваемости колеблется от 50 до 100%. В США до введения вакцинации доля ГМ среди детей до 5 лет составляла 70% [5]. Так, если в 1986 г. на долю гемофильной палочки типа b среди этиологических агентов ГБМ приходилось 45%, то за период 1998–2003 гг. этот показатель составил 7%. Таким образом, уже в 1995 г., спустя 5 лет после внедрения конъюгированной вакцины против гемофильной палочки типа b, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) было отмечено снижение случаев менингитов данной этиологии, и ведущим этиологическим агентом ГБМ во всех возрастных группах определен пневмококк [6]. Следует отметить, что наряду с изменением этиологии ГБМ изменилась и возрастная структура больных. Так, в США до введения вакцинации средний возраст больных был 15 мес., после введения – 39 лет [7]. К 2002 г. почти все развитые страны зарегистрировали вакцину против гемофильной палочки типа b, а к 2010 г. – и развивающиеся страны, относящиеся к GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization).

В Российской Федерации на базе Российского Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами (далее – РРЦ) ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора с 2002 г. осуществляется комплексный учет случаев генерализованной формы менингококковой инфекции (ГФМИ), ПМ и ГМ. В РРЦ налажена углубленная персонифицированная система учета случаев ГБМ, включающая ГФМИ и ГБМ неменингококковой и неясной этиологии (ГБМНМиНЭ). Система мониторирования основана на данных по разработанным РРЦ формам № 1 (ГФМИ) и № 2 (ГБМНМиНЭ), ежегодно пересылаемых в РРЦ из управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ и федеральных бюджетных учреждений здравоохранения – центров гигиены и эпидемиологии в субъектах РФ. Данные уточняются и дополняются результатами осуществляемой в РРЦ работы по тестированию и ретестированию биоматериала от больных ГФМИ и ГБМНМиНЭ из регионов РФ. На основании информационно-методического письма Роспотребнадзора № 01/9620-0-32 от 29.06.2010 «О взаимодействии территориальных органов и учреждений Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами» c 2010 г. в систему мониторирования включены все территории РФ.

В РФ предусмотрена вакцинопрофилактика против инфекций, обусловленных менингококком, пневмококком и гемофильной палочкой. Так, рутинная вакцинация против гемофильной инфекции (среди групп риска) введена в 2011 г. Приказом Минздрава России от 31.01.2011 № 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Против пневмококковой инфекции детей вакцинируют с 2014 г. в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции входит в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям с 2001 г. (Приказ Минздрава РФ от 27.06.2001 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»).

Целью настоящего исследования явилось определение современных эпидемиологических особенностей ГФМИ, ПМ и ГМ на фоне рутинной вакцинопрофилактики гемофильной и пневмококковой инфекции, и вакцинопрофилактики менингококковой инфекции по эпидемическим показаниям.

Материалы и методы

За 2016 г. в РРЦ поступили 170 отчетных форм (85 форм № 1 и 85 форм № 2) из 85 регионов РФ, описывающие 2219 случаев ГБМ, в том числе 658 случаев ГФМИ и 1561 – ГБМНМиНЭ. Каждый случай сопровождался следующей информацией: возраст и пол больного, социальный статус, городское или сельское место жительства, даты заболевания и госпитализации, первичный и окончательный диагнозы, выделенный возбудитель заболевания, локус выделения возбудителя, исход заболевания. Данные обработаны с использованием программы Microsoft Office Excel.

Выделение возбудителя заболевания (лабораторное подтверждение диагноза) является наиважнейшим эпидемиологическим параметром мониторинга заболеваемости ГБМ. В соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2.2516-09 «Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией» и МУК 4.2.1887-04 «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» бактериологическому исследованию должны подвергаться спинномозговая жидкость и кровь каждого пациента с диагнозом ГФМИ и ГБМ для лабораторного подтверждения диагноза, адекватного лечения и изучения биологических свойств штаммов, выделенных от больных. На улучшение результативности лабораторных исследований при расшифровке ГБМ направлены положения информационно-методического письма Роспотребнадзора от 29.06.2010 № 01/9620-0-32 «О взаимодействии территориальных органов и учреждений Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами». Данным письмом регламентирована работа по пересылке с территорий РФ в РРЦ биоматериала от больных с диагнозами ГФМИ и ГБМ и подозрениями на них. В течение 2016 г. получен биоматериал от 370 больных ГБМ, из которых 112 случаев с летальным исходом. Количество территорий, переславших биопробы в РРЦ в 2016 г., составило 41. Актуальными локусами исследования являлись спинномозговая жидкость, кровь, аутопсийный материал, а также культура микроорганизмов, выделенная из спинномозговой жидкости или крови. Биоматериал сопровождали направлением и пересылали согласно правилам хранения и транспортировки. В РРЦ биоматериал подвергался тестированию и ретестированию с использованием бактериологических, серологических и генетических методов исследования. С территориальными органами и учреждениями Роспотребнадзора установлена обратная связь, все результаты тестирования и ретестирования биоматериала пересылались электронной почтой в виде справки-ответа и учитывались в ходе составления ежегодных персонифицированных отчетных форм № 1 и № 2.

Сведения о результативности лабораторных исследований в 2016 г. показали, что общий показатель лабораторного подтверждения диагнозов ГФМИ и ГБМ составил 50% (из 2219 случаев заболеваний лабораторно расшифровано 1107). Показатель лабораторного подтверждения диагноза ГФМИ повысился по сравнению с предыдущими годами и составил 68%, ГБМНиНЭ – 42%. Многолетними совместными усилиями РРЦ и региональных центров показатель подтверждения диагноза ГБМ с 2005 по 2016 г. повысился на 15%, при этом ГФМИ – на 31%, ГБМНМиНЭ – на 13%.

Результаты

На классическую триаду возбудителей ГБМ (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка) в РФ в 2016 г. пришлось 80% случаев. Оставшиеся 20% составили прочие возбудителей, среди которых Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, бактерии родов Acinetobacter, Enterococcus и др. (рис.1).

Генерализованная форма менингококковой инфекции

Менингококк занимает первое место среди трех основных этиологических агентов ГБМ (658 случаев ГФМИ). Показатель заболеваемости ГФМИ в РФ составил 0,45 на 100 тыс. населения, заболеваемость имеет многолетнюю тенденцию к снижению. Географически наибольший вклад в заболеваемость ГФМИ внесли Северо-Западный (0,58 на 100 тыс. населения) и Дальневосточный (0,55 на 100 тыс. населения) федеральные округа (ФО).

Показатель заболеваемости детей до 14 лет оказался в 13 раз выше показателя заболеваемости среди взрослых – 1,93 на и 0,15 на 100 тыс. населения соответственно. Более половины всех случаев пришлось на группу детей до 5 лет (показатель заболеваемости – 4,08 на 100 тыс. детей данного возраста), при этом дети в возрасте до 1 года составили 45,4% от их числа.

Изучение серогрупповой характеристики штаммов менингококка показало, что из 658 случаев 445 (68%) подтверждены лабораторно. В серогрупповой характеристике инвазивных штаммов выявлено преобладание N. meningitidis серогруппы В (28,5%), далее следовали серогруппы С (20,6%) и А (9,4%). По сравнению с предыдущими годами, в 2016 г. увеличилось число выделенных менингококков серогруппы W (28 случаев; 6,3%). Серогруппа не определена у 151 штамма (33,9%) (рис. 2).

Отмечена неравномерность долевого распределения серогрупп менингококка в зависимости от территории. В Северо-Западном, Уральском, Сибирском, Дальневосточном ФО преобладали штаммы менингококка серогруппы В, в Северо-Кавказском – штаммы менингококка серогруппы А, в 3 ФО – Центральном, Южном и Приволжском – большую долю составили штаммы менингококка без установленной серогруппы. Среди детей до 5 лет преобладали штаммы серогруппы В, среди лиц в возрасте 10–24 лет –штаммы серогруппы С. Доля выделенных штаммов менингококка серогруппы W была выше у подростков и взрослых, чем у детей.

Чаще болели неорганизованные (не посещающих детские дошкольные учреждения) дети – 52% от всех заболевших. Мужчины болели чаще, чем женщины, однако эти различия не носят эпидемиологически выраженного характера (0,49 и 0,39 на 100 тыс. населения соответственно). Cельские жители болели несколько чаще городcких, однако разница не имела эпидемиологически выраженного характера (0,47 и 0,43 на 100 тыс. населения соответственно).

Показатель летальности составил 18%. Значительный вклад в повышение летальности в 2016 г. внес Дальневосточный ФО (24%). Наиболее высокий показатель летальности (29%) зарегистрирован в возрастной группе от 45 до 64 лет.

Показатель смертности составил 0,08 на 100 тыс. населения. Остается высокой смертность среди детей до 5 лет: средний показатель смертности в этой группе (0,82 на 100 тыс. детей данного возраста) превысил средние показатели смертности по РФ в 10 раз.

Пневмококковый менингит

Показатель заболеваемости ПМ в 2016 г. на основании лабораторно подтвержденных случаев (314) составил 0,21 на 100 тыс. населения. Заболеваемость имеет тенденцию к повышению: по сравнению с прошлым годом ее рост отмечен в 6 ФО (Северо-Кавказском, Дальневосточном, Приволжском, Южном, Уральском, Сибирском), при этом самые высокие показатели заболеваемости ПМ характерны для Сибирского (0,31 на 100 тыс. населения) и Южного (0,29 на 100 тыс. населения) ФО.

Показатель заболеваемости у детей до 5 лет был самым высоким и составил 0,62 на 100 тыс. населения, превысив общий показатель в 3 раза. Однако по сравнению с предыдущими годами наблюдения отмечено его снижение в данной возрастной группе риска. Наряду с этим заболеваемость достоверно повысилась в 4 возрастных группах: 5–9, 10–14 лет, 20 лет – 24 года, 65 лет и старше (рис. 3).

Больше всего случаев ПМ зарегистрировано в социальной группе пенсионеров (25%), а также среди неработающих (20%). Мужчины болели ПМ чаще, чем женщины (0,28 и 0,16 на 100 тыс. населения соответственно), а городские жители – чаще, чем сельские (0,25 и 0,1 на 100 тыс. населения соответственно).

Показатель летальности составил 14%. Наиболее высокие показатели отмечены в Северо-Западном (30%), Уральском (20%) и Центральном (17%) ФО, а среди возрастных групп – у лиц в возрасте от 25 до 44 лет (20%) и у лиц 65 лет и старше (29%). Показатель летальности среди детей до 5 лет составил 5%.

Гемофильный менингит

Заболеваемость ГМ в РФ не имеет тенденции к снижению или повышению, в 2016 г. зарегистрировано 126 случаев заболевания, показатель на основании лабораторно подтвержденных случаев составил 0,09 на 100 тыс. населения. Повышение заболеваемости по сравнению с прошлым годом произошло в 4 ФО (Уральском, Дальневосточномй, Южном и Северо-Кавказском). Наиболее высокие показатели были в Уральском (0,16 на 100 тыс. населения) и Северо-Западном (0,14 на 100 тыс. населения) ФО. Значительное число случаев ГМ отмечено среди детей до 5 лет, показатель заболеваемости в этой возрастной группе был самым высоким и составил 1,08 на 100 тыс. детей данного возраста, превысив общий показатель в 12 раз. Однако по сравнению с предыдущими годами наблюдения отмечено снижение заболеваемости в данной группе. В то же время заболеваемость достоверно повысилась в 4 возрастных группах: 10–14 и 15–19 лет, 20 лет – 24 года, 45 лет – 64 года (рис. 4).

60% заболевших ГМ составили неорганизованные дети. Мужчины болели чаще, чем женщины (0,12 и 0,05 на 100 тыс. населения соответственно), а городские жители – чаще, чем сельские (0,09 и 0,07 на 100 тыс. населения соответственно).

Показатель летальности составил 11%. Наиболее высокие показатели отмечены в Приволжском, Сибирском (по 21%) и Дальневосточный (17%) ФО, а среди возрастных групп – у лиц от 45 до 64 лет (25%). Показатель летальности у детей до 5 лет определен на уровне 13%.

Высокие показатели заболеваемости, летальности и смертности у маленьких детей, высокие показатели летальности у взрослых, а также большой риск инвалидизации среди выживших продолжают привлекать повышенное внимание к ГБМ как к тяжелому бремени, наносящему ущерб здоровью населения. Наиболее уязвимым контингентом для ГФМИ, ПМ, ГМ являются дети до 5 лет. Однако благодаря вакцинопрофилактике заболеваемость в этой возрастной группе снижается как в мире, так и в Российской Федерации. Так, введение в национальный календарь прививок от гемофильной инфекции (с 2011 г. среди групп риска) и пневмококковой инфекции (с 2014 г.) позволило снизить показатели заболеваемости в группе детей до 5 лет при отсутствии снижения общего показателя. Исключение составляет ГФМИ, снижение показателя заболеваемости которой у детей до 5 лет происходит в силу естественных причин в рамках снижения общего показателя, так как рутинная вакцинация против менингококковой инфекции в РФ не проводится. Менингококковая инфекция всегда привлекает к себе особое внимание из-за высокой вероятности развития эпидемий. Прогноз, основанный на анализе многолетней циклической смены периодов эпидемического благополучия и эпидемического подъема заболеваемости, показывает, что мы стоим на пороге подъема заболеваемости [8], а это требует принятия неотложных мер: путем расширения охвата населения вакцинопрофилактикой не допустить возникновения эпидемии ГМИ, не дожидаясь не только ее начала, но и появления ее предвестников. Кроме того, хотя серогрупповой пейзаж штаммов менингококка в нашей стране в течение многих лет характеризуется гетерогенностью с преобладанием серогруппы В, наряду со снижением доли всех серогрупп возрастает доля штаммов менингококка серогруппы W, способного вызывать крупные эпидемии.

Заключение

Заболеваемость детей ГБМ, вызванными классической триадой этиологических агентов – менингококк, пневмококк, гемофильная палочка – на фоне рутинной вакцинации в РФ снижается. Необходимым представляется продолжение вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции среди детей и охват ею взрослого населения старше 60 лет. Актуальным направлением совершенствования специфической защиты от гемофильной инфекции является включение в число вакцинируемых не только детей из группы риска, а и всех детей, начиная с 3-месячного возраста. Учитывая тяжелое бремя и неблагоприятный прогноз менингококковой инфекции, риски возникновения очередного эпидемического подъема заболеваемости, необходимо увеличить объем иммунизации против этой инфекции в регионах страны и рассмотреть перспективы включения в национальный календарь профилактических прививок вакцинации против менингококковой инфекции. Такие меры будут способствовать дальнейшему снижению заболеваемости и смертности от этих инфекций.