В настоящее время вирусные гепатиты продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой как в Российской Федерации, так и во всем мире [1–5]. Высокая заболеваемость, поражение наиболее трудо­способных контингентов, разнообразие клинических форм, хронизация заболевания и возможность малигнизации обусловливают значительные финансовые и ресурсные затраты государства на лечение данной категории больных. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» было обследовано 16,3 млн человек на маркеры хронических вирусных инфекций и установлено, что 3,6% из них инфицированы вирусом гепатита С (ВГС) [6–8]. По данным Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 8,6% лиц, обращающихся за медицинской помощью, являются носителями антител к ВГС, у 4,9% выявлялась активная РНК ВГС. Согласно докладам Роспотребнадзора, общее число инфицированных ВГС в РФ достигает 1,1–2 млн человек, а в связи со скрытым течением болезни истинный уровень заболеваемости, по-видимому, существенно выше. По данным Центрального НИИ эпидемиологии, в нашей стране предположительно нуждаются в лечении хронического гепатита В (ХГВ) более 1,16 млн человек [9].

В США больны гепатитом С от 2,7 до 4,1 млн человек [5, 10, 11]. Несмотря на преимущественно бессимптомное течение заболевания, в ряде исследований было показано, что гепатит С оказывает влияние на снижение производительности труда, увеличение числа прогулов, повышение частоты случаев производственного брака. Многие авторы указывают на тенденцию к увеличению инвалидности у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), отмечая необходимость совершенствования деятельности органов здравоохранения по оказанию помощи данной категории больных. При этом считается, что распределение ресурсов, направляемых на борьбу с этим заболеванием, должно способствовать минимизации медико-социального и экономического бремени [10].

Цель работы – анализ литературных данных о финансовых и ресурсных затратах на лечение и профилактику гепатитов В и С.

В настоящее время по распространенности, уровню хронической заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронической формы заболевания и экономическому ущербу вирусные гепатиты занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии. По мнению ряда авторов [2, 3, 12, 13], прямой и накопленный экономический ущерб от вирусных гепатитов составляет ежегодно более 100 млрд руб. Заболевание развивается чаще в молодом трудоспособном возрасте, поражая наиболее активные в производственном и социальном плане группы населения, что приводит к значительным социально-экономическим потерям.

Влияние эффектности лечения гепатита С на степень экономии финансовых и ресурсных затрат до настоящего времени практически не изучено. В то же время гепатит С является тяжелым бременем для системы здравоохранения развитых стран, при этом ожидается двукратное увеличение частоты его выявления в ближайшие годы [14].

Имеются сообщения о расчетах экономических затрат в связи с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью вследствие гепатита В, ведутся отдельные методические разработки в данном направлении. В то же время единый подход к выполнению подобных расчетов, позволяющий оценивать экономический ущерб от потерь здоровья населения различных возрастных групп с учетом особенностей хронических гепатитов, потерянных лет жизни, отсутствует.

Работы в области экономики здравоохранения посвящены, как правило, экономическому обоснованию применения лекарственных препаратов, ценообразованию на медицинские услуги, оценкам затрат на лечение и профилактику ХГВ и т. п. Эти исследования в основном носят узкоспециальный характер и не учитывают стоимости общественного здоровья в масштабах страны и отдельных регионов, а также экономического ущерба, обусловленного недопроизводством валового внутреннего продукта из-за снижения уровня здоровья населения.

Расчеты экономических параметров иммунопро­филактики до настоящего времени проводились сравнительно редко, что связано с отсутствием методической базы, доступной широкой медицинской общественности. Применение методологии, разработанной для этих целей за рубежом, сопряжено с рядом трудностей [13].

При рассмотрении современных аспектов организации лечения больных хроническими гепатитами основной акцент делается на лекарственную терапию, которая нередко является недоступной для пациентов из-за чрезвычайно высокой стоимости. Кроме того, применение лекарственных средств не всегда является эффективным, в связи с чем заболевание, как правило, быстро прогрессирует, приводя к ограничению социальных возможностей больного [15].

Рассчитано, что средняя стоимость жизни (расходы на медицинское обслуживание и экономические потери) так называемого уязвимого пациента составляют 1 млн долл., включая расходы на рецептурные и безрецептурные лекарственные средства, обеспечивающие противовирусную терапию и лечение других сопутствующих заболеваний. При этом показано, что снижение у пациентов приверженности к терапии способствует ухудшению состояния их здоровья и еще большему повышению расходов на лечение данной категории больных [16].

При расчете затрат системы здравоохранения на ведение больных, инфицированных ВГС, который был выполнен на основании фактических расходов по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2008 г., было показано, что их доля состав­ляет 0,4–0,6% от общего объема финансирования Программы государственных гарантий. Этот объем включает затраты на стационарное лечение острого гепатита С – от 57,3 до 109,1 млн руб., стационарное лечение ХГС – от 621,7 до 1367,6 млн руб., амбулаторную помощь больным ХГС – от 33,9 до 52,7 млн руб., лекарственное лечение (из расчета обеспечения 15% больных ХГС за счет средств системы здравоохранения) – от 4,5 до 5,6 млрд руб. [9].

Продемонстрировано, что для больных ХГС, впервые зарегистрированных в 2009 г. (44 265 человек), с учетом средней скорости прогрессирования заболевания затраты на оказание медицинской помощи при формировании осложнений и дальнейшем их прогрессировании в течение 5 лет в линии «без лечения на стадии ХГС» составят 10,29 млрд руб.; в линии «с лечением на стадии ХГС» – 9,67 млрд руб. с учетом предполагаемых затрат на проведение противовирусной терапии (4,27 млрд руб.). Определено, что для расчетного числа больных ХГС к 2020 г. (79 790 человек) с учетом средней скорости прогрессирования заболевания затраты на оказание медицинской помощи при формировании осложнений и дальнейшем их прогрессировании за 5 лет в линии «без лечения на стадии ХГС» составят 18,56 млрд руб.; в линии «с лечением на стадии ХГС» – 17,45 млрд руб. с учетом предполагаемых затрат на проведение противовирусной терапии (7,71 млрд руб.); показатель разницы в затратах – 1,11 млр  руб. [3].

По данным И.Л. Шаханиной и соавт. [2], экономические потери в Российской Федерации, обусловленные заболеваемостью гепатитом В, составляли 2,3 млрд руб. в год, гепатитом С – 1,6 млрд руб.

С учетом рекомендуемого обследования и лечения и цен на него, согласно прейскурантам по программам добровольного медицинского страхования, были получены следующие данные: стоимость ежегодного наблюдения у гепатолога на стадии гепатита в течение 35 лет с момента инфицирования составляет 251 125 руб., общие расходы на терапевтическое и хирургическое лечение одного больного с циррозом печени с учетом средней продолжительности течения цирроза 15 лет составили 4 698 265 руб. [7, 17].

Было показано, что определенное значение имеют величины экономических потерь, дифференцированные по тяжести течения и отдельным мероприятиям [2, 3, 13].

Рассчитано, что в 2008 г. в нашей стране социально-экономическое бремя, обусловленное лечением больных с гепатоцеллюлярной карциномой, с учетом стадии заболевания составило 2,64 млрд. руб. [18]. Лечение цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы требует больших интеллектуальных и финансовых затрат, связанных с пересадкой печени и поддерживающей терапией. Трансплантация печени стоит более 100 тыс. долл., последующая иммуносупрессивная терапия на протяжении всей жизни – не менее 1000–1500 долл. в месяц [18].

В рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007–2011) на подпрограмму «Вирусные гепатиты» выделено 6,583 млрд руб., но подавляющая часть этой суммы идет на вакцинацию от гепатита В и тестирование на наличие гепатитов. Следует отметить, что благодаря реализации программы иммунизации с 2001 г. в России была подсчитана эффективность вакцинации от гепатита В и обоснована ее экономическая целесообразность [19].

Продемонстрировано, что иммунизация населения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения привела к снижению заболеваемости острым гепатитом В в разных регионах РФ в 6–10 раз [19]. Проведенные расчеты клинико-экономической эффективности вакцинирования на основе использования ряда показателей (продолжительность жизни при инфицировании ВГВ, частота развития цирроза печени, летальность от острого гепатита и рака) у различных категорий населения (новорожденные, женщины детородного возраста) продемонстрировали, что вакцинация против гепатита В может продлить жизнь каждому жителю РФ в среднем на 3,5 мес. [19].

Существенный прогресс в лечении ХГВ наметился с внедрением в клиническую практику нуклеозидных аналогов. Если в терапии ВГС-инфекции до настоящего времени отсутствует альтернатива интерферону альфа, то, как показывает практика последних лет, безинтерфероновый подход к лечению ХГВ может стать перспективным направлением лечения.

Для лечения ХГВ в настоящему времени зарегистрированы интерферон альфа-2b (1991), ламивудин (1998), адефовир дипивоксил (2002), энтекавир (2005), пегинтерферон альфа-2a (2005), телбивудин (2006); в России – пегинтерферон альфа-2b (2006). Таким образом, в начале XXI века была разработана новая стратегия лечения ХГВ [14]. При этом речь не идет об излечении, в то время как в руках специалистов появились эффективные средства контроля и предотвращения прогрессирования заболевания. Однако, несмотря на это, гепатит В остается серьезной проблемой, так как более 1 млн пациентов в России нуждаются в лечении [19].

Широкое клиническое применение интерферонов, включая пегилированные, осложняется наличием выраженных побочных эффектов, отрицательно влияющих на приверженность к терапии и качество жизни пациентов. Неблагоприятные явления, в том числе побочные эффекты, связаннее с приемом этих лекарственных средств, регистрируются более чем у 50% больных. Показано, что при этом встречаются гриппоподобный синдром, выраженная эмоциональная лабильность, депрессия, снижение массы тела, выпадение волос, потеря слуха. Кроме того, терапия пегилированными интерферонами является дорогостоящей, что препятствует ее широкому применению [20].

В России при средней взвешенной стоимости одного случая острого вирусного гепатита, равной 34,4 тыс. руб., лечение легких форм обходится в 2,5 раза дешевле, чем тяжелых (20,3 тыс. против 50,9 тыс. руб.). Мероприятия, направленные на санацию и эпидемиологический надзор за вирусоносительством, имеют сравнительно небольшую стоимость – 3,5 тыс. руб. на 1 случай. На лечение одного случая ХГВ (1 цикл в течение года с госпитализацией) затрачивается 41,5 тыс. руб. [18].

Показано, что суммарный экономический ущерб на 67–68% формируется за счет острого гепатита В и на 16,2 % – за счет ХГВ [2, 3]. В настоящее время накопленный экономический ущерб от ХГВ значительно превышает ущерб от острого гепатита В.

Стоимость противовирусного лечения ХГВ в рамках международных рекомендаций AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) и EASL (European Association for the Study of the Liver) становится более доступной, причем наиболее экономичным оказывается лечение с использованием ламивудина. В то же время у пациентов, получающих ламивудин, отмечен худший показатель стойкости вирусологического ответа, продемонстрирована высокая вероятность развития резистентности. Также было показано, что ламивудин неэффективен при лечении HBeAg-отрицательных больных [8, 20].

Относительно дешевым является лечение короткими интерферонами благодаря наличию на отечественном фармацевтическом рынке препаратов интерферона альфа-2b (альтевир, альфарон, интераль, лайфферон, реаферон). В России короткие интерфероны часто назначают в дозировке 5 млн МЕ 3 раза в неделю, что уменьшает стоимость и улучшает приверженность к лечению, однако, по мнению ряда исследователей, может снижать эффективность терапии. Самой дорогой схемой на сегодняшний день является терапия пегилированным интерфероном – более 540 тыс. руб.

По расчетам Г.Х. Викулова [9], до 2011 г. лечение энтекавиром и телбивудином по стоимости занимало промежуточное место (~250 тыс. и ~243 тыс. руб. соответственно). С 2011 г. доступность своевременной терапии пациентов с ХГВ повысилась в результате снижения стоимости этих оригинальных противовирусных препаратов в России на 40–60%. При этом указывается, что годичный курс приема этих препаратов является минимальным, чаще лечение необходимо продолжать больше года. С учетом того, что энтекавир имеет ряд клинических преимуществ (низкая резистентность, антифиброзирующее действие) по сравнению с телбивудином, последний остается препаратом выбора в более редких случаях.

Стоимость курса лечения ХГВ зависит от выбранной схемы терапии. При легком течении хронического гепатита затраты на препараты в год на одного пациента могут составлять от 10 тыс., при выраженном воспалении ткани печени – до 380 тыс. руб. и более. Затраты на лечение одного пациента в год после трансплантации могут достигать 1,75 млн руб. Обычно при выборе схемы терапии учитываются особенности течения гепатита В у конкретного больного, наличие сопутствующих заболеваний, финансовые возможности (разные препараты с разной стоимостью, их комбинации и схемы лечения).

Что касается гепатита С, то в работе С.А. Серен­ко [17] показано, что проведение противовирусной терапии ХГС в России является экономически эффективным, независимо от генотипа вируса. Для государства экономическая выгода от проведения такой терапии в отношении одного больного в среднем составляет 115 157,41 руб. (или 230 314,82 млн руб. на 2 млн инфицированных) [17].

В целом на сегодня общепризнано, что ХГВ можно как предотвратить, так и успешно лечить. В распоряжении специалистов имеются эффективные средства для успешного решения данной задачи, при этом основной терапевтической целью является предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Достижение этой цели осуществимо при глубоком и долговременном подавлении сывороточной ДНК ВГВ.

Однако имеющиеся лекарственные средства и те, которые находятся в разработке на стадии клинических исследований, являются достаточно дорогими высокотехнологичными препаратами. Важнейшим этапом, реализация которого способствовала переходу борьбы с гепатитом В в нашей стране на новый уровень, явилось включение ряда инновационных препаратов в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Это решение Министерства здравоохранения РФ значительно расширило возможности специалистов по использованию современных высокоэффективных противовирусных лекарственных средств у отдельных категорий граждан. При этом стало возможным лечение ряда нозологических форм – гепатита В, цирроза и рака печени.

По мнению большинства авторов, для уменьшения количества больных гепатитами В и С и остановки эпидемии этих заболеваний необходимо реализовать полномасштабную национальную программу, в рамках которой продолжится вакцинация и будет обеспечено противовирусное лечение пациентов с хроническими гепатитами. Современные подходы к терапии должны учитывать роль вирусной нагрузки в прогрессировании заболевания, развитии цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также эффективность и затраты на лечение в зависимости от стадии гепатита В и его осложнений. Адекватное применение противовирусных препаратов позволяет улучшать выживаемость пациентов, уменьшать летальность, обеспечивать обратное развитие цирроза печени и уменьшать риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, оптимизировать затраты на лечение.

По мнению большинства специалистов [10, 21], в будущем ведение больных гепатитом С должно осуществляться на основе комплексного подхода. Необходимо тесное сотрудничество специалистов, участвующих в организации лечения больных гепатитом С, и совершенствование всех аспектов работы с данной категорией больных. Предлагаемая рядом специалистов модель комплексного управления заболеванием при гепатите С будет способствовать наиболее эффективному распределению ресурсов, снижению стоимости терапии и позволит таким образом повысить общую эффективность лечения.