В современной инфектологии проблема сочетанных инфекций занимает исключительно важное место, о чем неоднократно упоминалось в многочисленных публикациях [1–4]. Наряду с отсутствием сведений о причинах формирования сочетанности, патоморфозе, механизмах взаимодействия патогенов, особенностях лечебной тактики при сочетанной инфекционной патологии необходимо констатировать слабую методологическую и нормативную базу, на которую должен опираться эпидемиологический надзор за сочетанными инфекциями. Не разработаны инструменты эпидемиологического надзора при большом разнообразии сочетанности инфекций и при отсутствии полноценной информационной базы.

Следует признать, что уровни заболеваемости по целому ряду сочетанных инфекций искусственно занижены в связи с недооценкой их места и роли в инфекционной патологии.

Одной из проблем эпидемиологического надзора при сочетанных инфекциях является отсутствие их государственного учета и регистрации (за исключением ВИЧ-инфекции и туберкулеза). Проблемы туберкулеза и ВИЧ-инфекции теснейшим образом переплетаются между собой. Особо следует подчеркнуть значение этих двух заболеваний в сочетании друг с другом, а также с десятками других инфекций, поэтому в последние годы стало уделяться повышенное внимание вопросам организации системы эпидемиологического надзора и контроля за сочетанными ВИЧ-инфекцией и туберкулезом [5].

К сожалению, при подавляющем большинстве сочетанных инфекций такая система фактически отсутствует. В связи с этим следует очертить круг проблем, требующих решения для организации полноценного эпидемиологического надзора.

1. Остаются неясными глобальные и региональные причины формирования и роста сочетанной инфекционной патологии.
2. Не определены наиболее часто встречающиеся сочетания отдельных инфекций (кроме ВИЧ-инфекции и туберкулеза) по видам возбудителей.
3. Не изучены особенности эпидемического процесса при сочетанных инфекциях, за исключением, возможно, заболеваний с природной очаговостью.
4. Не разработаны документы, регламентирующие профилактические и противоэпидемические мероприятиям в очагах сочетанных инфекций.
5. Отсутствует целенаправленная подготовка врачей на всех уровнях по вопросам сочетанной инфекционной патологии. На сегодня в существующих учебниках и руководствах по клинике, диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней нет разделов, посвященных данной проблеме. Аналогичная картина существует и в области эпидемиологии. В учебных программах не предусмотрены часы для изучения сочетанной патологии.
6. Фактически не известно, особенно при новых инфекциях, взаимное влияние ассоциантов друг на друга в макроорганизме.
7. Мало что известно об изменении вирулентности при различных сочетаниях возбудителей в макроорганизме.
8. Не изучено влияние наиболее часто встречающихся сочетанных инфекций на иммунный ответ по отношению к тому или иному возбудителю и особенности иммунного ответа при различных сочетаниях и числе ассоциантов.
9. Пока ничего не известно об особенностях формирования носительства при различных сочетаниях возбудителей.
10. Неизвестно, меняются ли сроки эпидемиологической опасности больных в зависимости от качественного и количественного состава возбудителей сочетанных инфекций.
11. Пока не выяснено влияние ассоциаций различных микроорганизмов на длительность инкубационного периода.
12. Мало изучены особенности лечения больных с сочетанной инфекцией.
13. Не определены подходы к выявлению и определению групп риска подобных пациентов.
14. Не разработаны особенности мероприятий профилактической и противоэпидемической направленности при различных сочетаниях инфекций.

Для преодоления сложившейся ситуации предлагается внести изменения и дополнения в нормативно-методические документы Минздрава России и Роспотребнадзора. В первую очередь это касается учета, регистрации, ведения государственной статистической отчетности.

Необходимо применение комплексного подхода к оценке эпидемического процесса сочетанных инфекций с учетом специфических эпидемиологических характеристик отдельных инфекций. Для этого целесообразно создать специальные параметры эпидемиологического надзора за сочетанными инфекциями с учетом эпидемиологических особенностей каждой; разработать и внедрять профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с сочетанными инфекциями в зависимости от специфических эпидемиологических детерминант каждой из них.

Направления совершенствования системы эпидемиологического надзора за сочетанными инфекциями

1. Информационная подсистема

Эффективность эпидемиологического надзора во многом определяется качеством функционирования информационной подсистемы, в связи с этим необходимо ее совершенствование по целому ряду направлений.

Совершенствование клинической диагностики, основанное на изучении клинических проявлений, патоморфологических изменений, проявлений межмикробных взаимодействий и особенностей иммунологических реакций в организме человека. Совершенствование лабораторной диагностики должно быть направлено на этиологическую расшифровку случаев сочетанных инфекций, оценку динамики лабораторных показателей, определение критериев излеченности, элиминации возбудителей из организма человека, перехода в состояние персистенции, выявление хронизации инфекционного процесса.

Эпидемиологический мониторинг должен включать максимально полное выявление больных сочетанными инфекциями среди населения; совершенствование системы учета и регистрации случаев таких инфекционных заболеваний; ведение государственной статистической отчётности; сбор информации о сочетанных очагах природно-очаговых инфекций.

В случае заражения человека несколькими возбудителями инфекций, необходимо согласовать тактику врачей-инфекционистов (которые должны прежде всего ориентироваться на степень выраженности и последовательность клинических проявлений разных инфекций) и врачей-эпидемиологов (которые заинтересованы в максимально полной регистрации всех выявленных случаев инфекционных заболеваний). Для выяснения истинной картины заболеваемости сочетанными формами инфекций необходимо ввести обязательную их регистрацию и учет.

В нашей стране уже имеется многолетний опыт такой работы в отношении ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Однако, как показывают исследования, статистическая отчетность по этой сочетанной инфекции несовершенна [5]. Допускается множество артефактов при сборе и интерпретации полученных сведений со всех территорий.

К сожалению, приходится констатировать увеличивающийся разрыв между научными достижениями теории в эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике природно-очаговых зоонозов и результатами деятельности санитарно-эпидемиологической службы страны в целом в области природно-очаговых инфекций, обусловленный несовершенством эпидемиологического надзора [2]. Эпидемиологический надзор за сочетанными природно-очаговыми инфекциями должен опираться на результаты зоо-энтомологического мониторинга в сочетанных природных очагах с учётом микст-инфицированности хозяев и переносчиков; отбор специальных участков (стационаров), типичных для сочетанных инфекций, для мониторинга экологического состояния компонентов паразитарной системы и лоймопотенциала сочетанных природных очагов.

Эпидемиологический надзор за сочетанными природно-очаговыми инфекциями должен основываться на системе комплексного мониторинга паразитарных систем с учетом биологии каждого возбудителя, особенностей их влияния друг на друга в макроорганизме, переносчиков и их прокормителей; выявлением региональных особенностей сочетанности очагов, их территориальных размеров, уровня заболеваемости сочетанными инфекциями среди населения, районированием территорий; учетом особенностей хозяйственной деятельности человека в сочетанных природных очагах инфекций.

Микробиологический, вирусологический, паразитологический мониторинг является основой для сбора достоверных данных о состоянии популяций возбудителей сочетанных инфекций, их взаимоотношениях между собой и с организмом хозяина. Микробиологический мониторинг играет ключевую роль в эпидемиологическом надзоре при сочетанных инфекциях, определяет диагностику полиэтиологичных инфекций, изучение свойств ассоциаций и вызываемых ими инфекций.

Иммунологический мониторинг, позволяющий оценить состояние и напряженность иммунитета среди населения к возбудителям инфекционных заболеваний; обнаружить латентные, малосимптомные, стёртые формы инфекционных заболеваний; выявить скрыто протекающие эпидемические процессы и установить уровень коллективного иммунитета, даст возможность усовершенствовать информационную подсистему.

Также необходимо проводить мониторинг социально-демографических факторов, оказывающих влияние на заболеваемость сочетанными формами инфекционных заболеваний.

2. Аналитическая подсистема

Совершенствование аналитической подсистемы эпидемиологического надзора должно включать установление истинной заболеваемости сочетанными инфекциями, выявление наиболее распространённых сочетаний, достоверно чаще встречающихся среди населения и имеющих высокую медико-социальную значимость; оценку тенденций и динамики заболеваемости сочетанными инфекциями.

При сочетанных природно-очаговых инфекциях целесообразно проводить районирование территории в зависимости степени эпидемиологического неблагополучия по различным инфекциям, оценку активности эпидемического и эпизоотического процесса сочетанных природно-очаговых инфекций с использованием интегративных критериев, «паспортизацию» сочетанных природных очагов.

Анализ заболеваемости сочетанными инфекциями должен быть направлен на определение причин сочетанности, оценку риска развития сочетанной инфекционной патологии с учётом установленных причин, выявление групп риска среди населения, определение масштабов распространённости и социально-экономической значимости сочетанной инфекционной патологии.

3. Управленческая подсистема

В настоящее время эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями в Российской Федерации осуществляется на основании ряда документов, которые, к сожалению, не учитывают особенностей сочетанных инфекций. Разработка нормативно-методической документации является первоочередным шагом на пути совершенствования эпидемиологического надзора. Регламентирующие документы, учитывающие особенности сочетанных инфекций, могут стать мощным инструментом, который позволит проводить полноценный надзор, эффективные профилактические и противоэпидемические мероприятия по контролю за инфекциями, образующими сочетания.

Разработка методических подходов к определению социально-экономического ущерба от сочетанных инфекций также является важным фактором в совершенствовании управленческой подсистемы эпидемиологического надзора. Следует констатировать, что оценка социально-экономической ущерба от инфекционной патологии, существующая на сегодняшний момент, проводится только в отношении моноинфекций. В случае сочетанных инфекций отсутствуют не только методы, но даже принципы оценки социально-экономического ущерба. Определение его на сегодня практически нереально в первую очередь в связи с отсутствием официальной государственной регистрации сочетанных инфекций и методик оценки.

С учетом клинико-эпидемиологических особенностей сочетанной инфекционной патологии анализ экономического ущерба, по-видимому, следует проводить отдельно по каждой нозологической форме, а затем дать итоговую оценку всех рассчитанных затрат. Сумма полученных таким образом параметров и будет составлять величину экономического ущерба на 1 случай сочетанной инфекции. Безусловно, разработка методологии определения социально-экономического ущерба требует дальнейшего комплексного изучения.

Прогнозирование эпидемической ситуации является важнейшим заключительным этапом эпидемиологического надзора. Применительно к сочетанной инфекционной патологии аргументированное прогнозирование является сложнейшим процессом, требующим не просто сбора информации о случаях заболеваний и статистической обработки этих сведений (хотя даже этого сейчас не делается), но и выявления всего спектра причин и условий, обусловливающих множественное инфицирование различными возбудителями; учета особенностей каждого возбудителя, их взаимодействия; применения прогностически ценных индикаторов и интегративных критериев, позволяющих комплексно подойти к оценке эпидемического процесса сочетанных инфекций.

Оценка эффективности эпидемиологического надзора позволит разрабатывать адекватные обос­нованные профилактические и противоэпидемические мероприятия с учетом выявленных эпидемиологических особенностей сочетанных инфекций.

Подводя итог, необходимо подчеркнуть, что только полноценный учет и регистрация всех случаев инфекции, а также комплексный подход к оценке эпидемического процесса с учётом специфических эпидемиологических характеристик каждой из них, позволят организовать полноценный эпидемиологический надзор и контроль за сочетанными инфекциями.

Для его проведения необходимо предпринять ряд шагов.

Необходимо на федеральном уровне подготовить информационно-методический документ, включающий общую характеристику сочетанных инфекций, особенности терминологии и определения сочетанной патологии, имеющиеся данные по уровню заболеваемости, сочетанности разных видов микроорганизмов, социальной значимости данной проблемы и т. д.

Ввести учет, регистрацию и государственное статистическое наблюдение случаев сочетанных инфекций. Конечно, требуется предварительное обсуждение перечня инфекций с учетом их приоритетности, социально-экономической значимости, уровня заболеваемости и т. д. С нашей точки зрения, особое место должна занимать ВИЧ-инфекция в сочетаниях с такими заболеваниями (группами инфекций), как туберкулез, вирусные гепатиты, протозоозы, оппортунистические инфекции. Отдельный строкой напрашивается выделение сочетанности туберкулеза с инфекционными гепатитами, некоторыми микозами и протозоозами. Обязательно следует обсудить регистрацию гельминтозов, сочетающихся между собой, а также с некоторыми протозоозами. В отношении природно-очаговых инфекций, безусловно, необходима обязательная государственная регистрация, учитывающая наиболее распространенные сочетания (например, иксодовые клещевые боррелиозы + клещевой энцефалит ).

Отталкиваясь от опыта работы с ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом, требуется разработать модель эпидемиологического надзора за сочетанной инфекционной патологией.

Учитывая особенности диагностики и лечения сочетанных инфекций, встает вопрос о внесении корректив в подготовку медицинских кадров на додипломном и особенно постдипломном уровне. Учебные программы для студентов, интернов и ординаторов медицинских вузов не учитывают данную проблему ни как социально-экономическую, ни как диагностическую и лечебную, ни как профилактическую. Назрела необходимость формирования системы единой подготовки медицинских кадров с целью изучения сочетанной инфекционной патологии, включающей:

• особенности патогенеза, клинических проявлений сочетанной инфекции;
• характеристику разнообразных методов диагностики с учетом полиэтиологичности;
• особенности лечения при сочетанной патологии;
• диспансерное наблюдение пациентов;
• координацию адекватного оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной инфекционной патологией разными медицинскими организациями, в том числе специализированными;
• осуществление профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом коморбидности инфекционной патологии;
• особенности осуществления эпидемиологического надзора за сочетанными инфекциями с учетом всех его параметров.

Кроме этого, в целях совершенствования подготовки врачей необходимо провести специальные семинары для преподавателей отдельных кафедр (в первую очередь эпидемиологии, микробиологии, инфекционных болезней) по специфике преподавания сочетанной инфекционной патологии; при написании новых учебников ввести специальные разделы по указанной теме. Поскольку на это потребуется довольно длительное время, следовало бы подготовить и издать учебно-методические пособия по наиболее часто встречающимся сочетаниям отдельных актуальных инфекционных болезней.

В заключение следует отметить, что на сегодняшний день необходимо разработать и принять комплексную долгосрочную научную программу по проблеме сочетанной инфекционной патологии человека. Она должна приобрести федеральное значение и осуществляться на базе научно-исследовательских учреждений Российской академии наук, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Роспотребнадзора и других ведомств.