Структуре эпидемиологии, ее разделам и дисциплинам посвящено большое количество работ [1–4]. Цели и задачи систематизации и структурирования науки в них различаются, что и приводит к особенностям в представлении материала. Преподавателей в первую очередь интересует эпидемиология как дисциплина, знания, востребованные или те, которые могут быть востребованы на практике. При этом до настоящего времени основным объектом приложения усилий практических эпидемиологов остается инфекционная патология [2]. В данной статье речь пойдет о месте и роли част­ной эпидемиологии инфекционных болезней в подготовке врачей.

Для выявления особенностей и нюансов подготовки эпидемиологов проведем сравнение с преподаванием в медицинских ВУЗах клинических дисциплин. Базисная подготовка специалистов клинического профиля проводится по пропедевтическим, факультетским и госпитальным дисциплинам на самостоятельных кафедрах. Эпидемиологию, как правило, изучают на одной кафедре, а содержание предмета традиционно делят на 2 раздела: общую и частную [5]. Общая эпидемиология, по выражению В.Д. Белякова, соответствует пропедевтике. Частную эпидемиологию можно соотнести с факультетским направлением подготовки. А что тогда соответствует госпитальному этапу? Ответ на этот вопрос раскрывается в содержании ведущих направлений теории и практики эпидемиологии.

Нами в 1997 г. для обозначения направления практической подготовки эпидемиологов было предложено название «прикладная» эпидемиология [6]. В ее основе – дисциплины, рассматривающие работу эпидемиолога в сообществах и коллективах: госпитальная эпидемиология, военная эпидемиология, космическая и морская медицина с эпидемиологией. Другие дисциплины практической направленности выделились по функциональному признаку: дезинфекционное дело, прививочное дело. Однако все перечисленные направления охватывают подготовку эпидемиологов узкой направленности. А большая часть – это специалисты и эпидемиологи Роспотребнадзора, которые обучаются профессиональным навыкам по частной эпидемиологии, по разделу «Эпидемиологический надзор». Для них частная эпидемиология – это и факультетский, и госпитальный этап подготовки одновременно. Возможно, поэтому врачи-эпидемиологи испытывают потребность в самостоятельной дисциплине – теории эпидемиологического надзора, что нами подмечено на циклах повышения квалификации.

В структуре эпидемиологии следует выделить и те направления, по которым проводятся приоритетные научные исследования (молекулярная эпидемиология, экологическая эпидемиология и т. п.), где «прирастает» знание. По существу, это эпидемиология по научным интересам. В деятельности специалистов-эпидемиологов она выполняет вспомогательные функции, а в процессе обучения дается для ознакомления. Этот раздел науки можно назвать «актуальной эпидемиологией».

Между тем, эпидемиология инфекционных и эпидемиология неинфекционных болезней являются двумя разделами эпидемиологии – фундаментальной медицинской науки [1]. Она имеет общий предмет изучения (заболеваемость) и единый научный метод, реализуемый, в частности, в эпидемиологических исследованиях. Поэтому в основе эпидемиологии, во-первых, представлены знания о предмете (история, общие положения, эпидемиологический подход), во-вторых – эпидемиологический метод с эпидемиологическими исследованиями. Далее, с учетом сказанного, структуру эпидемиологии инфекционных болезней можно представить следующим образом: общая эпидемиология – частная эпидемиология – прикладная эпидемиология – актуальная эпидемиология (см. рисунок).

Частная эпидемиология – самый большой раздел науки, систематизирующий знания по всем известным нозологическим формам инфекционных болезней. В процессе обучения стоит вопрос отбора «модельных» инфекций, по которым будут сформированы базисные знания, и в дальнейшем, как по ячейкам, осуществится освоение всего необходимого объема информации. Для практического эпидемиолога интерес представляет наиболее актуальная инфекционная патология. Но в процессе обучения должны соблюдаться принципы систематичности, последовательности, доступности [7]. Это достигается использованием классификаций инфекционных болезней. По меткому замечанию В.Д. Белякова, «классификация – инструмент познания» [5].

В клинической медицине для систематизации знаний и выделения специальностей преимущественно используется анатомо-топографический принцип. В эпидемиологии, напротив, на равных применяют 3 классификации: по механизму передачи, по экологии и по морфологии возбудителя. Кроме того, рассматривается и биология возбудителя: разграничивают болезни, вызываемые облигатными, условными и низко патогенными микроорганизмами (оппортунистические инфекции). Это отличительная черта эпидемиологии инфекционных болезней – применение в обучении и на практике многочисленных теоретических обобщений об инфекционной патологии и эпидемическом процессе. Систематичность обучения может достигаться использованием представленных классификаций. При этом изучать необходимо представителей всех таксономических единиц, «модельные» инфекционные болезни (см. таблицу). Последовательность обучения реализуется в педагогической технологии – выбором основной и дополнительных классификаций.

Структура частной эпидемиологии должна раскрывать перед учащимся механизмы эволюционного формирования и функционирования паразитарных систем. Это происходит потому, что классификации инфекционных болезней являются результатом теоретических обобщений знаний об эпидемическом процессе, в первую очередь, о его причинах и проявлениях. Правильная подача частной эпидемиологии позволит учащемуся подняться на новый уровень понимания и общей эпидемиологии.

Следствием и практическим результатом развития частной эпидемиологии является теория эпидемиологического надзора. По В.Д. Белякову, он представляет современную прогрессивную форму противоэпидемического обслуживания населения. При этом основным объектом надзора выступает заболеваемость, признанная и предметом эпидемиологии. Это определяет специфику эпидемиологического надзора – популяционный уровень работы специалистов.

Эпидемиологический надзор разрабатывается для каждой нозологической формы и утверждается нормативными документами, что ведет к профильному принципу противоэпидемического обслуживания населения. Такое положение закреплено законодательно в структуре Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, функциями отделов эпидемиологического надзора. Профильный принцип работы с заболеваемостью определяет в первую очередь содержание аналитической работы эпидемиолога. Перед специалистом не стоит задача диагностировать заболеваемость на соответствие нозологической форме. Она как базисная характеристика данных, полученных от клиницистов. При этом отпадает и потребность сравнивать заболеваемость разными инфекциями, как это раньше делалось в конъюнктурном обзоре, при территориально-участковом принципе работы. Эпидемиолог проводит диагностику заболеваемости установленной нозологической формой на распознавание типа и путей передачи возбудителя. Это внутринозологическая диагностика заболеваемости.

Иначе обстоит дело в клинической медицине: нозологическую форму болезни врачу нужно установить. Объектом диагностики выступают пациенты, больные, обратившиеся за медицинской помощью. В начале клинические проявления соотносятся с диагностическими критериями и, по аналогии, выбираются наиболее подходящие нозологические формы. Из них и будет «распознана» болезнь. Далее проводятся объективные исследования и согласуются с клиникой. Но прежде чем сделать окончательный вывод, клиницист осуществляет дифференциальную диагностику с теми нозологическими формами, которые имеют близкую клиническую картину.

Профильный эпидемиолог не осуществляет дифференциальной диагностики заболеваемости, тем более что инфекции с разными механизмами передачи относятся к компетенции специалистов самостоятельных отделов и отделений. Заболеваемость не оцениваться и на типичность проявлений, по аналогии. Поскольку констатация нетипичности заболеваемости требует нестандартных решений, это меняет организацию работы. А при типичных проявлениях эпидемиолог проводит только поиск характерных для инфекции путей и факторов передачи, которые указаны в санитарных правилах. Возможно, что и результаты лабораторных исследований не согласуются с заболеваемостью, а рассматриваются как прямое доказательство. Таким образом, заболеваемость изучается в узких рамках эпидемиологии одного инфекционного заболевания.

Сложившийся подход имеет ряд негативных последствий, 3 из которых мы рассмотрим. Во-первых, в нестандартных ситуациях (по заболеваемости) часто не удается установить нетипичные пути и факторы передачи. Или, напротив, при типичной ситуации по заболеваемости инфекции приписываются нехарактерные пути и факторы передачи, по согласованию. К примеру, в 2008 г. во Владивостоке и Приморском крае сформировался эпидемический подъем заболеваемости энтеровирусной инфекции. Из нормативных документов было известно, что ведущим является водный путь передачи возбудителя. Поскольку заболеваемость формировалась в июле–октябре, ее удалось связать с «купанием» многих заболевших [8]. Не типичные для водного пути проявления объяснили воздушно-капельной передачей, возможность которой согласовали выделением антигена вируса из органов дыхания у больных в Хабаровске [9]. Рассмотрения заболеваемости на соответствие аэрозольному механизму передачи не проводилось, как и на соответствие пищевому и контактно-бытовому путям [10].

Второй недостаток определяется неумением эпидемиолога работать в ситуации, когда не установлен диагноз инфекционного заболевания. С одной стороны, если болезнь «соматическая», то нет потребности в оперативной работе эпидемиолога, его компетенции. И самостоятельной службы, аналогичной центрам по слежению за заболеваемостью, у нас пока нет. Однако в ситуациях, когда заболеваемость имеет групповой, эпидемический характер, от эпидемиолога требуется ее расшифровать. Рекомендуется проводить эпидемиологические исследования, но для этого нужно время, дополнительные расходы, принятие нестандартных решений. При этом эпидемическая заболеваемость требует проведения оперативных мероприятий. В такой ситуации умение осуществлять дифференциальную диагностику заболеваемости оказывается незаменимым. Именно на ее основе можно наладить анализ всей диагностированной и учтенной патологии человека, потребность в котором существует.

Третий недостаток – отсутствие дифференциальной диагностики и представления материала по «сходству» и «различию» привело к тому, что эпидемиология новых инфекций в учебной и справочной литературе освещается слабо. По существу, их эпидемиологию заменяет совокупность фактов. Не приводится их характеристика по принятым классификациям и концепциям, а данные, не рассмотренные через призму теоретических построений – в нашем случае Л.В. Громашевского, В.Д. Белякова, Г.П. Сомова, Б.Л. Черкасского и других ученых, – представляют в лучшем случае информацию. Круг замыкается, эпидемиологу-практику не с чем сравнивать заболеваемость, нет стандарта и критериев.

В основу совершенствования противоэпидемического обслуживания населения следует положить обучение студентов и подготовку специалистов-эпидемиологов, задав тем самым вектор развития всей системы эпидемиологического надзора и его научного и методического обеспечения. В процессе обучения частной эпидемиологии особое место следует отводить рассмотрению заболеваемости, в том числе формированию навыков дифференциальной диагностики, ее проявлений при разных нозологических формах. Естественно, что необходимым условием предлагаемого подхода является установление типичных признаков заболеваемости и совершенствование теоретических представлений об эпидемиологии отдельных нозологических форм. Особенно это касается новых инфекций.

В настоящее время преподавание частной эпидемиологии реализуется в монотематических, сравнительных и обзорных лекциях и занятиях. Сложившиеся технологии обучения частной эпидемиологии отражаются в тематических планах лекций и практических занятий, руководствах к практическим занятиям. Анализ учебно-методических источников показывает, что лекции, как правило, бывают обзорными и монотематическими. Сравнительные лекции читаются редко, вероятно по традиции представления материала. Врачам даются монотематические лекции в силу сложившейся противоэпидемической практики.

Сторонником широкого использования сравнительного метода на лекциях и практических занятиях был акад. РАМН В.Д. Беляков [11]. Данный подход был реализован им на практике в 1 ММИ им. И.М. Сеченова (ныне – Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России). Это направление представлено и в руководст­ве к практическим занятиям по эпидемиологии под редакцией В.И. Покровского и Н.И. Брико [12]. На занятиях по клещевому энцефалиту и иксодовому клещевому боррелиозу используются задачи на их сравнительное рассмотрение. На трех занятиях изучается эпидемиология двух и трех нозологических форм. Это темы по парентеральным гепатитам В, С и D, вирусным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи (А и Е), шигеллезам Зонне и Флекснера. Данные занятия можно справедливо назвать сравнительными, поскольку они не механически объединяют материал, а представляют его в виде дифференциальных таблиц, графиков, задач, заданий и вопросов.

Одним из первых методом сравнительного изучения объектов пользовался древнегреческий ученый-историк Плутарх [13]. Именно его подход в качестве примера приводил в своих лекциях акад. РАМН В.Д. Беляков [11]. В классическом выражении он заключается в выборе двух сравнимых объектов или явлений. При этом объекты формируются по принципу как сходства, так и различия (дифференцирования). В руководстве В.И. Покровского и Н.И. Брико инфекции объединены не только общим механизмом передачи, но и клиникой, морфологией возбудителей [12]. Усложняется подача материала, если к сходству по механизму передачи добавляются различия по морфологии, патогенности, управляемости средствами иммунопрофилактики. К примеру, пара дифтерия–корь – инфекции органов дыхания управляемые средствами специфической профилактики (сходство). Однако одна является бактериальной, а другая – вирусной инфекцией. Это и определяет особенности их эпидемиологии. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и сибирская язва – зоонозы с нетрансмиссивным механизмом передачи (сходство). Вирусная и бактериальная инфекции, имеющие фазу сапрофитического существования. Одна – зооноз диких животных, другая – сельскохозяйственных (различие).

Формирование пары сравниваемых объектов по принципу различия механизма передачи для изучения на практических занятиях и лекциях практически не встречается. Это естественно, поскольку подача материала в таком виде характеризуется повышенной сложностью. Но именно это, как показано выше, необходимо для обучения специалистов-эпидемиологов – интернов, ординаторов, врачей. Такой подход формирует совершенно иное качество восприятия материала, а не простое увеличение количества информации, получаемой обучающимся лицом. К примеру, сальмонеллез и дизентерия Зонне – бактериальные инфекции с ведущим пищевым путем заражения человека, имеющие разную экологию (зооноз и антропоноз). Однако только в таком сравнении ярко вскрываются нюансы и ведущие детерминанты эпидемических процессов, знание которых необходимо специалисту для осуществления противоэпидемической работы.

Педагогические технологии обучения частной эпидемиологии можно разделить по уровням подачи материала. Первый – обзорные лекции по основным группам ведущих классификаций инфекционной патологии. Второй – лекции и практические занятия по отдельным нозологическим формам. Третий – сравнительные лекции и практические занятия по актуальной инфекционной патологии с эпидемиологическим надзором. Последовательность обучения от простого к сложному обеспечивается первоначальным рассмотрением инфекций по сходству, далее – по сходству и различию. Пары сравниваемых объектов по различию завершают базисную подготовку специалистов.

На последипломном этапе обучения можно проводить занятия на типичность проявлений заболеваемости. Известная инфекция объединяется с «неизвестной инфекцией», заболеваемость которой будет рассматриваться на типичность: по экологии (антропоноз или зооноз), механизмам передачи и путям распространения, по факторам риска. На завершающем этапе подготовки проводятся занятия на соответствие неизвестной заболеваемости, возможно, с указанием клинических диагнозов, инфекционному характеру патологии и возможным механизмам ее формирования.

В заключение отмечу, что при обучении частной эпидемиологии следует решить следующие задачи:

• сформировать навыки эпидемиологической диаг­ностики заболеваемости;
• овладеть принципами и организацией эпидемиологического надзора за отдельными инфекционными заболеваниями;
• создать предпосылки для совершенствования структуры противоэпидемического обслуживания населения в перспективе.

* * *

Доложено на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии специфической и неспецифической профилактики инфекционных болезней» (Владивосток, 21–22 апреля 2014 г.).

* * *

Точка зрения автора может не совпадать с мнением редакции.