Цель данной работы – оценка эпидемической ситуации, степени эндемичности территорий по природно-очаговым инфекциям, возбудители которых передаются иксодовыми клещами (далее – клещевые инфекции), и обоснование основных направлений их неспецифической профилактики.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ эпидемиологических показателей по клещевому энцефалиту (КЭ), иксодовым клещевым боррелиозам (ИКБ), сибирскому клещевому тифу (СКТ), зарегистрированных на эндемичных территориях России, и факторов, лимитирующих риск заражения. Методические подходы к вопросам эпидемиологического районирования очаговых территорий на примере КЭ научно обоснованы нами [1] и применяются в многолетней практике работы в Красноярском крае и других субъектах РФ.

Результаты и обсуждение

Успешность профилактических мероприятий в отношении клещевых инфекций зависит от того, насколько они адаптированы к эпидеметрическим параметрам конкретной очаговой территории, учитывают ли они степень риска заражения населения и адекватны ли им предлагаемые лимитирующие факторы.

На территории Российской Федерации регистрируют заболевания населения семью инфекциями, передаваемыми иксодовыми клещами: КЭ, ИКБ, Крымской-Конго геморрагической лихорадкой, СКТ. С 2013 г. введена регистрация астраханской пятнистой лихорадки (АПЛ), гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека. Наряду с этим отмечаются заболевания факультативно-трансмиссивными инфекциями: туляремией, омской геморрагической лихорадкой.

КЭ – одна из наиболее актуальных и широко распространенных природно-очаговых инфекций в Российской Федерации. Заболеваемость населения КЭ в 2013 г. снизилась на 18,1% по сравнению с 2012 г. и составила 1,6 на 100 тыс. населения (2236 случаев против 2716 в 2012 г., показатель 1,9). Городские жители составили в 2013 г. 68,8% заболевших КЭ.

От общего числа заболеваний КЭ в РФ более половины зарегистрировано в Сибирском федеральном округе (рис. 1, см. на вклейке).

На территории Западной Сибири в 2013 г. зарегист­рировано 656 случаев заболевания КЭ или 29,0% от общего их числа в РФ. В целом в 2013 г. КЭ был зарегистрирован в 45 из 92 субъектов РФ (в 1992 г. – в 40), в том числе на 19 территориях Сибири и Дальнего Востока, включая Тюменскую область и Ханты-Мансийский АО.

Показатель заболеваемости ИКБ в РФ в 2013 г. составил 4,0 на 100 тыс. населения, что в 2,5 раза выше показателя заболеваемости КЭ за этот же период. В 2013 г. ИКБ регистрировали в 68 субъектах РФ, в том числе на 19 территориях Сибири и Дальнего Востока. На территории Западной Сибири в 2013 г. зарегистрировано 822 заболевания ИКБ, что составило 14,7%.

Наибольшее число случаев ИКБ приходилось на долю Центрального и Сибирского федеральных округов (рис. 2, см. на вклейке).

СКТ в 2013 г. был зарегистрирован на 14 территориях Сибири и Дальнего Востока. Среднефедеративный показатель заболеваемости СКТ составил в 2013 г. 1,1 на 100 тыс. населения. На Сибирский федеральный округ приходилось 82,8% случаев СКТ, на Дальневосточный – 17,2 %; в Уральском федеральном округе был зарегистрирован 1 случай заболевания (рис. 3). 44,5% от общего числа заболеваний СКТ в РФ зарегистрированы в Алтайском крае и Республике Алтай.

По показателям 2013 г. выявлена следующая структура заболеваемости клещевыми инфекциями: ИКБ составляют 56,0%, КЭ – 22,1%, трансмиссивные риккетсиозы – 19,3% (СКТ – 15,4%, АПЛ – 3,9%).

Высокие показатели заболеваемости, тяжесть течения, инвалидизация переболевших, особенно при КЭ, тенденция к расширению ареалов возбудителей клещевых инфекций определяют серьезное отношение к этой группе природно-очаговых заболеваний.

В связи с отмеченной территориальной неравномерностью распределения заболеваний КЭ, ИКБ и СКТ возникает вопрос о критериях определения эндемичности территорий по этим инфекциям, поскольку от такой оценки зависит объем необходимых профилактических мероприятий, в том числе вакцинопрофилактика. Под эндемичными по клещевым инфекциям территориям следует понимать территории с наличием устойчиво функционирующих, эпидемически активных природных очагов инфекций.

Первый этап оценки эндемичности территории заключается в характеристике паразитарных систем клещевых инфекций, прежде всего в определении видового состава переносчиков возбудителей. Виды иксодовых клещей являются индикаторами условий существования природных очагов клещевых инфекций. Основными переносчиками возбудителей КЭ и ИКБ являются два вида клещей: таежный (Ixodes persulcatus) и лесной (Ixodes ricinus).

Наряду с этим дополнительными переносчиками вируса КЭ могут служить клещи родов Dermacentor (D. silvarum, D. marginatus, D. reticulatus) и Haemaphysalis (H. concinna, H. japonica). На этом этапе устанавливается устойчивая местная циркуляция патогенов. Наиболее достоверным подтверждением ее является получение изолятов возбудителей в биопробах с последующей идентификацией патогенов.

Характеристика видового состава и динамика численности клещей являются обязательными разделами мониторинга природных очагов клещевых инфекций.

Важную информацию дает характеристика особенностей эколого-фаунистических комплексов (ЭФК). Установлено существование восьми основных вариантов ЭФК в природных очагах КЭ и ИКБ на территории России [1]. Слагаемыми, определяющими варианты ЭФК, являются: тип растительности, фауна и численность прокормителей клещей (для имаго и преимагинальных стадий), особенности заболеваемости (ежегодная, в отдельные годы, уровень и т. п.). Перечисленные параметры позволяют дать рекогносцировочную оценку степени риска заражения населения клещевыми инфекциями. В частности, высокий риск заражения КЭ и ИКБ характерен для природных очагов, приуроченных к смешанным лесам разных типов: осиново-пихтовым, сосново-осиново-березовым, хвойно-широколиственным и другим с богатым подлеском и травостоем. В них доминируют основные виды иксодовых клещей, осуществляющих векторную функцию при КЭ и ИКБ: I. persulcatus, I. ricinus или оба эти вида.

СКТ – основной регистрируемый в РФ природно-очаговый риккетсиоз, передаваемый клещами родов Dermacentor (D. nuttalli, D. silvarum, D. marginatus, D. reticulatus) и Haemaphysalis (преимущественно H. concinna). Эпидемически активные природные очаги СКТ широко распространены в равнинной, степной, лесостепной, горно-степной, полупустынной и пустынной зонах азиатской части РФ, Казахстана, Монголии и Китая [2].

АПЛ регистрируется в основном в Астраханской области. Этиологическим агентом АПЛ является риккетсия, относящаяся к генокомплексу R. conorii. В результате молекулярно-биологической идентификации возбудитель определен как подвид R. conorii – R. conorii subsp. caspiensis. Переносчиками возбудителей АПЛ являются иксодовые клещи Rhipicephalus pumilio, паразитирующие на различных животных (в том числе на собаках, кошках, ежах). Имаго и особенно нимфы этих иксодид способны присасываться к человеку и передавать возбудителя заболевания [3]. Средиземноморская лихорадка, природные очаги которой распространены преимущественно в Крыму, также становится предметом эпидемиологического надзора в связи с присоединением этой территории к России.

В процессе мониторинга природных очагов клещевых инфекций большое значение имеют наблюдения на стационарных участках для определения таких параметров, как сроки и продолжительность периода активности клещей, т. к. они констатируют время риска заражения и длительность эпидемического сезона КЭ. Представление об истинной интенсивности эпидемического процесса в очагах клещевых инфекций складывается из сравнительной оценки следующих параметров: показателей заболеваемости (в том числе показателя повторяемости заболеваемости), интенсивности контактов населения с клещами и иммунологической структуры местного населения, анализа мест заражения по показателю территориальной очаговости.

На основании комплекса эколого-эпидемиологических параметров осуществляется эпидемиологическое районирование территорий по степени риска заражения КЭ. Комплексы профилактических мероприятий, их перечень и объем (в том числе вакцинопрофилактика) должны осуществляться дифференцированно, исходя из степени риска заражения КЭ, ИКБ и СКТ.

Территориями с отсутствием риска заражения, то есть неэндемичными, являются территории, на которых эпидемиологические и экологические параметры ниже критериев зоны низкого риска заражения; на них, прежде всего, отсутствуют эпидемиологически значимые иксодовые клещи и не выявляются местные случаи заражения.

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что территории, на которых обитают клещи, даже при низких показателях численности рассматриваются как потенциально эндемичные, поскольку с течением времени в этих субъектах РФ или в их отдельных районах могут выявляться заболевания. В результате несколько территорий, ранее относившихся к благополучным, признаны эндемичными. Расширение нозоареала КЭ происходило за счет территорий Северо-Западного и Приволжского регионов.

Перечисленные принципы мониторинга природных очагов клещевых инфекций вполне выполнимы для практических учреждений Роспотребнадзора при обеспеченности зоолого-энтомологических подразделений квалифицированными кадрами. В процессе мониторинга очагов КЭ подход не должен быть односторонним. Следует учитывать существование сочетанных природных очагов различных патогенов, имеющих как общие ареалы, так и общих переносчиков, следствием чего является циркуляция нескольких возбудителей посредством одного вида переносчиков (вирус КЭ, боррелии, анаплазмы, риккетсии и др.).

Основные направления неспецифической профилактики клещевых инфекций включают противоочаговые мероприятия, особенно акарицидные обработки, меры индивидуальной противоклещевой защиты и проведение разъяснительной работы с целью гигиенического воспитания населения [4–6].

Основной мерой по подавлению активности природных очагов клещевых инфекций является уничтожение и снижение численности переносчиков в природных стациях и на сельскохозяйственных животных – прокормителях имаго клещей. Одним из способов достижения этого служит проведение санитарно-эпидемиологического преобразования окружающей среды. Такой подход включает в себя благоустройство территорий, в том числе санитарные рубки, удаление сухостоя, валежника и прошлогодней травы, прореживание кустарника, ликвидацию свалок бытового, строительного и лесного мусора. Наиболее радикальным мероприятием является противоклещевая обработка территории акарицидами, которая проводится по эпидемиологическим показаниям в зонах высокого риска заражения населения. Мероприятия по борьбе с клещами проводят организации (юридические лица и индивидуальные предприниматели), занимающиеся дезинфекционной деятельностью и соответствующие требованиям, предъявляемым к таким организациям.

В каждой из зон, отнесенных к той или иной степени риска заражения населения, рекомендуется определенный комплекс профилактических мероприятий, включающий акарицидные и дератизационные мероприятия. Наиболее полный комплекс профилактических мероприятий рекомендуется для территорий, отнесенных к эпидемиологической зоне высокого риска заражения. Если подходы к вакцинации населения могут различаться в зонах высокого, среднего и низкого риска заражения, то противоклещевые обработки территорий требуют практически однозначного подхода. В частности, противоклещевые обработки путей коммуникации в таежных ландшафтах, в местах размещения летних оздоровительных учреждений и массового отдыха населения, на участках, характеризующихся наибольшей частотой заражений населения, должны проводиться, но с определенной корректировкой, исходя из региональных или местных эколого-эпидемиологических особенностей.

Мероприятия по борьбе с клещами проводят в соответствии с общими требованиями к проведению дезинсекционных мероприятий в природных очагах заболеваний. Акарицидные средства относятся к дезинфекционным средствам. Применение этих средств осуществляется в соответствии с требованиями Санитарных правил по профилактике инфекций, передаваемых иксодовыми клещами, а также утвержденными инструкциями по применению (включая нормы расхода, времени остаточного действия, меры безопасности) используемых средств и распыливающей аппаратуры (автомаксы, мелкокапельные ранцевые опрыскиватели, крупнокапельные многолитражные опрыскиватели, мало- и микролитражные опрыскиватели, генераторы аэрозолей, опрыскиватели на механической тяге или автомобильных шасси, ультрамалообъемные опрыскиватели).

Для уничтожения иксодовых клещей в природных очагах применяют акарициды, разрешенные к применению с этой целью в установленном порядке (прошедшие процедуру государственной регистрации и включенные в Реестр продукции, прошедшей государственную регистрацию): «Акаритокс», «Акарифен», «Альфатрин», «Байтекс 40% с. п.», «Бриз 25% э. к.», «МЕДИЛИС-ципер», «Самаровка-инсектицид», «Си­паз супер», «Таран 10% в. к. э.», «Циперметрин», «Цифокс» и др. [7, 8].

Наиболее обширный опыт проведения противоклещевых обработок накоплен в отношении таежного клеща I. persulcatus в природных очагах КЭ. В частности, установлена эффективность двукратного (в конце апреля и в третьей декаде мая) применения препарата «Цифокс» (действующее вещество циперметрин) в открытых стациях в пригородах Иркутска. Однако при исходной численности клещей выше 4 экземпляров на флаго/час повторные обработки рекомендуют проводить чаще [9].

Сочетанная эпидемиологическая оценка многолетней динамики заболеваемости КЭ и акарицидных обработок выявила, что при увеличении объемов акарицидных обработок на территории Пермского края в 7,8 раза заболеваемость снизалась в 4 раза – с 38,2 на 100 тыс. населения в 1999 г. до 9,5 на 100 тыс. населения в 2010 г. Проведенный корреляционный анализ с расчетом коэффициента линейной корреляции подтвердил наличие обратной достоверной связи (R = -0,55h < 0,001) [10].

Испытание воздействия различных концентраций (0,05, 0,1, 0,15, 0,2, 0,3%) препаратов «Фитоверм» и «Фос» в отношении иксодовых клещей Dermacentor marginatus и Haemaphysalis concinna показали 100% летальную эффективность в течение 24 ч у этих видов членистоногих [11].

Акарицидные средства на основе пиретроидов и фосфорорганических веществ, которые в настоящее время рекомендованы для проведения акарицидных обработок очаговых территорий, сохраняются на значимом для борьбы с клещами уровне около одного месяца, то есть обладают коротким остаточным действием. Применение этих средств позволяет истребить активную часть популяции переносчика, но требует ежегодной обработки территории, а ряде случаев (при наличии клещей на обработанной территории) – нескольких обработок в течение одного сезона.

При определении сроков проведения акарицидных работ и их кратности следует учитывать сезонную активность иксодовых клещей тех видов, которые доминируют на данной территории, длительность остаточного действия акарицидов, эпизоотические и эпидемические показания. Обработку природных биотопов акарицидами короткого остаточного действия проводят за 3–5 дней до наступления эпидемического сезона или заезда людей на опасную территорию.

После проведения акарицидных обработок регулярно в течение всего периода активности клещей проводят контроль эффективности работ (в том числе на расстоянии не менее 50 м за территорией оздоровительных организаций и баз отдыха). Обследования начинают на третьи сутки после обработки и проводят ежедекадно. Эффективность должна быть не ниже 95%.

С целью снижения численности клещей проводят их уничтожение и на сельскохозяйственных животных препаратами, регламентированными к применению ветеринарной службой. Обработка крупного рогатого скота проводится ветеринарной службой в соответствии с инструкциями к препаратам. В качестве основного метода неспецифической профилактики марсельской лихорадки и АПЛ рекомендуется уничтожение собачьего клеща R. sanguineus и клеща R. pumilio на собаках и других животных, на растительности, а также регулирование численности бродячих собак.

Дератизационные мероприятия направлены на уменьшение численности прокормителей клещей (диких грызунов) и с целью предотвращения заноса переносчика на обработанные участки. Дератизация в природных биотопах проводится по эпидемиологическим показаниям в крайне редких случаях на локальных предварительно расчищенных участках в местах высокой численности зверьков. Для их уничтожения применяют как механические (капканы, давилки, ловчие канавки, цилиндры и т. д.), так и химические способы. Рекомендованы приманки, включающие в качестве действующих веществ альфанафтилтиомочевину, дифенацин, этилфенацин, трифенацин.

Индивидуальная (личная) защита населения от нападения иксодовых клещей обеспечивается посредством обработки акарицидами верхней одежды. Различают 2 группы этих препаратов. К инсектоакарицидным (акарицидным) средствам относятся: «Претикс», брусок; в беспропеллентной упаковке – «АНТИКЛЕЩ-ВЕСТА», «Гардекс Экстрим», «Спрей от клещей», «Таран-антиклещ», «Торнадо-антиклещ» и др.; в аэрозольной упаковке – «Аэрозоль от клещей «ДЭТА», «Бриз-Антиклещ», «Гардекс Экстрим аэрозоль от клещей без спирта», «Пикник Супер-антиклещ», «Рефтамид Таежный» и др. Акарицидно(инсектоакарицидно)-репеллентные средства представлены следующими препаратами: в беспропеллентной упаковке – «Капкан-антиклещ», «Клещ-капут спрей», «Медифокс-антиклещ», «Фумитокс-антиклещ», «Торнадо спрей от клещей и комаров» и др.; в аэрозольной упаковке – «Аэрозоль от клещей и комаров», «Клещ-капут аэрозоль», «Москитол Специальная защита от клещей» и др. [8].

При применении средств, относящихся к ускоренным группам, клещи (через 3–5 мин) после контакта становятся неспособными к присасыванию и отпадают от одежды.

Наряду с перечисленными акарицидными средствами возможно использование репеллентных средств, которые не убивают, но отпугивают клещей: в беспропеллентной аэрозольной упаковке – «Абсолют 50», «Антиклещ спрей репеллент»», «Бибан», «Москитол спрей Профессиональная защита», «Тайгон», «ДЭТА – аэрозоль от мошек и клещей» и др. [8].

Применение специальных химических средств для обработки одежды существенно снижает риск заражения людей возбудителями инфекционных болезней, передаваемых иксодовыми клещами.

Репеллентные средства обеспечивают менее надежную защиту людей от нападения клещей, чем акарицидные. После работы одежду снимают, осматривают на наличие клещей и хранят в нежилом помещении. Для своевременного обнаружения напавших клещей следует обязательно проводить само- и взаимоосмотры. Их проводят по возможности часто (через каждые 15–30 мин) при нахождении на заклещевленной местности. При этом обращают внимание на открытые части тела (особенно заднюю поверхность шеи), а также на лицевую сторону одежды. Полные осмотры с обязательным раздеванием рекомендуется проводить не менее двух раз за рабочее время (во время обеденного перерыва и по окончании работы).

Имеются данные о различном характере действия акарицидов разных классов на самок I. persulcatus. После контакта с хлор- и фосфорорганическими соединениями отравление клещей наступает медленно: состояние «нокдауна» выявляется только через несколько часов. При этом клещи проползали по тканям, пропитанным этими соединениями, и присасывались к кролику в 2–3 раза быстрее, чем самки, не имевшие контакта. Пиретроиды, содержащие феноксибензоловый спирт с циан-группой в альфа-положении (дельтаметрин, альфа-циперметрин, циперметрин и др.) резко уменьшают их способность к передвижению по ткани, приводят к невозможности их присасывания к животному и быстрой гибели.

Увеличение скорости присасывания к животным клещей, проконтактировавших с акарицидами, не содержащими циан-группу (перметрин, неопинамин и др.), способствует нежелательному возрастанию риска присасывания клеща и заболевания человека. Следовательно, акарицидные аэрозоли для обработки одежды не должны содержать только перметрин [12, 13].

Разработаны специальные комплекты одежды, защищающие людей от нападения клещей и насекомых «Одежда для защиты от клещей, кровососущих насекомых и общих производственных загрязнений» (ТУ 8570-011-56615498-2008). Защитный эффект таких костюмов достигается на основе физических (специальная ткань и крой) и химических (обработка определенных элементов костюма акарицидами и репеллентами) факторов [7].

Комплексное использование всех мер профилактики, в том числе неспецифической, является залогом обеспечения эпидемиологического благополучия по инфекциям, передаваемым иксодовыми клещами.