Современная система вакцинопрофилактики является решающим фактором снижения детской смертности, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни всех возрастных групп населения. Общепризнано существенное влияние иммунизации на клинические и эпидемиологические проявления инфекций, управляемых средствами специфической профилактики.

Заболеваемость коклюшем, в отношении которого программа иммунопрофилактики в России реализуется с 50-х годов прошлого века, в конце ХХ века находилась на более низком уровне по сравнению с другими инфекциями. Тем не менее показатель заболеваемости коклюшем не опускался ниже 2,5 на 100 тыс. населения, то есть был выше, чем во многих европейских странах [1]. В структуре заболеваемости управляемыми инфекциями в РФ коклюш до настоящего времени занимает одно из ведущих мест, несмотря на успехи по охвату детей вакцинацией [2]. Так, в 2016 г. в Российской Федерации был отмечен рост заболеваемости коклюшем на 27,4% по сравнению с показателем предыдущего года, что в 1,4 раза превышает среднемноголетние показатели заболеваемости (5,6 на 100 тыс. населения в 2016 г. против 4,0 в 2006–2015 гг.) [3].

Известно, что специфическая профилактика в рамках национального календаря прививок, охватывающая более 95% декретированного детского населения в возрасте до четырех лет, влияет не только на эпидемический процесс, биологические свойства возбудителя, но и на клиническое течение коклюша преимущественно за счет изменения возрастной структуры заболевших [4, 5].

Известно, что инактивированные вакцины индуцируют иммунный ответ, который постепенно угасает. Это верно и для коклюшных вакцин, как цельноклеточных, так и бесклеточных. В большом сероэпидемиологическом исследовании, проведенном в России [6], показано, что наиболее высокая концентрация антител класса G к коклюшу отмечена у детей младше 5 лет, титр антител быстро падал к 6–9 годам и затем оставался на низком уровне.

В современных условиях наблюдается интенсивное вовлечение в эпидемический процесс привитых детей с гладким течением заболевания, благоприятным исходом и формированием сохраняющегося в течение десятилетий напряженного постинфекционного иммунитета. Этот процесс представляет опасность за счет поддержания циркуляции возбудителя, преимущественно в случаях сохранения уязвимого контингента непривитых детей, а также школьников, подростков и взрослых, утративших поствакцинальный иммунитет. Исследованиями установлено, что характер осложнений у привитых и непривитых пациентов, переболевших коклюшем, аналогичен, но у вакцинированных осложнения развиваются в 4 раза реже и протекают легче, без угрожающих жизни осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения, остановка дыхания и т. п. [7].

В национальном календаре профилактических прививок РФ единственная ревакцинация против коклюша предусмотрена в возрасте 18 мес.1 Учитывая снижение поствакцинального иммунитета к коклюшу и высокие показатели заболеваемости этой инфекции в РФ, целью данной работы стало выявление закономерностей эпидемического процесса коклюша на фоне массовой иммунизации детей в Ярославской области в современных социально-демографических условиях и разработка мероприятий по снижению заболеваемости этой инфекцией.

Материалы и методы

Проведен сравнительный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости коклюшем, демографической ситуации и качества вакцинопрофилактики в Ярославской области. Использованы данные государственных докладов по инфекционной заболеваемости Управления Роспотребнадзора по Ярославской области, Федеральной службы Роспотребнадзора, форм статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и № 6 «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» за 2004–2016 гг., а также литературные источники по проблеме эпидемиологии коклюша.

Результаты

В последнее десятилетие в Ярославской области коклюш остается актуальной инфекцией для детского населения: среди заболевших дети составляют более 95%. По-видимому, столь высокий показатель связан с низкой настороженностью врачей-терапевтов в отношении коклюша у взрослых, поскольку, по данным зарубежной литературы, доля взрослых среди заболевших может достигать 20–80% [8, 9].

В 2016 г. среди заболевших коклюшем 97% составили жители городов, особенно Ярославля. Это объясняется действием социальных факторов: более высокой в сравнении с сельской местностью плотностью населения, наличием большого числа детских организованных коллективов, доступностью современных методов лабораторной диагностики коклюша (в 2016 г. диагноз «коклюш» подтвержден лабораторно в 99,7% случаев, в том числе в 99% – методом ПЦР, в 1% – серологически). На важность лабораторной верификации заболевания при изучении показателей заболеваемости указывают и другие исследователи. Так, показатели заболеваемости в Санкт-Петербурге, например, в 3–5 раз выше общероссийских значений, однако в городе проводится лабораторная верификация диагноза в 75% случаев (в половине из них – при помощи ПЦР) [10]. Не стоит забывать и о бессимптомных формах коклюшной инфекции. При наблюдении в течение 2 лет за 1228 непривитыми против коклюша подростками и взрос­лыми в отношении заболевания, сопровождающегося кашлем, длительностью 5 недель и более, с микробиологическим и иммунологическим обследованием на коклюш, был сделан вывод: на каждый случай симптоматического клинического коклюша приходилось около 5 случаев клинически невыраженного или бессимптомного течения заболевания [11].

Динамика заболеваемости коклюшем населения Ярославской области за 2004–2016 гг. (рис. 1) характеризуется колебаниями показателей от 1,6 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 28,8 – в 2012 г., при этом прослеживается четкая тенденция к росту. Периодические подъемы заболеваемости отмечаются через 2–3 года, причем в 2010, 2012 и 2016 гг. зафиксированы максимальные показатели – 23,5, 28,8 и 23,2 на 100 тыс. населения соответственно.

В Российской Федерации периодические подъемы заболеваемости происходят каждые 3–4 года, и они менее интенсивны. Следует отметить, что с 2007 г. уровень заболеваемости коклюшем в Ярославской области значительно превышал среднероссийский показатель, особенно в годы подъема, что в первую очередь связано с высоким образовательным уровнем врачей-педиатров региона, имеющейся настороженностью в отношении коклюша и использованием современных методов диагностики (ПЦР).

В 2015 г. в Ярославской области заболеваемость коклюшем (21,3 на 100 тыс. населения) выросла в сравнении с 2014 г. в 8,6 раза, что в 4,8 раза выше, чем в среднем по РФ (4,4 на 100 тыс. населения). В 2016 г. заболеваемость в регионе выросла еще на 8,7%, по-прежнему превышая общероссийский показатель более чем в 4 раза.

По данным наблюдений за период 2015–2016 гг., сезонный подъем заболеваемости коклюшем регистрируется по-прежнему в осенне-зимний период (ноябрь–декабрь) (рис. 2).

Возрастная структура заболевших в 2016 г. представлена на рис. 3 (см. цв. вклейку). Как и в предыдущие годы, болели преимущественно дети до 17 лет (97,6%), среди них доля школьников от 7 до 17 лет составляет 72,4%, что соответствует общероссийским данным2. Следует отметить, что преобладающие в этой возрастной группе легкие формы коклюша, в отличие от классической клинической картины заболевания у детей раннего возраста, не вызывают настороженности. В этих случаях больные могут не обратиться за медицинской помощью, случаи длительного кашля остаются без лабораторной расшифровки, и коклюш своевременно не диагностируется. В связи с этим можно предполагать, что в данной возрастной группе зарегистрированное число случаев заболевания ниже реального.

Среди заболевших школьников преобладали учащиеся 1–7 классов (91%), численность которых, по данным демографических исследований, в последние 4 года выросла на 10% и составила практически половину от числа всех детей в возрасте до 17 лет.

Таким образом, увеличение числа школьников со сниженным иммунитетом к коклюшу в условиях организованных коллективов существенно влияет на эпидемический процесс, сокращая интервалы между периодическими подъемами заболеваемости, способствует широкой распространенности этой инфекции, росту заболеваемости, появлению групповых заболеваний в школах. При этом в эпидемический процесс более интенсивно вовлекаются взрослые и дети раннего возраста в домашних очагах.

Вторая по величине группа заболевших – дети до 2 лет (17%). У них инфекция протекала в тяжелой и среднетяжелой форме.

В литературе есть указания на то, что заболеваемость среди привитых детей в 50–100 раз ниже, чем среди непривитых [12]. Тем не менее, в Ярославской области наиболее высокий показатель заболеваемости в 2016 г. регистрирован в группе детей в возрасте до 1 года – 206,5 на 100 тыс. детей соответствующего возраста. Опубликованные данные указывают, что в настоящее время наиболее частым источником инфекции у детей первого года жизни являются члены семьи (братья/сестры, родители, дедушки/бабушки) – 74% среди случаев с установленным источником инфекции. При этом практически половину составляют браться и сестры (медиана возраста – 8 лет) [13].

Следует отметить, что среди заболевших детей 76% привиты по возрасту, в том числе у 93% заболевших привитых с момента последней ревакцинации прошло 5 и более лет, то есть поствакцинальный иммунитет у этих детей не обеспечил полноценной защиты от коклюша. Проведенное в 2016 г. в Ярославской области обследование на напряженность иммунитета к коклюшу среди детей 3–4 лет (n = 108) показало наличие защитных титров антител к коклюшу у всех обследованных. Учитывая высокие показатели заболеваемости среди школьников и наличие иммунитета к коклюшу у детей 3–4 лет, можно сделать вывод о существенном снижении защиты против данной инфекции в школьном возрасте, начиная с 6 лет. Наш вывод подтверждают и данные литературы: иммунитет после натуральной инфекции составляет 4–20 лет, после вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной – 4–14 лет, бесклеточной коклюшной вакциной – 3–10 лет [14]. Сравнимые показатели длительности иммунитета после вакцинации разными видами коклюшных вакцин еще раз подтверждают необходимость введения 2-й ревакцинации в возрасте 6–7 лет, независимо от вида вакцины, использованной для первичного курса вакцинации на первом году жизни.

В 2011–2016 гг. учреждения здравоохранение области в достаточной мере выполняли планы прививочной работы (см. таблицу). Своевременно (по достижении возраста 12 мес.) были вакцинированы против коклюша в разные годы от 95,5 до 95,8% детей, ревакцинированы по достижении возраста 24 мес. от 95,4 до 95,7%.

В 2016 г. среди заболевших в возрасте до 18 лет было 70 (24%) непривитых детей, из них 29 (41%) – дети в возрасте до 1 года. Основные причины отсутствия прививок у заболевших детей в возрасте до 1 года – отказы от прививок (41%) и медицинские отводы (33%). 18% детей были не привиты по возрасту (младше 6 мес.).

В условиях распространенности отказов родителей от профилактических прививок и наличия медицинских противопоказаний у ряда детей к применению цельноклеточной вакцины охват иммунизацией повысило применение бесклеточных коклюшных вакцин, позволяющих прививать детей из групп риска, в том числе страдающих аллергическими заболеваниями, с медицинскими отводами на вакцину АКДС и т. д. Значительно упрощает иммунизацию детей, в том числе часто болеющих, применение комбинированных вакцин («Пентаксим», «Инфанрикс Гекса»), включающих бесклеточный коклюшный компонент.

По данным эпидемиологического расследования, проведенного специалистами Управления Роспотребнадзора по Ярославской области, заболевания коклюшем регистрировались в виде как спорадических случаев, так и очагов с повторными случаями (2–5 случаев) по месту жительства и в организованных детских коллективах (в 8% случаев).

В настоящее время в России уже появились информационные сообщения, указывающие на необходимость введения ревакцинаций против коклюша (бесклеточной вакциной) детей в возрасте 6–7 и 14 лет и взрослых 3-5.

Описаны группы риска по развитию заболевания: дети, страдающие хроническими заболевания сердца, легких, первичными и вторичными иммунодефицитами; проживающие в закрытых учреждениях; взрослые из особых групп риска [медицинские работники (в особенности контактирующие с новорожденными детьми и детьми первых месяцев жизни), персонал детских дошкольных и школьных образовательных учреждений, учителя начальных классов и др.)].

Таким образом, стратегия профилактики коклюша должна быть направлена на создание постоянно поддерживаемого иммунитета против коклюша за счет:

• своевременной вакцинации и ревакцинации детей 1–2 лет, в том числе бесклеточными коклюшными вакцинами для детей из групп риска;
• введения второй ревакцинации в возрасте 6–7 лет одновременно с профилактикой дифтерии и столбняка в соответствии со сроками, обозначенными в национальном календаре профилактических прививок;
• введения третьей ревакцинации в возрасте 14 лет (особенно для детей из групп риска, страдающих хроническими заболеваниями респираторной, сердечно- сосудистой и нервной системы и т. д.);
• введения ревакцинации против коклюша взрослым, работающим с детьми.

Заключение

Несмотря на высокий и своевременный охват профилактическими прививками против коклюша детей в возрасте 1–2 лет в Ярославской области, заболеваемость этой инфекцией в регионе продолжает оставаться относительно высокой. Существенную долю среди заболевших составляют дети школьного возраста, являющиеся важным источником инфекции для детей раннего возраста и, в особенности, детей первого года жизни. Вероятными причинами сложившейся ситуации являются постепенное угасание поствакцинального иммунитета к 4–7 годам и изменение демографической ситуации (повышение рождаемости, увеличение среднего числа детей в семье). Широкое использование современных высокочувствительных лабораторных методов диагностики коклюша позволяет своевременно устанавливать диагноз. Особенности современной эпидемиологии и клинического течения коклюша диктуют необходимость изменения тактики вакцинации, в частности, введения повторных ревакцинаций для детей и взрослых с использованием бесклеточных вакцин. Повышение охвата иммунизацией и своевременности вакцинации против коклюша детей 1–2 лет может быть достигнуто за счет более широкого применения современных комбинированных вакцин, содержащих бесклеточный коклюшный компонент.

В целях профилактики тяжелого коклюша у новорожденных целесообразно своевременно прививать всех членов семьи, включая взрослых, независимо от перенесенного в прошлом коклюша (при наличии соответствующей бесклеточной вакцины), и близких родственников, особенно братьев/сестер школьного возраста (стратегия «кокона»). Это позволит снизить риск заболевания ребенка в первые 6 мес. жизни – до того, как у него выработается поствакцинальный иммунитет.