Пандемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), развивается в мире уже более 40 лет. По данным ЮНЭЙДС, в мире число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в 2021 г. составило 38,4 млн (33,9–43,8 млн чел.). Число новых случаев инфицирования ВИЧ в 2021 г. составило 1,5 млн (1,1–2,0 млн) [1].

В Российской Федерации случаи ВИЧ-инфекции среди граждан регистрируются с 1987 г. В 2021 г. эпидемия ВИЧ-инфекции по суммарным показателям распространенности находилась в концентрированной стадии, но в 27 регионах РФ по проценту ВИЧ-позитивных среди беременных она достигла уровня генерализованной стадии [2]. Распространение ВИЧ-инфекции наносит значительный урон как социальному, так и демографическому развитию страны, приводит к увеличению смертности, снижению продолжительности жизни россиян и фертильности [3].

В настоящее время наиболее эффективным методом противодействия распространению ВИЧ-инфекции считается использование препаратов, подавляющих активность ВИЧ в организме инфицированных лиц (антиретровирусная терапия – АРТ). Применение АРТ ведет к увеличению продолжительности жизни и снижению потенциальной контагиозности ЛЖВ, из чего следует, что чем больше ЛЖВ пожизненно получают успешную терапию, тем меньше будет среди населения потенциальных источников ВИЧ. Предполагается, что при предоставлении 95% ЛЖВ доступа к эффективной АРТ и ее успешном применении эпидемия ВИЧ-инфекции может быть элиминирована к 2030 г. [4].

Целью исследования была оценка влияния применения АРТ на развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России.

Материалы и методы

Были обработаны и проанализированы ответы 85 субъектов Российской Федерации на запрос Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о причинах летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией в период 2005–2021 гг. Форма запроса была разработана специалистами специализированного научно-исследовательского отдела по профилактике и борьбе со СПИД ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и включала большое количество показателей, в том числе касающихся применения АРТ.

Сбор данных проводили ежегодно с 2006 по 2014 гг., в период с 2015 по 2018 гг. – 1 раз в 2 года, в 2019–2021 гг. – 1 раз в 3 года. Сведения за 2006 г. были получены из 67 регионов РФ, в последующие годы данные были получены из всех субъектов Федерации. В 2018 г. в ответах на запрос, полученных из Москвы, Московской, Свердловской и Иркутской областей, не все необходимые для анализа строки были заполнены. В ответах на запрос в 2021 г. из Москвы и Чукотского автономного округа были представлены неполные и противоречивые сведения, в связи с чем из углубленного анализа они были исключены. Из этих двух регионов поступили сообщения всего о 2,1% от общего числа случаев ВИЧ-инфекции в 2021 г., сообщенных регионами-участниками опроса, что не могло повлиять на результаты исследования. Объем данных, полученных из 83 субъектов Федерации, был достаточно репрезентативным для выявления влияния АРТ на эпидемическую ситуацию в стране.

Результаты

Кумулятивное число выявленных случаев ВИЧ-инфекции, то есть число российских граждан, у которых были выявлены антитела к ВИЧ в иммунном блоте, составило в 2006 г. 270 518 чел., в 2011 г. – 616 011, в 2016 г. – 1 048 226, а в 2021 г. оно достигло 1 400 539. Таким образом, число выявленных случаев ВИЧ-инфекции с 2006 г. по 2021 г. увеличилось более чем в 5 раз.

На 31.12.2021 из 83 субъектов Федерации, которые были включены в исследование, поступили данные о 1 371 661 выявленном случае ВИЧ-инфекции. К концу 2021 г. в этих регионах умерли 398 624 (29,1%) ЛЖВ.

В 2021 г. общее число ЛЖВ составило 973 037 чел., из них под диспансерным наблюдением находились 712 908 (73,3%) чел. Число пациентов, прошедших обследование/осмотр как минимум 1 раз в течение отчетного года (без учета повторных визитов), составило 681 833 (70,1%)

Исследование иммунного статуса как минимум 1 раз в течение отчетного года (без учета повторных исследований) в 2021 г. было проведено 665 759 больным, что составило 93,4% находящихся под диспансерным наблюдением, или 68,4% всех ЛЖВ. Динамика охвата ЛЖВ диспансерным наблюдением и обследованиями представлена на рис. 1.

Как видно из рисунка, доля лиц, находившихся под диспансерным наблюдением, была максимальной в 2010 г. (85,0%), но затем несколько снизилась, что, возможно, было связано со сложностью охвата наблюдением растущего числа ЛЖВ. Соответственно число зарегистрированных ЛЖВ, не состоящих на диспансерном учете, несколько выросло и достигло 2021 г. 26,7%, то есть более четверти всех диагностированных ЛЖВ в 2021 г. находились вне медицинского наблюдения.

Среди 58 749 выявленных в 2021 г. в 83 регионах ВИЧ-позитивных на диспансерный учет были поставлены только 46 767 (79,6%) пациентов. Были взяты под диспансерное наблюдение в течение первых 3 мес. с момента выявления ВИЧ-инфекции лишь 35 807 (60,9%) больных.

Особо необходимо отметить, что 159 002 (11,4%) ЛЖВ к концу 2021 г. выбыли с территории субъектов Федерации, участвующих в исследовании, что не могло не отразиться на их диспансерном наблюдении, обследовании и лечении.

Доля лиц, прошедших обследование/осмотр как минимум 1 раз в течение отчетного года (без учета повторных визитов) в 2021 г., существенно увеличилась – до 95,6% пациентов диспансерной группы. При этом постоянно увеличивалось общее число ВИЧ-позитивных, что повышало рабочую нагрузку на медицинские учреждения: в 2021 г., в сравнении с 2010 г., в 2,1 раза увеличилось число ЛЖВ; в 2,0 раза возросло число лиц, прошедших обследование/осмотр как минимум 1 раз в течение отчетного года, а число лиц, которым было проведено исследование иммунного статуса как минимум 1 раз в течение отчетного года (без учета повторных исследований), увеличилось в 2,2 раза.

В табл. 1 представлены данные о диспансерном наблюдении и обследовании ЛЖВ.

Как следует из табл. 1, число пациентов, получавших АРТ, возросло в 2021 г. в 69 раз в сравнении с 2006 г. Доля ЛЖВ, получавших АРТ, увеличилась с 3,5% в 2006 г. до 60,9% в 2021 г. Охват АРТ пациентов, официально состоящих на диспансерном учете, в 2021 г. составил 83,1%, в пересчете на число фактически находящихся под диспансерным наблюдением – 86,8%.

Однако само по себе назначение АРТ не ведет к улучшению течения заболевания и снижению контагиозности, так как пациенты, получившие препараты, могут их не принимать или применять нерегулярно, что не только не дает желаемого эффекта, но и ведет к развитию резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам. Поэтому наиболее эффективным методом оценки эффективности терапии является достижение пациентом, принимающим АРТ, достаточного уровня подавления репликации ВИЧ.

В 2021 г. из 477 805 пациентов, получающих АРТ не менее 6 мес. (80,7% от всех получающих АРТ), у 476 840 (99,8%) исследовали вирусную нагрузку (ВН) ВИЧ в крови. У 386 836 (81,1%) обследованных она составляла < 1000 копий/мл, что, согласно критериям ВОЗ, говорит о достижении эффекта в плане эпидемической безопасности пациента.

На рис. 2 показано, что общее число ЛЖВ продолжает увеличиваться, но этот рост несколько замедлился в 2018–2021 гг., когда число получающих АРТ росло быстрее, чем число ЛЖВ. Стало снижаться и число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции. Такая динамика показателей позволяет полагать, что массовое применение АРТ в России замедляет распространение ВИЧ.

Число умерших ВИЧ-инфицированных в период 2018–2021 гг. росло быстрее, чем в предыдущие годы, что несколько противоречит представлениям о том, что АРТ резко снижает число смертей среди ВИЧ-инфицированных. Годовая летальность (доля умерших от числа зарегистрированных больных в текущем году), по данным исследования, постоянно увеличивалась до 2018 г. (4,0%) и немного снизилась к 2021 г. (3,1%), что в значительной мере было связано с увеличением числа зарегистрированных случаев. Рост числа смертей среди ВИЧ-инфицированных мог быть обусловлен заболеваниями, которые прямо не связывают с ВИЧ-инфекцией, в 2021 г., наиболее вероятно – с эпидемией коронавирусной инфекции [5].

Также рост числа смертей среди ЛЖВ мог быть связан с тем, что большое число ЛЖВ не состояли на диспансерном учете и обращались за медицинской помощью через несколько лет после обнаружения у них ВИЧ-инфекции, когда у них развились тяжелые формы заболеваний, связанных с ней. По нашим данным, 38,6% пациентов, начавших лечение в 2021 г., уже имели неотложные показания к началу АРТ, то есть были в зоне смертельного риска.

Еще одна выявленная проблема, которая может привести к преждевременной смерти и развитию резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам, – прекращение терапии. Исследование показало, что ежегодно среди ВИЧ-позитивных, начавших в отчетный период принимать АРТ, от 11,9 до 25,0% прекращали ее прием (табл. 2).

Основной причиной прекращения приема АРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов в 2006–2021 гг. была смерть (34,8–55,6%), но обращает на себя внимание растущая проблема потери пациента из наблюдения (11,4–28,0%), которая, вероятно, связана с недостатками в системе оказания медицинской помощи ЛЖВ.

Такие причины прекращения приема АРТ, как отказ пациента от лечения и потеря пациента из наблюдения, вероятнее всего, связаны и с низкой приверженностью пациентов диспансерному наблюдению и лечению [6], что указывает на необходимость улучшения психотерапевтической работы с пациентами.

К позитивным моментам, выявленным в результате исследования, можно отнести то, что АРТ начали назначать больным на более ранних стадиях заболевания. Все чаще АРТ в России назначают больным, не имеющим признаков иммунодефицита (рис. 3). Среди пациентов, начавших лечение в 2021 г., количество CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл имели 35,6%, от 350 до 500 клеток/мкл – 24,5%, от 200 до 349 клеток/ мкл – 21,3%, < 200 клеток/мкл – 17,3%, у 1,3% больных данные отсутствовали.

Среди впервые выявленных в 2021 г. пациентов у 48 168 (82,0%) был исследован иммунный статус. При этом к концу отчетного года у 44,8% пациентов количество CD4+-лимфоцитов в крови составляло > 500 клеток/мкл, у 23,7% – от 350 до 500 клеток/ мкл, у 16,9% – от 200 до 349 клеток/мкл, и у 14,7% – < 200 клеток/ мкл. То есть как минимум 31,5% впервые выявленных пациентов имели выраженный иммунодефицит (количество CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл), нуждались в экстренном назначении АРТ и с высокой долей вероятности были инфицированы уже в течение 3–5 лет и более.

Обсуждение

Исследование показало, что использование АРТ в России расширяется, охват ЛЖВ современным лечением растет, однако его позитивное влияние на эпидемический процесс пока недостаточно выражено, так как выявлен ряд факторов, снижающих потенциальную эффективность этого противоэпидемического метода. Значительные потери в привлечении пациентов к АРТ происходят уже на этапе постановки на диспансерный учет ЛЖВ, у которых впервые выявлены антитела к ВИЧ. Многие ЛЖВ вообще не обращаются за медицинской помощью, значительная часть выявленных ВИЧ-позитивных, покидая регион постановки диагноза, снимаются с учета, но не становятся на учет по новому месту пребывания. В 2021 г. на диспансерном наблюдении не состояли 26,7% пациентов с выявленной ВИЧ-инфекцией (исключая умерших). 4,4% пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением в 2021 г., не явились на него в текущем году. Также значителен (16,9%) разрыв между числом пациентов, находящихся под диспансерным наблюдении, и числом получающих АРТ. Кроме того, в 2021 г. 16,6% пациентов, начавших принимать терапию, ее прекратили.

В итоге в 2021 г. охват АРТ диагностированных ЛЖВ оказался еще довольно далек от целевого показателя ВОЗ (95%), тем более что его надо рассчитывать от числа всех ЛЖВ, включая еще не диагностированных зараженных ВИЧ, то есть от расчетного числа ЛЖВ.

Еще одним фактором, снижающим эффективность применения АРТ как противоэпидемического мероприятия, является то, что у многих пациентов, получающих АРТ, не был достигнут показатель снижения ВН ниже целевых значений (< 1000 копий/мл).

Это может быть связано с плохой приверженностью пациентов лечению. Свою роль в том, что лечение в ряде случаев было неэффективным, могла сыграть и резистентность к антиретровирусным препаратам. Это предопределяет необходимость массового использования методов определения резистентности ВИЧ к препаратам, применяемым для АРТ.

Выводы

1. В Российской Федерации в период 2016–2021 г. наметилась связь между снижением числа впервые регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции и увеличением охвата ЛЖВ АРТ, однако пока не отмечено положительной корреляции между охватом ЛЖВ АРТ и числом смертей ВИЧ-позитивных граждан.

2. Факторами, позитивно влияющими на увеличение роли АРТ в снижении заболеваемости, в последние годы были увеличение охвата ВИЧ-позитивного населения АРТ; более раннее начало применения АРТ у ЛЖВ, обратившихся за медицинской помощью; улучшение контроля за эффективностью лечения.

3. Факторами, снижающими эффективность позитивного влияния АРТ на эпидемический процесс, остаются потеря значительной части выявленных ЛЖВ из поля зрения медработников; неполный охват АРТ ЛЖВ, находящихся под диспансерным наблюдением; прекращение частью пациентов приема лекарств по разным причинам; недостаточный контроль за достижением пациентами, принимающими АРТ, статуса низкой контагиозности.