Лица, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН), являются одной из групп населения, наиболее затронутой ВИЧ-инфекцией. Число ЛУИН в мире составляет более 16 млн человек, среди которых немало лиц в возрасте до 25 лет, и 3 млн людей, живущих с ВИЧ. Показатель распространенности ВИЧ среди ЛУИН во многих странах как минимум в 22 раза превышает аналогичный показатель среди населения в целом [1, 2].

Таджикистан является страной, через которую проходит незаконный транзит наркотиков из соседнего Афганистана, который представляет серьезную угрозу безопасности и развитию стран Центральной Азии в целом и Республики Таджикистан в частности. Внутривенное потребление героина и дальнейшая передача инфекции половым партнерам в Таджикистане до сих пор являются одним из важнейших факторов развивающейся эпидемии ВИЧ. Согласно расчетам независимых экспертов, оценочное количество ЛУИН в Таджикистане составляет от 20 000 до 30 000 [3, 4].

Для проведения действенных мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди ЛУИН важно изучить особенности их жизни, в частности, вопросы, связанные с практикой употребления наркотиков (причины, характеристика наркотиков, образ жизни, поведение и т. п.). Для этого необходимы организация и проведение дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН), второго поколения эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, обеспечивающие данные об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в стране (области, городе, районе), что позволит совершенствовать и эффективно использовать профилактические программы [5].

Цель исследования – выявление особенностей эпидемиологии распространения ВИЧ-инфекции, гепатита С (ГС) и сифилиса среди ЛУИН в Таджикистане для дальнейшего развития и совершенствования программ по их профилактике.

Материалы и методы

Для оценки эпидемической ситуации в 2014 г. проведен ДЭН среди ЛУИН в городах Душанбе, Вахдат, Истаравшан, Исфара, Куляб, Курган-Тюбе, Пенджикент, Турсунзаде, Хорог и Худжанд, а также районах Рудаки и Шаартуз. В исследовании использовали выборку, построенную самими респондентами из числа ЛУИН. В табл. 1 представлено распределение респондентов, принявших участие в исследовании, из числа ЛУИН, зарегистрированных в названных регионах.

В исследование были включены потребители инъекционных наркотиков на протяжении последних 12 мес. в возрасте от 18 лет, проживающие на территории исследования в течение последних 6 мес. Обязательным условием для включения в исследование было получение от ЛУИН информированного согласия на прохождение тестирования на ВИЧ, гепатит С и сифилис.

Объем выборки вычисляли с помощью компьютерной программы Epi Info™ для популяционного эпидемиологического анализа (pоpulation survey, CDC, Atlanta, USA). Объем выборки определяли на основании оценки распространенности ВИЧ-инфекции среди ЛУИН с допустимой статистической погрешностью при 95% доверительном интервале (95% ДИ).

Участие в исследовании было добровольным и анонимным, все участники подписали информированное согласие.

Для отбора респондентов была использована выборка, построенная самими респондентами, схожая с методом «снежного кома» (направление по цепочке), которая позволяет привлечь более широкие (порой скрытые), слои популяции. Причем первоначальные контакты рассмат­риваются как временные рекрутеры – «семена» из числа ЛУИН, получающих услуги в пунктах доверия (ПД), которым после анкетирования выдавали по 3 купона каждому для приглашения к исследованию других ЛУИН. Обязательным условием было то, что приглашающий и приглашенный должны знать друг друга.

Исследование проводили в центрах СПИД и ПД. За участие в исследовании ЛУИН получали вознаграждение (продуктовый паёк). За приглашение и вовлечение других ЛУИН к исследованию им повторно выдавалось вознаграждение. Исследование поведенческого характера проводили на основании типовой анкеты для ЛУИН, которая содержала 51 вопрос, касающийся социально-демографических данных, инъекционного и полового поведения, уровня знаний о ВИЧ/СПИДе, охвата респондентов профилактическими мероприятиями и тестированием на ВИЧ.

Было проведено тестирование крови участников исследования на ВИЧ-инфекцию, ГС и сифилис. С респондентами до и после тестирования проводили психосоциальное консультирование. Результаты анализов респонденты могли узнать по своему анонимному индивидуальному коду.

Кровь исследовали методом «сухой капли». Кровью заполнялась площадь трёх окружностей диаметром по 15 мм, предварительно нанесённых на фильтровальную бумагу Schleicher and Schuell Grade 903 Filter Paper. Скрининг проводили с использованием российских тест-систем. Для верификации положительного результата использовали экспертные тест-системы «АВВОТТ Мurex anti-HIV» («АВВОТТ», США). Перед взятием крови участники исследования в процессе консультирования получали информацию о путях передачи и способах профилактики ВИЧ-инфекции, о значении тестирования и т. п.

Обработку данных ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди ЛУИН проводили с помощью специальной компьютерной программы RDS-A (http://www.hpmrg.org), которая в регионе Центральной Азии впервые использована в Республике Таджикистан.

Результаты и обсуждение

Среди ЛУИН 86,3% составляли лица в возрасте старше 25 лет. Начальное и незаконченное среднее образование имели 22,2% респондентов, среднее и среднее специальное – 66,4%, высшее и незаконченное высшее – 11,4%. Не работали и не учились 42,8% респондентов, учились и/или работали 51,1%, не имели никакого дохода 6,1% ЛУИН. Холостых среди ЛУИН было около 44%, женатых и находящихся в гражданском браке – 56%. Доход менее 300 сомони (прожиточный минимум в Таджикистане) в месяц имели 38,6% ЛУИН, более 300 сомони – 61,4%.

В 8 из 12 исследуемых регионов Таджикистана менее 50% ЛУИН состояли на диспансерном учете в наркологических учреждениях. Эти показатели колебались от 0% в Шаартузском районе до 47,1% в г. Кулябе. Доноры крови среди ЛУИН за последние 12 мес. составили до 3,2%. В 10 из 12 регионов кратность употребления инъекционных наркотиков у ЛУИН составляла 1 раз в день, продолжительность их употребления большей частью составляла 3 года и более.

В 6 регионах страны ( города Душанбе, Турсун­заде, Хорог, Худжанд, Исфара и Истаравшан) около 84% ЛУИН имели возможность приобрести стерильный инъекционный инструментарий, в других 6 регионах (Вахдат, Рудаки, Пенджикент, Курган-Тюбе, Куляб и Шаартузский район) – от 53 до 74%.

При последнем введении наркотика в предыдущем месяце стерильные шприцы использовали в разных регионах от 63 до 100% ЛУИН, чужие шприцы – от 1 до 37%. Добавляли кровь в раствор инъекционного наркотика за последний месяц от 1 до 8% ЛУИН в 8 регионах страны. В 8 регионах при использовании чужих шприцов респонденты промывали их водой, думая, что таким образом они обеззараживались.

Анализ ответов респондентов на вопросы, связанные с практикой употребления инъекционных наркотиков, подтверждает наличие повышенного риска инфицирования ВИЧ и вирусом ГС (ВГС). Судя по ответам респондентов, в исследуемых регионах есть возможность приобрести стерильные инъекционные инструменты. Кроме того, функционируют ПД для ЛУИН, в которых они могут получать стерильные шприцы бесплатно.

Таким образом, риск инфицирования ЛУИН ВИЧ и ВГС повышают использование чужих шприцов для введения наркотика без соответствующего предварительного их обеззараживания (дезинфекции) и добавление крови в раствор наркотика до его введения.

В течение последних 6 мес. постоянных половых партнеров имели от 34 до 95% ЛУИН, более 1 партнера – от 1 до 36%, не имели половых партнеров от 3 до 58%. Большинство респондентов не имели коммерческих половых партнеров, и только в 2 регионах ЛУИН имели по 2 таких партнера. Использовали презервативы с постоянным половым партнером от 3 до 38% ЛУИН, с непостоянным половым партнером – от 3 до 68%, с коммерческим половым партнером – от 1 до 28%. Незащищенные половые контакты практиковали от 7,8 до 64,5% ЛУИН, при последней половой связи использовали презервативы от 10,1 до 65,9%.

Таким образом, на фоне довольно высокой сексуальной активности респондентов невысок уровень использования ими презервативов при половых контактах, несмотря на то, что их можно свободно приобрести в аптеках во всех регионах республики или получить бесплатно в ПД для ЛУИН.

Эта ситуация также создает повышенный риск инфицирования ВИЧ половым путем.

Распространенность ВИЧ-инфекции среди ЛУИН в Республике Таджикистан варьирует от 0,7% в Шаартузском районе до 26,5% в Душанбе, ГС – от 0% в том же Шаартузском районе до 47,1% в Душанбе. Показатели выявления сифилиса колеблются от 0% Шаартузском районе до 10,1% в Душанбе.

Распространенность коинфекции (ВИЧ + ВГС) среди ЛУИН в подавляющем большинстве регионов превышает распространенность моноинфекции ВИЧ от 1,5 до 15 раз. Так, в 5 регионах с наиболее высокими показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди ЛУИН (Душанбе, Хорог, Пенджикент, Вахдат, Худжанд) отмечается и высокая заболеваемость ГС, что указывает на ведущую роль инъекционного употребления наркотиков в механизме передачи ВИЧ-инфекции.

Коинфекция (ВИЧ + сифилис) встречается реже, чем моноинфекция ВИЧ: в Душанбе – в 46,6% случаев, в Пенджикенте – в 27,7%, что говорит об определенной роли незащищенных половых контактов в инфицировании ЛУИН ВИЧ, и наоборот, а также о возможной передаче инфекции от ЛУИН их половым партнерам.

Средние показатели распространенности ВИЧ-инфекции, ГС и сифилиса среди ЛУИН в Таджикистане составляют 12,9, 22,7 и 4,5% соответственно.

Информационно-образовательные материалы в разных регионах получают от 1 до 85,7% ЛУИН; участие в беседах по профилактике ВИЧ принимают от 2 до 93,4%. Инъекционные инструменты одноразового использования в пунктах по обмену шприцев или в ПД, а также от аутрич-работников получают от 1 до 93% и от 2 до 90,1% соответственно; такие же показатели отмечены при получении ЛУИН дезинфицирующих растворов и презервативов.

В большинстве регионов от 36,5 до 100% респондентов дали утвердительные ответы на вопрос о возможном снижении риска передачи ВИЧ при исполь­зовании стерильного инъекционного инстру­мен­тария, защищенных половых контактах, моногамных половых отношениях. В 8 из 12 регионов уровень знаний респондентов об отдельных симптомах ВИЧ-инфекции составляет менее 70%. От 12,7 до 78,3% респондентов ориентируются в вопросах путей и механизмов передачи ВИЧ. Почти во всех регионах от 9,4 до 66,3% респондентов дополнительно указывали и мнимые пути передачи ВИЧ.

Оценка распространения ВИЧ-инфекции, сифилиса и ГС среди ЛУИН по регионам, характер их поведенческих практик и уровень знаний о мерах профилактики представлены в табл.2.

Высокая распространенность ВИЧ-инфекции и ГС в 5 регионах (города Душанбе, Хорог, Пенджикент, Вахдат и Худжанд) находится в корреляции с отмеченным в этих регионах низким уровнем принятия ЛУИН поведений, снижающих риск передачи ВИЧ. Там же в основном наблюдается низкий уровень знаний ЛУИН о способах профилактики передачи ВИЧ половым путем и о том, как ВИЧ не передается. Низкий уровень охвата ЛУИН тестированием на ВИЧ в этих регионах (за исключением г. Хорог) и знания ими своего результата может служить питательной средой для возможного продолжения распространения инфекции на этих территориях. В то же время в г. Хорог программами профилактики охвачено 94,7% ЛУИН, при этом показатели распространенности ВИЧ-инфекции и ГС довольно высоки, что указывает на низкую эффективность мероприятий, проводимых в рамках противодействия эпидемии ВИЧ в данном регионе.

С другой стороны, низкий показатель распространенности ВИЧ среди ЛУИН в Шаартузском районе и отсутствие у них ГС и сифилиса совершенно не означают, что в данном регионе на должном уровне осуществляется противодействие распространению ВИЧ-инфекции. Особенно это касается работы с ЛУИН как одной из ключевых групп населения.

Основные поведенческие практики ЛУИН и уровень их знаний о мерах профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан, выявленные в результате исследования, представлены в табл.3.

Результаты исследования выявили низкий уровень знаний ЛУИН о путях передачи ВИЧ и способах их профилактики, а также охвата ЛУИН программами профилактики ВИЧ-инфекции и принятия ими поведения, снижающего риск передачи ВИЧ; недостаточный охват этой группы населения тестированием на ВИЧ за последние 12 мес. При последнем сексуальном контакте менее половины ЛУИН пользовались презервативами.

Таким образом, ЛУИН продолжают оставаться группой населения с повышенным риском инфицирования ВИЧ вследствие их низкой личностной мотивации в вопросах безопасного и здорового образа жизни, рискованного инъекционного и сексульного поведения, недостатка знаний о методах и способах профилактики ВИЧ-инфекции, а также недостаточного охвата тестированием на ВИЧ и т. п. Имеющийся изначально среди ЛУИН повышенный риск инфицирования ВИЧ и ВГС непосредственно связан именно с употреблением инъекционных наркотиков, что может уже в ближайшем будущем привести к дальнейшему распространению ВИЧ-инфекции среди самих ЛУИН, их половых партнеров и далее. Все изложенное выше необходимо в неотложном порядке учесть при планировании профилактических мероприятий в рамках осуществляемого в Таджикистане противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции.