Pharmacoeconomical analysis of antiretroviral therapy in patients with HIV and hepatitis B virus co-infection


Kozhevnikova G.М., Efremova O.S., Jallolu Abdurahman

1Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow; 2Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow;
Among HIV-positive patients, there are 10–15% cases of chronic hepatitis B virus (HBV) co-infection. This necessitates the choice of an optimal therapy regimen for both infections.
Objective. To study the cost-effectiveness of drugs recommended for first-line antiretroviral therapy (ART) in HIV/HBV co-infected patients previously untreated with a fixed-dose combination (FDC) of TDF/FTC versus that of ABC/3TC and AZT/3TC.
Subjects and methods. The pharmacoeconomical study was conducted using the simulation method to calculate direct medical costs. The model used the results of a study by L.M. Pawlotsky et al. reporting rates of HBV resistance to 3TC and TDF in a five-year time horizon. The risk of 3TC resistance progressively increases over time by achieving 70% at year 5 of treatment while that TDF resistance remains at zero throughout the therapy period.
Results. The calculations in the model have indicated that the use of 3TC-containing FDCs in the five-year time horizon costs 53 400 rubles (or 7%) more than the baseline administration of TDF/FTC because of the development of HBV resistance and of the need for additional use of entecavir.
Conclusion. The use of a FDC of TDF/FTC for first-line ART in previously untreated patients is economically sound in treating HIV/HBV co-infected patients in Russian clinical practice.

Инфекция вирусом гепатита В (ВГВ) считается одной из самых распространенных в мире. Более 2 млрд людей имели контакт с вирусом, и более 350 млн человек стали хроническими носителями вируса и группой риска прогрессирования болезни печени и развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [1–3]. Подавляющее большинство носителей ВГВ сконцентрировано в Юго-Восточной Азии, где доминирует вертикальный путь передачи вируса, что способствует хронизации инфекции, так как у детей хронические формы инфекции ВГВ развиваются приблизительно в 90% случаев. И наоборот, инфицирование ВГВ во взрослом возрасте более чем в 90% случаев заканчивается полным выздоровлением и формированием стойкого пожизненного иммунитета к данной инфекции. Однако во взрослой популяции существуют дополнительные факторы, которые приводят к более высокой частоте развития хронического заболевания печени, и один из них – наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции. По данным различных исследований, частота хронической инфекции ВГВ у ВИЧ-позитивных пациентов составляет 10–15% случаев [4, 5].

ВИЧ-инфекция также усугубляет естественное течение хронического гепатита В (ХГB): на ее фоне усиливается репликация ВГВ, быстрее развиваются фибротические процессы, и формируется цирроз с дальнейшей декомпенсацией функции печени [4, 6]. Кроме того, частота развития ГЦК в популяции больных гепатитом В с ВИЧ-инфекцией значимо выше, чем в популяции пациентов с гепатитом В без ВИЧ-инфекции [5, 7].

В многоцентровом когортном исследовании MACS риск смерти от поражения печени у больных с сочетанной инфекцией был в 8 раз выше, чем у ВИЧ-инфицированных, не зараженных ВГВ, и был особенно высоким у больных с низким количеством CD4+-лимфоцитов [8].

Все это свидетельствует о необходимости особого подхода к ведению пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ и выбору оптимального режима терапии обеих инфекций. При ВИЧ/ВГВ существует несколько факторов, влияющих на сроки начала и выбор режима лечения как ВИЧ-инфекции, так и гепатита В.

В соответствии с международными и российскими рекомендациями, терапию ВИЧ-инфекции следует начинать в зависимости от количества CD4+-лимфоцитов. Как в российских, так и международных рекомендациях пороговое значение для безусловного начала антиретровирусной терапии (АРТ) составляет менее 350 клеток/мкл. Однако при наличии ХГВ терапию ВИЧ-инфекции следует начинать как можно быстрее, вне зависимости от иммунного статуса [9, 10].

В ряде случаев, когда количество CD4+-лимоцитов превышает 500 клеток/мкл и пациент не готов к началу АРТ, но при этом есть показания к лечению ХГВ, можно рассмотреть возможность терапии ХГВ пегилированным интерфероном альфа (ПегИФН-а). Однако существует ряд ограничений в применении этой терапии, включая неблагоприятный профиль переносимости и снижение эффективности при наличии высокой концентрации вируса в крови, низкой активности трансаминаз, отсутствии HBeAg [11, 12], а также при ВГВ генотипа D, который доминирует в популяции российских пациентов [13]. В качестве альтернативы также может быть предложен препарат телбивудин, однако его эффективность и профиль резистентности уступают другим нуклеоз(т)идным аналогам, таким как тенофовир (TDF) и энтекавир [14].

Назначение для лечения ХГВ монотерапии TDF, энтекавиром или ламивудином (3TC) при сопутст­вующей ВИЧ-инфекции неприемлемо, так как это приведет к быстрой селекции мутаций устойчивости ВИЧ к нуклеоз(т)идным ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и существенному ограничению в выборе будущих режимов АРТ [15].

Таким образом, для пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ оптимально более раннее начало АРТ, в состав которой входят НИОТ, также активные в отношении ДНК-полимеразы ВГВ [TDF в комбинации с эмтрицитабином (FTC) или 3TC] .

В России долгое время TDF был недоступен для включения в режимы первой линии АРТ, и выбор НИОТ ограничивался тимидиновыми аналогами (чаще азидотимидин – AZT) или абакавиром (ABC) в комбинации с 3TC. Принимая во внимание отсутствие активности у этих препаратов в отношении ВГВ и низкий барьер резистентности у 3TC, у пациентов, получающих такие режимы АРТ, можно ожидать быстрое развитие устойчивости ВГВ к 3TC и возобновление его активной репликации с быстрым прогрессированием заболевания печени [16]. В таких ситуациях к режиму АРТ возможно добавление энтекавира в дозе 1 мг в сутки [9]. Учитывая все рекомендации по тактике лечения пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ и специфику доступности антиретровирусных препаратов в России, нами было принято решение провести фармакоэкономический анализ применения различных схем АРТ и выявить наиболее экономически оптимальную, что в свою очередь обеспечит сокращение затрат на лечение данной группы больных.

Целью настоящего исследования стало изучение экономической эффективности фиксированной комбинации доз TDF/FTC в сравнении с фиксированными комбинациями доз ABC/3TC и AZT/3TC, у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ ВГВ.

Дизайн исследования – моделирование.

Материалы и методы

Для проведения фармакоэкономического исследования за основу были взяты «Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией» [9], «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В» [17], а также «Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В»[18]. Данные рекомендации позволили создать модель ведения пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ в пятилетнем горизонте на базе программного обеспечения Microsoft Excel.

Мы сравнивали прямые медицинские затраты на терапию двух гипотетических когорт пациентов (100 человек) с ВИЧ/ВГВ в пятилетнем временном горизонте. Принято допущение, что в обеих когортах пациенты ранее не получали лечения и нуждались в назначении первой линии АРТ согласно современным протоколам и клиническим рекомендациям. Также в обеих когортах у пациентов не были выявлены причины и состояния, при которых необходимо было бы назначить альтернативные схемы первой линии АРТ.

Таким образом, первая когорта пациентов в модели получала схему TDF/FTC + эфавиренз (EFV), вторая – схемы AZT/3TC + EFV и ABC/3TC + EFV в соотношении 50:50. В модели предполагается, что все пациенты, у которых развилась резистентность ВГВ к АРТ, будут переведены на схемы AZT/3TC + EFV + энтекавир и ABC/3TC + EFV + энтекавир. Данная последовательность режимов терапии соответствует современным клиническим рекомендациям, а также является широко распространенной в отечественной клинической практике.

Для оценки данных о клинической эффективности и безопасности режимов, используемых в модели, нами были изучены российские и зарубежные рекомендации по лечению инфекций, вызванных ВИЧ и ВГВ.

Экономическая оценка лечения пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ включала в себя оценку следующих видов затрат:

  • на препараты для проведения АРТ:
    • фиксированная комбинация доз TDF/FTC + EFV (300 + 200 мг 1 раз в сутки + 600 мг 1 раз в сутки);
    • фиксированная комбинация доз ABC/3TC + EFV (600 + 300 мг 1 раз в сутки + 600 мг 1 раз в сутки);
    • фиксированная комбинация доз AZT/3TC + EFV (300 + 150 мг 2 раза в сутки + 600 мг 1 раз в сутки);
  • на препараты для проведения АРТ в случае развития резистентности к терапии первой линии:
    • фиксированная комбинация доз ABC/3TC + EFV + энтекавир (600 + 300 мг 1 раз в сутки + 600 мг 1 раз в сутки + 1 мг 1 раз в сутки);
    • фиксированная комбинация доз AZT/3TC + EFV + энтекавир (300 + 150 мг 2 раза в сутки + 600 мг 1 раз в сутки + 1 мг 1 раз в сутки);
  • на медицинское обследование перед назначением АРТ и диспансерное наблюдение в процессе лечения, в том числе консультации специалистов, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Для оценки затрат на препараты ABC/3TC, AZT/3TC, EFV и энтекавир в модели были использованы зарегистрированные предельные отпускные цены на лекарственные препараты, полученные из базы данных Государственного реестра лекарственных средств с предельной оптовой надбавкой и НДС (все перечисленные препараты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов – ЖНВЛП). Поскольку фиксированная комбинация доз TDF/FTC не включена в данный перечень, в расчетах была использована ориентировочная предельная стоимость упаковки в 30 таблеток, указываемая компанией-производителем в случае включения препарата в перечень ЖНВЛП.

Перечень необходимых медицинских услуг и их кратность были определены, исходя из «Протоколов диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией» [9] и «Клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В» [17], а также «Клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В» [18]. Для расчета затрат на медицинские услуги, предоставляемые только женщинам (например, консультация гинеколога), нами был использован коэффициент 0,5, так как мы исходили из предположения, что женщины составляют 50% каждой когорты.

Затраты на медицинские услуги определяли на основании тарифов, принятых Фондом обязательного медицинского страхования в 2014 г. (по Москве) с учетом поправочного коэффициента на бюджетную составляющую, равного 1,46.

Результаты и обсуждение

Для моделирования нами были использованы данные, полученные из статьи J.M. Pawlotsky и соавт. [19], в которой проводился анализ развития резистентности к разным схемам терапии ХГВ. Авторы ставили своей целью подробное изучение и описание вирусологических маркеров и тестов, а также возможность их оптимального использования как при проведении клинических исследований, так и в реальной практике. Результаты анализа резистент­ности, развивающейся на фоне применения 3ТС и TDF в лечении ХГВ, представлены в табл. 1.

В модели было принято допущение, что все пациенты, получающие лечение комбинацией препаратов, содержащей 3ТС, с развивающейся резистентностью в течение n-го года, на следующий год начинают получать энтекавир в дополнение к существующей схеме АРТ. Поскольку резистентность к TDF не выявлена, все пациенты, получающие фиксированную комбинацию доз TDF/FTC, продолжают лечение неизменно на протяжениеи 5 лет.

Затраты на АРТ в модели представлены в табл. 2.

Результаты расчета прямых медицинских затрат в модели в пятилетнем временном горизонте представлены в табл. 3.

Нами были вычислены ожидаемые средние прямые медицинские затраты на 1 пациента (табл. 4). Было выявлено, что назначение фиксированных комбинаций доз, содержащих 3ТС, в пятилетнем горизонте обходится на 53 400 руб. (или на 7%) дороже, чем исходное назначение TDF/FTC.

Таким образом, кажущаяся доступность терапии фиксированными комбинациями доз, содержащими 3ТС, с течением времени нивелируется. В модели увеличение затрат происходит уже на 2-й год за счет дополнительного назначения энтекавира пациентам, у которых развивается резистентность к первой линии АРТ. Поскольку с каждым годом доля таких пациентов неуклонно возрастает, пропорционально увеличиваются и медицинские затраты.

В построенной нами модели доказана клиническая и экономическая эффективность фиксированной комбинации доз TDF/FTC в сравнении с комбинациями, содержащими 3ТС, при лечении пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ.

Необходимо отметить, что данная модель имеет ряд допущений. Например, когорта пациентов, получающих режимы, содержащие 3ТС и сформированные из двух фиксированных комбинаций доз. В реальной практике часто невозможно назначение оригинального многокомпонентного препарата, и приходится прибегать к его замене на более доступные комбинации монопрепаратов. В качестве третьего агента в модели использовался только EFV, что также не полностью соответствует общепринятой клинической практике. Такой вариант может быть рассмотрен в дальнейших исследованиях.

Также нами не учитывались затраты на устранение побочных эффектов, возникающих при проведении АРТ. Чтобы получить более полную картину профиля затрат, связанных с безопасностью и переносимостью АРТ, мы провели поиск фармакоэкономических исследований, оценивающих подобные параметры. Не было найдено ни одного исследования, изучающего экономическую эффективность TDF/FTC у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ. Мы расширили поиск до исследований, включающих только пациентов с ВИЧ, без сопутствующей инфекции ВГВ. Так, в работе R. Sanchez-de la Rosa и соавт. [20] сравнивали экономическую эффективность TDF/FTC и AZT/3TC в комбинации с EFV у пациентов с ВИЧ- 1, ранее не получавших АРТ. Авторы учитывали прямые медицинские затраты на проведение АРТ, на терапию побочных эффектов, а также непрямые затраты. Были использованы данные об эффективности каждого из препаратов, полученные в открытом рандомизированном исследовании GS-934. Вирусологического ответа после 96 недель терапии удалось добиться у 75% пациентов, получавших TDF/FTC + EFV, и у 62% пациентов, получавших AZT/3TC + EFV (р = 0,004). Частота возникновения побочных эффектов в группах составила 5 и 12% соответственно. Затраты на лечение пациентов, получавших режим TDF/FTC + EFV, составили 3 484 800 руб.1 , в то время как затраты на АРТ с режимом AZT/3TC + EFV составили 4 214 850 руб. на 1 пациента. Таким образом, экономия составила 730 050 руб. на 1 пациента, получающего TDF/FTC + EFV, за счет увеличения затрат на терапию побочных эффектов, а также непрямых затрат в когорте AZT/3TC + EFV. Отношение «затраты/эффективность» в исследовании составило 46 464 и 67 981 руб. для TDF/FTC + EFV и AZT/3TC + EFV соответственнно. Учитывая высокую клиническую эффективность препарата, авторы делают вывод, что комбинация TDF/FTC + EFV может рассматриваться в качестве доминантной стратегии терапии у пациентов с ВИЧ-1, ранее не получавших лечения.

Следует отметить, что назначение фиксированной комбинации доз TDF/FTC является оправданным не только с точки зрения клинической и экономической эффективности. Неоднократно было показано [21, 22], что применение именно фиксированных комбинаций доз способно повысить успешность терапии, так как они позволяют повысить приверженность пациентов к лечению.

Выводы

  1. Согласно современным отечественным и зарубежным протоколам лечения и клиническим рекомендациям, фиксированная комбинация доз TDF/FTC является препаратом выбора для первой линии АРТ у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ.
  2. Использование данного препарата является экономически выгодным в условиях отечественной клинической практики лечения пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ. В пятилетнем временном горизонте назначение фиксированных комбинаций доз, содержащих 3ТС, обходится на 53 400 руб. (или на 7%) дороже, чем исходное назначение TDF/FTC.

_______________
1) Все расчеты в исследовании переведены из евро в рубли по курсу ЦБ на 05.02.2015.


Literature



  1. Lok A., McMahon B. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45: 507–539.

  2. Te H., Jensen D. Epidemiology of hepatitis B and C viruses: a global overview. Clin. Liver Dis. 2010; 14: 1–21.

  3. Blachier M., Leleu H., Peck-Radosavljevic M., Valla D-C., Roudot-Thoraval F. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J. Hepatol. 2013; 58: 593–608.

  4. Soriano V., Puoti M., Bonacini M. Care oi patients with chronic hepatitis В and HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV international panel. AIDS 2005; 19: 221–240.

  5. Puoti M., Bruno R., Soriano V., Donato F., Gaeta G.B., Quinzan G.P., Precone D., Gelatti U., Asensi V., Vaccher E., HIV Vooperative Italian-Spanish Group. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients: epidemiological features, clinical presentation and outcome. AIDS 2004; 18: 2285–2293.

  6. Puoti M., Torti C., Bruno R. Natural history of chronic hepatitis B in co-infected patients. J. Hepatol. 2006; 44: 65–70.

  7. Brau N., Fox R., Xiao P. Marks K., Naqvi Z., Taylor L.E., Trikha A., Sherman M., Sulkowski M.S., Dieterich D.T., Rigsby M.O., Wright T.L., Hernandez M.D., Jain M.K., Khatri G.K., Sterling R.K., Bonacini M., Martyn C.A., Aytaman A., Llovet J.M., Brown S.T., Bini E.J.; North American Liver Cancer in HIV Study Group. Presentation and outcome of hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients: a US-Canadian multicenter study. J. Hepatol. 2007; 47: 527–537.

  8. Thio C., Seaberg E., Skolasky R. HIV-1, hepatitis B virus, and risk oi liver-related mortality in the Multicenter AIDS Cohort Study (MACS). Lancet 2002; 360: 1921–1926.

  9. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Канестри В.Г., Афонина Л.Ю., Ермак Т.Н., Буравцова Е.В., Шахгильдян В.И., Козырина Н.В., Нарсия Р.С., Зимина В.Н., Покровская А.В., Конов Д.С., Конов В.В., Голиусова М.А., Ефремова О.С., Попова А.А. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2013; 6(приложение).

  10. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. Гепатит В и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с коинфекцией. Обновленная версия, 2011.

  11. Erhardt A., Blondin D., Hauck K., Sagir A., Kohnle T., Heintges T., Haussinger D. Response to interferon alfa is hepatitis B virus genotype dependent: genotype A is more sensitive to interferon than genotype D. Gut 2005; 54: 1009–1013.

  12. Janssen H.L., van Zonneveld M., Senturk H., Zeuzem S., Akarca U.S., Cakaloglu Y., Simon C., So T.M., Gerken G., de Man R.A., Niesters H.G., Zondervan P., Hansen B., Schalm S.W.; HBV 99-01 Study Group; Rotterdam Foundation for Liver Research. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005; 365: 123–129.

  13. Bonino F., Marcellin P., Lau G., Hadziyannis S., Jin R., Piratvisuth T., Germanidis G., Yurdaydin C., Diago M., Gurel S., Lai M.Y., Brunetto M.R.., Farci P., Popescu M., McCloud P.; Peginterferon Alfa-2a HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B Study Group. Predicting response to peginterferon a-2a, lamivudine and the two combined for HBeAg-negative chronic hepatitis B. Gut 2007; 56: 699–705.

  14. Ефремова О.С., Кожевникова Г.М., Вознесенский С.Л., Аликеева Г.К. Эффективность современных нуклеозидных аналогов в лечении больных HBeAg-негативным хроническим гепатитом В. Инфекционные болезни 2013; 4: 5–11.

  15. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe (version 6.0; October, 2011). European AIDS Clinical Society.

  16. Benhamou Y., Bochet M., Thibault V., Di Martino V., Caumes E., Bricaire F., Opolon P., Katlama C., Poynard T.. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodeficiency virus-infected patients. Hepatology 1999; 30: 1302–1306.

  17. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В. Знойко О.О., Дудина К.Р., Кареткина Г.Н., Климова Е.А., Максимов С.Л., Мартынов Ю.В., Маев И.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Буеверов А.О., Абдурахманов Д.Т., Малышев Н.А., Никитин И.Г., Мойсюк Я.Г., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Кожевникова Г.М., Жданов К.В., Рахманова А.Г., Чуланов В.П., Шахгильдян И.В., Сюткин В.Е., Богомолов П.О. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В. Рос. журн. гастроэнтерол,, гепатол., колопроктол. 2014; 3: 58–88.

  18. Европейская ассоциация по изучению болезней печени. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В. J. Hepatol. 2012; 57: 167–185.

  19. Pawlotsky J.M., Dusheiko G., Hatzakis A., Lau D., Lau G., Liang T.J., Locarnini S., Martin P., Richman D.D., Zoulim F. Virologic monitoring of hepatitis B virus therapy in clinical trials and practice: recommendations for a standardized approach. Gastroenterology 2008; 134: 405–415.

  20. Sanchez-de la Rosa R., Herrera L., Moreno S. Cost-effectiveness analysis of Emtricitabine/Tenofovir versus Lamivudine/Zidovudine, in combination with Efavirenz, in antiretroviral-naïve, HIV-1-infected patients. Clinical Therapeutics 2008; 30: 372–381.

  21. Airoldi M., Zaccarelli M., Bisi L., Bini T., Antinori A., Mussini C., Bai F., Orofino G., Sighinolfi L., Gori A., Suter F., Maggiolo F. One-pill once-a-day HAART: a simplification strategy that improves adherence and quality of life of HIV-infected subjects. Patient Preference Adherence 2010; 4: 115–125.

  22. DeJesus E., Young B., Morales-Ramirez J.O., Sloan L., Ward D.J., Flaherty J.F., Ebrahimi R., Maa J.F., Reilly K., Ecker J., McColl D., Seekins D., Farajallah A. Simplification of antiretroviral therapy to a single-tablet regimen consisting of efavirenz, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate versus unmodified antiretroviral therapy in virologically suppressed HIV-1-infected patients. JAIDS 2009; 51: 163–174.


About the Autors


For correspondence:
Prof. Kozhevnikova Galina Mihaylovna – MD; Head, Department of Communicable Diseases with Course of Epidemiology, Peoples’ Friendship University of Russia
Address: 37, 39, Marshal Biryuzov St., Moscow 117198
Telephone: +7(495) 365-25-33
E-mail: gmk10@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа