В Российской Федерации, несмотря на увеличение количества ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете и получающих антиретровирусную терапию, наблюдается существенный рост числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, количества лиц, нуждающихся в стационарном лечении, а также числа летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией. Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, кумулятивное число больных на стадии СПИДа в 2005 г. было равно 1600, в 2014 г. – более 36 000. Число летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составило 11 159, в 2013 г. – 22 387. В структуре смертности пациентов увеличивается доля погибших на стадии СПИДа (2005 г. – 12%, 2014 г. – 22,5%) [1].

В 2004 г. в инфекционную клиническую больницу № 2 Департамента здравоохранения города Москвы было госпитализировано 1500 пациентов с ВИЧ-инфекцией (12% от общего числа стационарных больных за год), в 2013 г. таких больных было 6236 (40%). В последние годы не менее половины от общего числа госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией находятся на стадии вторичных заболеваний 4Б–4В (СПИД): в 2010 г. – 51,6%, в 2012 г. – 55%, в 2013 г. – 56%. Летальность среди больных на стадии СПИДа в 2010 г. составила 16%, в 2012 г. – 20%, в 2013 г. – 17,4% [2].

Учитывая отсутствие патогномоничных клинических признаков, нередко смешанную этиологию поражения внутренних органов, вопрос ранней диагностики вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией остается актуальным. Вместе с тем используемые в практическом здравоохранении методы лабораторного подтверждения оппортунистических инфекций не охарактеризованы с точки зрения диагностической чувствительности и специфичности, и часто лечащий врач слабо себе представляет клиническое значение отрицательного или положительного результата лабораторного исследования при подозрении на вторичное заболевание у больного ВИЧ-инфекцией.

Наиболее распространенные методы серологической диагностики инфекционных болезней (определение специфических антител различных классов) недостаточно информативны для установления этиологии органных поражений у больных с иммуносупрессией. Выявление возбудителя заболевания вирусологическими и бактериологическими методами обладает низкой чувствительностью и требует длительного времени для получения результата [3, 4]. Выявление антигенов микроорганизмов уступает по чувствительности методам выявления ДНК возбудителей [3]. Внедрение обладающих высокой аналитической чувствительностью молекулярно-биологических методов для диагностики инфекционных заболеваний затруднено в связи с неустановленным клиническим значением (прежде всего клинической специфичности) получаемых результатов. Неизвестно диагностическое и прогностическое значение различных концентраций ДНК возбудителей вторичных заболеваний в разных биологических материалах у ВИЧ-инфицированных.

Целью исследования явилось определение структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией инфекционного стационара, установление частоты и количественных характеристик выявления ДНК возбудителей оппортунистических заболеваний в биоматериалах пациентов.

Материалы и методы

В течение трех лет обследовали 1333 стационарных больных, из них на стадии 4В (СПИД) находились 75,5%, 4Б (СПИД) – 7%, 4Б – 6%, 4А – 6%, 3 – 5,5%. Средний возраст пациентов составил 35 ± 5,3 года. Количество CD4+-лимфоцитов в крови < 200 клеток/мкл было установлено у 70% больных, 200–350 клеток/мкл – у 14%, 350–500 клеток/мкл – у 9%, > 500 клеток/мкл – у 7%.

Использовали инструментальные методы диагностики (R-графию и компьютерную томографию органов дыхания, диагностическую фибробронхоскопию, люмбальную и плевральную пункции, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, оф­таль­мо­скопию, МРТ головного мозга, биопсию лимфатических узлов), клинический и биохимический анализы крови. Образцы крови, бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), плевральной жидкости, мокроты, ликвора, биопсийного материала исследовали с помощью микроскопических, бактериологических, молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики. Было исследовано 1300 образцов цельной крови, 642 образца БАЛЖ, 13 биоптатов бронхов, 375 образцов ликвора, 26 биоптатов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), 45 – периферических лимфоузлов, 1 – околоушной слюнной железы, 12 образцов мокроты, 28 – плевральной жидкости, 5 – брюшины, 1 биоптат миндалины, 2 пунктата из натечника, 1 соскоб из ротоглотки, 2 выпота из брюшной полости, 1 отделяемое из раны, 1 стернальный пунктат, 1 пунктат из пиогенной капсулы – всего 2456 образцов биоматериалов.

Полученные биоматериалы исследовали с целью качественного и количественного определения ДНК M. tuberculosis, C. albicans, С. glabrata, C. kruzei, C. neoformins, T. gondii, цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типов, герпеса 6-го типа, Эпштейна–Барр (ВЭБ), JC-вируса, РНК ВИЧ с помощью молекулярных методов с использованием ПЦР-тест-систем производства Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора («АмплиСенс Цитомегаловирус-500/ВКО», «АмплиСенс® CMV-Скрин-Титр–FRT») и фирмы «Ф. Хоффманн–Ля Рош Лтд»» («ROCHE, Amplicor, DNA CMV», 150– 10 000 000 копий/мл). Клиническое значение (диаг­ностическая чувствительность и специфичность) лабораторного маркера определяли с использованием таблиц сопряженности (2 х 2).

Результаты и обсуждение

Спектр и частота вторичных заболеваний у 1406 больных на стадии 4В (СПИД) (54,5% из 2578 наблюдавшихся в 2012–2013 гг. стационарных больных ВИЧ-инфекцией) был следующим: туберкулез (ТБ) – 581 случай (41,3%), кандидоз пищевода/бронхов, легких – 292/32 (20,8/2,3%), манифестная ЦМВ-инфекция (ЦМВИ) – 184 (13,1%), токсоплазмоз – 122 (8,7%), пневмоцистная пневмония (РСР) – 124 (8,8%), саркома Капоши – 24 (1,7%), ВИЧ-энцефалит – 24 (1,7%), криптококковый менингит – 17 (1,2%), атипичный микобактериоз – 5 (0,4%), криптоспоридиоз кишечника – 7 (0,5%), мультифокальная лейкоэнцефалопатия – 4 (0,3%), ВПГ-энцефалит, эзофагит, бронхопневмония – 4 (0,3%), лимфома мозга первичная/лимфома Беркита – 17/8 (1,8%), пневмонии возвратные – 80 (5,7%), генерализованный сальмонеллез – 8 (0,6%), рак шейки матки – 7 (0,5%).

Этиология вторичных заболеваний у 992 умерших больных ВИЧ-инфекцией, у которых было осуществлено патологоанатомическое исследование, была сходной: ТБ – 320 случаев (32,3%), ЦМВИ – 120 (12,1%), пневмонии возвратные – 105 (10,6%), РСР – 103 (10,4%), подост­рый ВИЧ-энцефалит – 45 (4,5%), лимфомы – 63 (6,3%), токсоплазмоз – 60 (6%), атипичный микобактериоз – 30 (3%), криптококковый менингит – 32 (3,2%), генерализованные микозы – 14 (1,4%), саркома Капоши – 13 (1,3%), многоочаговая лейкоэнцефалопатия – 9 (0,9%), герпетический энцефалит – 2 (0,2%), рак шейки матки – 2 (0,2%), астроцитома мозга – 3 (0,3%).

У больных ВИЧ-инфекцией нередко отмечали развитие нескольких вторичных заболеваний одновременно. Так, среди умерших пациентов с ТБ в 31% случаев микобактериальная инфекция сочеталась с другими вторичными заболеваниями: с ЦМВИ – в 42% случаев, токсоплазмозом – в 7%, РСР – в 4%, опухолями – в 11%. Отмечено по одному случаю сочетания с ветряной оспой, генерализованной герпесвирусной инфекцией, криптококкозом. Сочетание токсоплазмоза с ЦМВИ имело место в 29,5% случаев, с ТБ – в 12%, криптококковым менингитом – в 2%. Среди умерших больных с ЦМВИ в 36% случаев имела место РСР, в 14% – ТБ, в 8% – токсоплазмоз, в 8% – генерализованный микоз, в 2% – лимфома и в 2% – саркома Капоши.

При исследовании биологических материалов пациентов инфекционного стационара ДНК микобактерий ТБ (МБТ) была обнаружена в 15% образцов мокроты, в 15% образцов БАЛЖ, в 12,4% биоптатов бронхов, в 33% образцов плевральной жидкости, в 38,2% биоптатов лимфоузлов, в 15,3% биоптатов ЖКТ и в 6,3% образцов ликвора. Проведенные нами в предыдущие годы исследования впервые в РФ показали высокую диагностическую роль выявления ДНК МБТ в образцах БАЛЖ и биоптатах бронхов, полученных при диагностической фибробронхоскопии у 744 пациентов с ВИЧ-инфекцией [5]. Больные ТБ легких (255 человека) в 181 (71%) случае имели ДНК МБТ в лаважной жидкости, в 156 (61,2%) случаях – в биоптатах бронхов. Среди 237 пациентов с наличием ДНК МБТ в БАЛЖ ТБ был диагностирован у 181 (76,4%), среди 166 пациентов с ДНК МБТ в биоптатах бронхов – у 156 (94%). Диагностическая чувствительность наличия ДНК МБТ в БАЛЖ составила 71%, специфичность – 88,5%. Диагностическая чувствительность наличия ДНК МБТ в биоптатах бронхов была на уровне 61,2%, специфичность – 98%. Из 139 ВИЧ-инфицированных пациентов с наличием ДНК МБТ как в БАЛЖ, так и в биоптатах бронхов, не страдали ТБ легких только 3 (2,2%) человека. ТБ легких был диагностирован лишь у 14,1% больных, не имевших ДНК МБТ ни в БАЛЖ, ни в биоптатах бронхов.

Недавнее совместное исследование 304 больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в инфекционную клиническую больницу № 2 и переведенных впо­следствии в туберкулезные клинические больницы № 3 и № 7 (у 235 из которых был подтвержден диагноз ТБ), продемонстрировало высокую чувствительность обнаружения ДНК МБТ в мокроте (44,8%), БАЛЖ (58,3%), биоптатах бронхов (56%) у больных ТБ легких и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), плевральной жидкости (68,6%) при развитии туберкулезного плеврита, ликворе (54%) у пациентов с поражением ЦНС, биоптатах периферических лимфоузлов (93,7%) при их туберкулезном поражении [4]. Показатели чувствительности метода ПЦР при выявлении ДНК МБТ у больных ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (количество CD4+-лимфоцитов в крови составляло от 0 до 235 клеток/мкл; медиана 103 клетки/мкл) значительно превышали чувствительность микроскопии, люминисцентной микроскопии и культурального метода. Специфичность наличия ДНК МБТ в биологических материалах – 100%. Применение метода ПЦР и выявление ДНК МБТ у больных ВИЧ-инфекции с глубокой иммуносупрессией увеличивало частоту верификации ТБ, значительно сокращало срок пребывания больных ТБ в инфекционном стационаре перед переводом в туберкулезные больницы, уменьшало время постановки диагноза в туберкулезном стационаре и срок до начала специфической терапии [4]. Особенно актуальным является применение ПЦР для анализа биологических материалов при развитии генерализованного ТБ (19% случаев) или микобактериальном поражении МБТ ЦНС (22,7% больных с патологией ЦНС).

ЦМВИ характеризовалась преимущественно поражением легких, надпочечников, пищевода, развитием ретинита. Колит, полинейропатия, энцефаловентрикулит встречались значительно реже. В предыдущих исследованиях при изучении значения выявления ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови и плазме для диагностики манифестной ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией нами было установлено низкое клиническое значение качественного обнаружения ДНК ЦМВ в крови больных вследствие низкой клинической специфичности (65,5% при 100% чувствительности) и необходимость количественного определения ДНК вируса [3, 6]. ДНК ЦМВ содержалась в количестве от < 1,0 до 5,0 и более lg ДНК ЦМВ в 105 лейкоцитах периферической крови у 293 (17,2%) из 1698 обследованных пациентов. Манифестная ЦМВИ диагностирована у 96 больных (наличие ретинита, ДНК ЦМВ или цитомегалоклеток в биоптате или аутоптате пораженного органа) при наличии ДНК вируса в лейкоцитах крови: < 2,0 lg ДНК ЦМВ – в 1% случаев, 2,0–2,9 lg – в 50%, 3,0–3,9 lg – в 91,3%, 4,0 и более lg – в 100%. Диагностическое значение было максимальным у показателя 3,0 и более lg ДНК ЦМВ в 105 лейкоцитах крови (клиническая чувствительность – 72,9%, специфичность – 99,7%) [2, 6].

На наличие ДНК ЦМВ в плазме исследовали 135 образцов. Минимальная концентрация составила 100 копий/мл, максимальная – 10 000 000 копий/мл (от 100 до 1000 копий/мл – 33% случаев, от 1000 до 10 000 – 10,4%, > 10 000 – 3,7%). Имела место корреляция между количеством ДНК вируса в клетках и частотой выявления ДНК ЦМВ в плазме крови, но при наличии активной ЦМВИ ДНК ЦМВ в плазме определяли позднее по сравнению с лейкоцитами крови. У больных манифестной ЦМВИ показатели плазменной вирусной нагрузки находились в широких пределах от нескольких сотен до более 1 млн копий ДНК вируса. Наличие ДНК ЦМВ в плазме крови в концентрации > 10 000 копий/мл подтверждало ЦМВ-природу органных поражений [2].

У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции ДНК ЦМВ выявляли с частотой 10,4–90% в зависимости от вида материала [мокрота – 85%, БАЛЖ – 74%, биоптаты бронхов – 21%, плевральная жидкость – 36%, биоптаты лимфоузлов – 16,4%, спинномозговая жидкость (СМЖ) – 10,4%, биоптаты ЖКТ – 80,7%, лейкоциты крови – 51,7%, плазма крови – 19,3%]. Соответственно стояла задача определить клиническое значение (диагностическая чувствительность и специфичность) присутствия ДНК ЦМВ в том или ином биологическом субстрате. В предыдущих работах при анализе результатов исследования БАЛЖ и биоптатов бронхов, полученных при проведении фибробронхоскопии у 744 больных ВИЧ-инфекцией (в 75% случаев количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл), ДНК ЦМВ была выявлена в БАЛЖ в 294 (39,5%) случаях, в биоптатах бронхов – в 112 (15,1%). ЦМВ-пневмонией страдало 70 человек. Диагностическая чувствительность наличия ДНК ЦМВ в БАЛЖ составила 90%, специфичность – лишь 66%, что позволило сделать вывод о низком клиническом значении качественного выявления ДНК вируса в БАЛЖ и необходимости определения концентрации возбудителя в лаважной жидкости [5]. Настоящее исследование 642 образцов БАЛЖ показало высокую (74%) частоту выявления ДНК ЦМВ и значительный диапазон количества ДНК возбудителя – от 100 до 79 900 700 копий/мл (< 1000 копий/мл – 61% случаев, 1000–10 000 – 20%, 10 000–100 000 – 12%, > 100 000 – 7%). ЦМВ-природа поражения легких коррелировала с обнаружением ДНК ЦМВ в БАЛЖ в количестве > 10 000 копий/мл.

Количественное содержание ДНК ЦМВ в биоптатах бронхов составляло 169–90 972 копий/мл (100–1000 копий/мл – 69,2% случаев, > 1000 – 15,3%). Диагностическая чувствительность наличия ДНК ЦМВ в биоптатах бронхов составила 79%, специфичность – 92%, что позволило считать наличие ДНК ЦМВ в биоптатах бронхов важным диагностическим критерием ЦМВ-поражения легких [5].

В мокроте концентрация ДНК ЦМВ была в пределах от 100 до 1 314 600 копий/мл (< 1000 копий/мл – 64% случаев, 1000–10 000 – 18%, 10 000–100 000 – 9%, > 100 000 – 9%). В плевральной жидкости содержание ДНК ЦМВ было от 100 до 17 900 копий/мл (100–1000 копий/мл – 21% случаев, 1000–10 000 – 14%, > 10 000 – 7%). В лимфоузлах содержалось от 264 до 120 046 копий/мл ДНК ЦМВ (100–1000 копий/мл – 50% случаев, 1000–10 000 – 25%, 10 000–100 000 – 12,5% и > 100 000 – 12,5%). В биоптатах кишечника ДНК ЦМВ обнаруживали в количестве 99–444 834 копий/мл (< 1000 копий/мл – 23% случаев, 1000–10 000 – 7,7%, 10 000–100 000 – 23%, > 100 000 – 11,5%).

Факт обнаружения ДНК ЦМВ в ликворе не явился достаточным основанием для постановки диагноза ЦМВ-энцефалита. Количественное содержание ДНК ЦМВ в СМЖ было в пределах от 100 до 850 600 копий/мл (< 1000 копий/мл – в 8,8% случаев, 1000–10 000 – 2%, 10 000–100 000 – 0,8%, > 100 000 – 0,26%). У больных ВИЧ-инфекцией, страдающих ЦМВ-энцефалитом, содержание ДНК ЦМВ было не ниже 20 000 копий/мл. По-видимому, у таких больных наличие ДНК ЦМВ в СМЖ в концентрации > 10 000 копий/мл указывает на ЦМВ-природу поражения головного мозга, но требуется проведение дальнейших исследований для уточнения диагностической концентрации ДНК ЦМВ в ликворе.

Следовательно, ЦМВ-природу поражения органов доказывает факт обнаружения ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови в количестве > 2,0 lg ДНК ЦМВ в 105 лейкоцитах, в плазме крови – в количестве не менее 10 000 копий/ мл, а также наличие цитомегалоклеток в биопсийном материале пораженного органа. Диагностическое значение имеет концентрация ДНК ЦМВ в БАЛЖ > 10 000 копий/мл, в СМЖ – > 10 000 копий/мл. Роль количественного содержания ДНК ЦМВ в мокроте, плевральной жидкости, биоптатах органов требует дальнейшего анализа. Результатом внедрения молекулярных методов диагностики ЦМВИ, проведения на их основе превентивной и лечебной этиотропной терапии заболевания, а также своевременное начало антиретровирусной терапии стало сокращение доли больных ВИЧ-инфекцией, погибших в инфекционном стационаре от клинически выраженной ЦМВИ, с 41,2% в 2001 г. до 12,4% в 2013 г.

Среди 687 стационарных пациентов у 11,9% на ранних (3–4А) стадиях ВИЧ-инфекции причиной госпитализации стали герпетические инфекции с поражением кожи (прежде всего, опоясывающий лишай). Среди больных на стадии СПИДа висцеральные поражения, связанные с герпесвирусами (энцефалит, пневмония, эзофагит) были отмечены в единичных случаях. В предыдущих работах [7] было показано важное значение выявления ДНК ВПГ или ДНК вируса Варицелла-Зостер (ВВЗ) в содержимом везикул при дифференциальной диагностике у больных с обширным и/или атипичным поражением кожи. Настоящее исследование установило наличие ВПГ-1 в мокроте в 33% случаев, ликворе – в 3%, биоптатах ЖКТ – в 3,8%, биоптатах лимфоузлов – в 2,2%. Обнаружение ДНК ВПГ-1 в СМЖ коррелировало с диагнозом ВПГ-энцефалита. ДНК ВВЗ содержалась в ликворе у 1,3% пациентов, в других биологических материалах ВВЗ выявлен не был. Частота присутствия ДНК ВВЗ в ликворе превышала частоту развития ВВЗ-энцефалита. ДНК ВГ-6 в мокроте была выявлена в 17% случаев, БАЛЖ – в 6,2% (средняя концентрация – 147 копий/мл), плевральной жидкости – в 7,1%, биоптатах лимфоузлов – в 2,2%, биоптатах ЖКТ – в 3,8%. В ликворе ДНК ВГ-6 была выявлена в 1,3% случаев (концентрации от 400 до 24 100 копий/мл). Значение качественного и количественного выявления ДНК герпесвирусов (ВПГ-1, ВВЗ, ВГ-6) в различных биоматериалах для диагностики висцеральных форм герпетических инфекций требует дальнейших исследований. Важное значение для подтверждения наличия саркомы Капоши имеет обнаружение в местах кожного поражения генома ВГ-8.

Согласно полученным данным, ВЭБ явился наиболее часто обнаруживаемом возбудителем в любом биологическом материале больных ВИЧ-инфекцией: в крови – 25,6% случаев, мокроте – 67%, БАЛЖ – 44,5%, биоптатах бронхов – 15,3%, плевральной жидкости – 50%, ликворе – 28,5%, биоптатах лимфоузлов – 64% и кишечника – 19,2%. Количественное содержание ДНК вируса было различным: в крови – 1,0–3,3 lg ДНК ВЭБ в 105 лейкоцитах, мокроте – 2 400–49 380 000 копий/мл (< 10 000 копий/мл – 50% случаев, 10 000–100 000 – 12,5%, > 100 000 – 37,5%), БАЛЖ – 100–26 385 100 копий/ мл (100– 5000 копий/мл – 38% случаев, 5000–50 000 – 31%, 50 000–100 000 – 8,5%, > 100 000 – 22,5%), плевральной жидкости – 400–1 484 500 копий/мл (< 1000 копий/ мл – 14% случаев, 1000–10 000 – 21%, 10 000–100 000 – 3,5%, > 100 000 – 11,5%), биоптатах лимфоузлов – 100–1 553 247 копий/мл (< 1000 копий/мл – 21% случаев, 1000–10 000 – 38%, 10 000–100 000 – 34%, > 100 000 – 7% ), биоптатах ЖКТ – 100–19 100 копий/мл, СМЖ – 100–1 636 500 копий/мл (< 1000 копий/мл – 83% случаев, 1000– 10 000 – 11%, 10 000–100 000 – 4%, > 100 000 – 2%). Представленные данные предполагают более широкий, чем представлялось ранее, спектр органных поражений, обусловленных ВЭБ. Но диагностическое значение различных концентраций ДНК ВЭБ остается неизвестным. О первичной лимфоме головного мозга, по-видимому, свидетельствует наличие ДНК возбудителя в ликворе в концентрации > 10 000 копий/мл.

Согласно результатам совместного с А.Б. Пере­гудовой исследования [8], при обследовании 458 больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС у 156 (34,1%) был установлен церебральный токсоплазмоз. В 11% случаев он протекал в генерализованной форме с вовлечением легких, сердца, печени, глаз. У 78% больных количество СD4+-лимфоцитов в крови было < 50 клеток/мкл. ДНК токсоплазмы в ликворе была выявлена у 67 (14,6%) больных с поражением ЦНС. Все они имели церебральный токсоплазмоз. Частота обнаружения ДНК T. gondii в ликворе среди больных токсоплазмозом составила 42,9%. Диагностическая чувствительность наличия ДНК T. gondii в ликворе оказалась равной 43% при 100% специфичности, что говорит о необходимости включения в алгоритм обследования больных с поражением головного мозга анализа ликвора на наличие ДНК T. gondii [8]. В единичных случаях у больных токсоплазмозом удавалось выявить возбудитель в крови и БАЛЖ.

Токсоплазмоз явился единственным вторичным заболеванием, в диагностике которого играли роль серологические специфические маркеры. У больных церебральным токсоплазмозом отмечено достоверно более частое наличие анти-T. gondii IgG в высокой и средней концентрациях (69% случаев), чем у пациентов с поражением ЦНС иной этиологии (9% случаев). Только у 5% больных без специфических IgG-антител был токсоплазмоз головного мозга. Анти-T. gondii IgМ в крови и анти-T. gondii IgG в ликворе были выявлены только у пациентов с токсоплазмозом, но лишь в 8 и 21% случаев соответственно [8].

В другом параллельном исследовании 50 образцов СМЖ и 50 образцов периферической крови 50 больных ВИЧ-инфекцией на стадии 4В (СПИД) чувствительность выявления лабораторных маркеров токсоплазмоза оказалась следующей: у 37 больных с количеством CD4+-лимфоцитов в крови < 100 клеток/мкл чувст­вительность анти-T. gondii IgG в высоких титрах в сыворотке составила 45,9%, анти-T. gondii IgМ – 2,7%, анти-T. gondii IgА – 64,8%; анти-T. gondii IgG в СМЖ – 35,1%; ДНК T. gondii в крови – 59,5%, в СМЖ – 73,0%. У 13 больных с количеством CD4+-лимфоцитов > 100 клеток/мкл чувствительность соответствующих маркеров была равной 69,2, 0, 84,6, 46,2, 46,2 и 23,1% [9].

Среди больных ВИЧ-инфекцией с поражением легких частота встречаемости ДНК P. jirovecii – возбудителя пневмоцистоза – составила в мокроте 17%, БАЛЖ – 11%, биоптатах лимфоузлов – 6,6%. Для определения клинического значения обнаружения ДНК P. jirovecii в БАЛЖ и биоптатах бронхов было ретроспективно протестировано 483 образца (290 БАЛЖ, 193 биоптатов бронхов), полученных при проведении диагностической бронхоскопии у 360 больных ВИЧ-инфекцией, и 63 пробы БАЛЖ, полученных от больных ТБ [10]. ДНК P. jirovecii была выявлена у 42 (11,7%) пациентов, у которых клинические диагнозы до получения результатов лабораторного исследования были следующими: РСР – 14 (34%) больных, пневмония неясной этиологии – 7 (17%), ТБ ВГЛУ в сочетании с пневмонией неясной этиологии – 12 (29%), ЦМВ-пневмония – 8 (20%; в 4 случаях в сочетании с РСР и ТБ ВГЛУ). ДНК P. jirovecii отсутствовала в биоматериалах 318 (88,3%) пациентов. Ни в одном из этих случаев диагноз РСР поставлен не был. Ни в одной из 63 проб БАЛЖ больных ТБ (достоверное отсутствие РСР) не была обнаружена ДНК P. jirovecii [10]. Приведенные данные свидетельствуют о достаточно высокой диагностической чувствительности и специфичности наличия ДНК P. jirovecii в БАЛЖ и/или в биоптатах бронхов у больных ВИЧ-инфекцией. Особенно важен отрицательный результат (отсут­ствие ДНК P. jirovecii в БАЛЖ или биоптатах бронхов) для исключения пневмоцистной пневмонии.

Согласно данным последних зарубежных работ, обнаружение ДНК JC-вируса в СМЖ у больных с поражением ЦНС является важным диагностическим критерием наличия прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (клиническая чувствительность – 72–100%, специфичность – 92–100%) [11]. Первые результаты собственных исследований (обнаружение JC-вируса в СМЖ у 11 больных) показывают, что до получения результатов обследования в 7 случаях пациентам ставили диагноз «мультифокальная лейкоэнцефалопатия» или «многоочаговое поражение головного мозга неуточненной этиологии».

При обследовании больных ВИЧ-инфекцией с поражениями дыхательной системы частота обнаружения в мокроте C. albicans составила 8%, C. glabrata – 8%, C. krusei – 0%; в биоптатах бронхов – 0%, плевральной жидкости – 0, 3,6 и 0% соответственно. В БАЛЖ C. аlbicans была выявлена в 20,2% случаев в количестве от 5 до 4 360 818 копий/мл (< 1000 копий/мл – 95% случаев, 1000–10 000 – 3%, > 10000 – 2%). C. glabrata присутствовала в 10% случаев в концентрациях от 5 до 552 846 копий/мл (< 1000 копий/мл – 96% случаев, 1000–10 000 – 3%, > 10 000 – 1%); C. krusei выявили в 2,3% случаев в количестве от 5 до 6938 копий/мл (< 1000 копий/ мл – 99% случаев, > 1000 – 1%). Грибы рода Candida были также выявлены в лимфоузлах: C. аlbicans – в 15,5% случаев (9–15 953 копий/мл), C. glabrata – 6,6%, C. krusei – 4,4%; в биоптатах ЖКТ – 15,3, 11,5 и 3,8% случаев соответственно; в ликворе – 0,8, 1 и 0% случаев соответственно. Согласно результатам исследования, для подтверждения грибковой этиологии поражения органов (прежде всего легких) необходимо количественное определение содержания ДНК возбудителей в мокроте и БАЛЖ. Наличие ДНК грибов рода Candida в респираторных материалах не доказывает грибковой природы патологии дыхательной системы.

Частота обнаружения ДНК С. neoformans у больных с поражением ЦНС составила 4,2%. ДНК С. neoformans в ликворе была выявлена у всех пациентов с криптококковым менингитом и только при наличии данного заболевания [12]. Концентрация возбудителя находилась в пределах от 255 до 1 180 400 копий/мл (< 1000 копий/мл – 1% случаев, 1000–10 000 – 1,3%, 10 000–100 000 – 0,5%, > 100 000 – 1,3%). Выявление ДНК C. neoformans в ликворе с количественной оценкой содержания возбудителя играло первостепенную роль в постановке диагноза заболевания, а также служило одним из критериев эффективности проводимой этиотропной терапии.

Выраженные нейрокогнитивные расстройст­ва у больных ВИЧ-инфекцией, помимо ЦМВ-энцефаловентрикулита и многоочаговой лейкоэнцефалопатии, могут быть связаны с ВИЧ-энцефалитом. Соответственно в ликворе необходимо определять и концентрацию РНК ВИЧ. У одного из нескольких наблюдаемых нами пациентов с ВИЧ-энцефалитом количество РНК ВИЧ в СМЖ достигало 5 000 000 копий/мл и превышало вирусную нагрузку в крови. Определение количественных характеристик содержания РНК ВИЧ в ликворе у больных ВИЧ-энцефалитом требует дальнейших исследований.

Учитывая частую полиэтиологию поражения органов и систем у больных ВИЧ-инфекцией, было важно использовать лабораторные методы, дающие возможность исследования биоматериалов на наличие одновременно нескольких возбудителей. Применение метода ПЦР для выявления ДНК возбудителей в БАЛЖ, ликворе, плевральной жидкости, биопсийных материалах позволило решить данную задачу и доказать сочетанное поражение органов.

Таким образом, ведущими причинами развития стадии СПИДа и смерти у больных ВИЧ-инфекцией являются ТБ, ЦМВИ, токсоплазмоз, РСР. Патология ЦНС на поздних стадиях ВИЧ-инфекции наиболее часто обусловлена токсоплазмозом. Возрастает роль атипичного микобактериоза, многоочаговой лейкоэнцефалопатии, ВИЧ-энцефалита, онкологических заболеваний. Использование молекулярно-биологических методов для выявления возбудителей оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией играет центральную роль в своевременной постановке этиологического диагноза. Наличие ДНК МБТ, токсоплазмы в биологических жидкостях или биоптатах органов подтверждает соответствующий диагноз. Для обоснования диагноза манифестной ЦМВИ, первичной лимфомы головного мозга, грибковых заболеваний, ВИЧ-энцефалита необходимо определять количество ДНК возбудителя в биологическом материале. Определение количественного содержания ДНК возбудителей в динамике может служить одним из критериев эффективности проводимого лечения.