Актуальность изучения цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) обусловлена, с одной стороны, ее широким распространением, с другой – достаточно противоречивыми научными сведениями. Поэтому нередко даже специалисты считают её относительно малоопасной. Вместе с тем ряд исследователей высказывают мнение о необходимости принципиально изменить отношение к ЦМВИ и усилить борьбу с ней [1, 2].

В настоящее время отмечается рост распространенности этой инфекции как среди взрослых, так и среди детей во всех странах мира [3]. Число серопозитивных пациентов колеблется в разных странах от 44 до 85%, больных – от 0,2 до 3% [4].

Частота врожденной ЦМВИ, по данным ВОЗ, в последние годы варьирует от 0,3 до 3,0% от числа новорожденных, а показатель летальности при ЦМВИ составляет 19,9 на 1000. В США ежегодно рождается 6600 детей с врожденной формой ЦМВИ, В Японии – 8000 [5]. Поскольку в России частота ЦМВИ официально не регистрируется, широкомасштабных популяционных исследований по изучению ее распространенности не проводилось [6, 7].

Помимо врожденной, в настоящее время у детей и взрослых всё чаще диагностируется инфекция приобретенная [5, 7]. Известно, что у 30–60% детей первая встреча с ЦМВИ происходит на первом году жизни. Во многих странах мира 50–100% детей оказываются зараженными уже в возрасте до 5 лет [4, 7]. В среднем антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) обнаруживаются у 90–95% взрослого населения мира. Более высокие показатели наблюдаются в развивающихся странах Азии и Африки по сравнению с экономически развитыми странами Европы и Америки [8]. В то же время уровень пораженности ЦМВ значительно варьирует в разных популяциях даже в пределах одной страны в зависимости от возрастных, этнических и социально-экономических факторов. Так, в США и Великобритании серопозитивны по ЦМВ 40–60% взрослого населения с высоким и средним социальным статусом и до 80% – с низким [8].

Одной из серьезных проблем остается заражение ЦМВ реципиентов крови, поскольку в нашей стране доноры на эту инфекцию пока не обследуются. В то же время известно [8, 9], что при переливании крови от серопозитивных лиц инфицируются от 15 до 40% детей и 2–3% взрослых. Еще более сложные проблемы связаны с трансплантацией органов, поскольку фактором передачи инфекции может быть не только переливаемая кровь, но и пересаженный орган. После трансплантации у 38–96% пациентов встречается активная форма ЦМВИ, при которой любой орган или система могут быть вовлечены в инфекционный процесс [10, 11]. При трансплантации костного мозга ЦМВ заражается 5% реципиентов, а самым тяжелым осложнением считается интерстициальная пневмония, которая диагностируется в 10–15% случаев. Существует теория, что одной из причин отторжения трансплантата является активация ЦМВИ [11].

Особую значимость приобретает ЦМВИ в связи с распространением ВИЧ-инфекции, поэтому она рассматривается в настоящее время как один из ведущих кофакторов последней, появление которого расценивается как неблагоприятный прогностический признак [11, 12].

Данные литературы [11, 13–15] свидетельствуют также о связи ЦМВ-антигена с опухолями человека: раком шейки матки, раком предстательной железы, аденокарциномой толстой кишки, доброкачественными опухолями молочной железы у женщин и фиброкистозными мастопатиями.

Этиология ЦМВИ

ЦМВИ – общее инфекционное заболевание, вызываемое герпесвирусом человека, которое характеризуется многообразием форм (от бессимптомных до генерализованных), морфологически проявляется образованием в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС цитомегалов – гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями.

Впервые пораженные ЦМВ клетки были описаны в 1882 г. немецким патологоанатомом Н. Ribbert [16]. Они были обнаружены в эпителии околоушных слюнных желез и почечных канальцев мертворожденного ребенка, имели гигантские размеры и своеобразные внутриядерные включения. Впоследствии такие клетки находили в легких, печени, почках и других органах мертворожденных детей. В 1921 г. E. Goodpasture и F. Talbot предложили назвать болезнь «детской цитомегалией», тем самым подчеркивая специфичность гигантоклеточного метаморфоза пораженных клеток. Вирус выделен в 1956 г. L. Smith. Большой вклад в изучение ЦМВИ внесли отечественные ученые В.М. Жданов, С.А. Демидова, Е.И. Семенова, Е.Н. Тер-Григорова, Ю.В. Лобзин.

Возбудитель ЦМВИ Сytomegalovirus hominis относится к многочисленному семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae и представляет собой медленно размножающийся цитолитический вирус. ЦМВ – крупный ДНК-содержащий вирус герпеса человека 5-го типа с размером вириона 150–300 нм [13, 17, 18].

Вирус состоит из капсида, вирусной оболочки и слабо характеризованной области, получившей название tegument. Вирусный геном представлен двойной молекулой ДНК и несет генетическую информацию о синтезе 100 вирусных протеинов. Капсид, окружающий вирусный геном, состоит из 162 капсомеров, являющихся нефосфорилированными протеинами. Главный капсидный протеин переплетают малые капсидные протеины, прикрепляющие ДНК [13, 17].

На поверхности вирусной оболочки расположены гликопротеины, которые содержат контактные участки для связывания вируса с рецепторами клетки-мишени. Гликопротеин В (gB, gpUL55) является главным антигеном для индукции вируснейтрализующих антител и наиболее привлекательной молекулой для создания активной и пассивной иммунопрофилактики. Гликопротеин Н (gH) обеспечивает адгезию вириона к клеточному рецептору [19].

Вирус цитомегалии обладает строгой видовой специфичностью, термолабилен, инактивируется при температуре 56 °С и замораживании, но хорошо сохраняется при комнатной температуре и обладает слабым интерфероногенным действием. Оптимальными условиями для его жизнедеятельности в биологических объектах является рН 5,0–9,0, при рН = 3,0 он быстро разрушается [19].

Выделены штаммы ЦМВ: Davis, AD-169, Kerr, C-87, Esp, Towne [1]. Заболевание развивается только у человека. В клетке ЦМВ способен вызывать как продуктивную, так и абортивную инфекции.

У вируса есть некоторые особенности, обусловливающие клиническую картину заболевания. ДНК-содержащий возбудитель встраивает свой геном в геном клетки макроорганизма, что вызывает её изменения: инфицированная клетка увеличивается в размерах и становится гигантской, начиная продуцировать вирус. ЦМВ имеет тропность к нейронам и нейроглии, а также к другим тканям: эпителиальным клеткам слюнных желёз, почечных канальцев, эндотелия сосудов, лейкоцитам (лимфоцитам, макрофагам, нейтрофилам), мегакариоцитам, фибробластам. Расширенная тропность объясняет полиморфность клиники и развитие иммунодепрессии, поэтому ЦМВ стоит на втором месте после ВИЧ по развитию иммунодефицитного состояния [11, 17]. Одновременно формируются условия для развития аутоимунных заболеваний (системной красной волчанки, гломерулонефрита, аутоиммунных гепатитов, рассеянного склероза и др.) [3]. Особенности возбудителя заключаются также в низкой цитопатогенности и вирулентности. Как и все герпесвирусы, ЦМВ может длительно персистировать в организме, формировать латентное течение при достаточном иммунном ответе и реактивироваться, вызывая генерализацию, при ослаблении иммунитета. В отличие от других герпесвирусов ЦМВ имеет более длительную репликацию, что не позволяет выработать должный ответ. Иными словами информация об этом вирусе для клеток иммунной системы формируется слишком долго.

Эпидемиология

Как и все герпесвирусы, ЦМВ, внедрившись в организм, может перейти в латентное состояние, которое периодически сменяется реактивацией с возможностью выделения вируса из организма с любыми биологическими жидкостями. Эти сменяющие друг друга состояния могут наблюдаться в течение всей жизни хозяина [19, 20].

Инкубационный период при заражении ЦМВ составляет от 15 дней до 3 мес.

Пути заражения – трансплацентарный, интранатальный, контактный, воздушно-капельный, фекально-оральный, половой.

Источниками заражения могут быть грудное молоко, слюна, моча, слезная жидкость, цервикальный и вагинальный секреты, сперма, кал.

Персистенция вируса в организме может сопровож­даться его выделением в окружающую среду (при скрытой форме персистенции выделение носит неконтролируемый характер). В процессе длительной персистенции все чаще обнаруживается изменение патогенности вируса, что способствует формированию новых эпидемиологически важных штаммов. Вследствие высокой инфицированности человеческой популяции данным вирусом эпидемические вспышки для ЦМВИ не характерны.

Основными группами риска инфицирования при ЦМВИ являются беременные женщины; новорожденные, особенно недоношенные; дети с иммунодефицитными состояниями; потребители внутривенных наркотиков; онкобольные; реципиенты гемотрансфузий и трансплантатов разных органов, медицинский персонал [21].

Инфекция особенно опасна для беременных женщин, поскольку легко происходит вертикальная трансмиссия вируса плоду трансплацентарным путем [22–24]. У беременных женщин ЦМВИ проявляется чаще под маской другого заболевания. Клинические проявления болезни нередко стертые, особенно часто она протекает в виде острой респираторной вирусной инфекции [23]. Поэтому своевременная диагностика заболевания затруднена. ЦМВ оказывает отрицательное воздействие на процесс гестации и может приводить к самопроизвольному выкидышу, преждевременным родам, неонатальной гибели и тяжелым порокам развития плода. Доказано, что ЦМВ является причиной многоводия и одновременно водянки плода, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности [22, 24, 25].

«Свежая» ЦМВ-инфекция у беременных представляет повышенную опасность, так как риск инфицирования плода и новорожденного составляет 50% [18, 21]. Врожденная инфекция возникает в том случае, если во время беременности происходит первичное заражение матери ЦМВ или реактивация имеющейся латентной инфекции [17, 25]. При отсутствии антител у матери и наличии вирусемии передача ЦМВ плоду осуществляется значительно легче, чем в организме женщины, инфицированной до беременности. В послеродовом периоде опасность передачи ЦМВ от матери новорожденному сохраняется. Это связано с нарушением женщиной, экскретирующей вирус с мочой, слюной и другими биологическими субстратами, гигиенических норм и возможностью передачи вируса через грудное молоко, консервация и хранение которого снижают риск инфекции. М.В. Дегтярева [26] наиболее эффективной считает пастеризацию молока. ЦМВ в грудном молоке имеют 20% серопозитивных матерей, и 30–60% их детей оказываются инфицированными [7]. Реактивация ЦМВ в молочных железах чаще всего наступает между 2-й и 12-й неделями жизни новорожденного, то есть в период снижения у него уровня трансплацентарных антител [5, 17, 18].

Патоморфология

Тканевые реакции при ЦМВИ имеют однообразный двухкомпонентный характер: цитомегалическая трансформация клеток (образование цитомегалических комплексов) и интестициальная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Специфичность цитомегалических клеток настолько значительна, что при их обнаружении не требуется вирусологического подтверждения диагноза ЦМВИ [15].

В слюнных железах цитомегалические клетки при окраске гематоксилином и эозином в световом микроскопе имеют вид «совиного глаза» диаметром не более 30 мкм. Ядерно-цитоплазматические соотношения не изменяются по сравнению с исходными клетками, так как ядро и цитоплазма увеличиваются в размерах пропорционально. При микроскопическом исследовании ядерные включения выглядят гомогенными образованиями округлой, овальной или бобовидной формы сиреневого цвета. В полутонких срезах они имеют мелкозернистую структуру. В стареющих клетках ядерные включения становятся базофильными. Иногда включения имеют слоистую структуру с вакуолеобразными просветлениями в центральной части. В цитомегалических клетках с такой структурой ядерного включения происходит сужение или полное исчезновение светлого периинклюзионного ободка, на месте которого нередко выявляется альцианпозитивный материал. Подобного рода изменения относят к проявлениям дистрофических процессов в специфических клетках [15].

Лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме органов при ЦМВИ имеют преимущественно очаговый характер. Среди клеток инфильтратов у плодов и новорожденных преобладают эритро- и миелобласты. В настоящее время известно о возможности возникновения реактивного миело-эритробластоза при ЦМВИ (синдром Якша–Хайема). Он характеризуется гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, кровоточивостью, нейтрофильным лейкоцитозом (со сдвигом до бластных форм), нормохромной анемией с нормобластозом, тромбоцитопенией. При микроскопическом исследовании обнаруживаются гиперплазия костного мозга и очаговые или диффузные инфильтраты из миело- и эритробластов в печени, почках, легких, надпочечниках, слюнных железах и др. Экстрамедуллярное кроветворение наблюдается в селезенке и лимфатических узлах. К 3 месяцам миелоидные клетки постепенно исчезают из инфильтратов, а лимфогистиоцитарные элементы еще выражены очень скудно. Такие же изменения наблюдаются иногда и в более старшем возрасте на фоне морфологических признаков истощения или недоразвития органов иммунной системы [15, 24].

По данным электронной микроскопии, в дольках слюнных желез перитубулярно располагаются узелковые инфильтраты. Центральная часть инфильтрата представлена слюнной трубкой или мелким внутридольковым протоком с выраженной пролиферацией клеток эпителиальной выстилки. Просветы их чаще заполнены ШИК-положительной массой и нередко кистозно расширены. Наибольшая степень пролиферации эпителия обычно отмечается в участках разрушенной базальной мембраны, где клетки образуют многослойные пласты, среди которых обнаруживаются эозинофильные глыбки. Часть из них – продукты коагуляционного некроза. Среди пролиферирующего эпителия слюнной трубки с трудом определяются единичные ЦМВ-клетки. Чем старше ребенок, тем реже их удается найти [15].

Специфические изменения в слюнных железах при генерализованной ЦМВИ встречаются в 85% случаев. Чаще поражаются крупные слюнные железы – подчелюстные и, особенно, околоушные. Но если при этом заболевании в слюнных железах ЦМВ-клетки отсутствуют, неспецифические изменения в них обнаруживаются в виде лимфогистиоцитарных инфильтратов, сиалофиб­роза, эктазии протоков и др. По степени выраженности и характеру сочетаний лимфогистиоцитарной инфильтрации и цитомегалического метаморфоза клеток выделяют несколько типов цитомегалического сиалоаденита: острый узелковый (фолликулоподобный), диффузный гигантоклеточный, эритромиелоидный, хронический персистирующий, хронический активный [24].

При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются также клетки эпителия многих органов и систем: в легких – бронхи, бронхиолы, бронхиальные железы; в почках – извитые канальцы, капсулы клубочков; в печени – желчные протоки; в кишечнике – кишечные железы, ворсинки и др. Следствием этого является развитие пневмонии, под­острого холестатического гепатита, очагового нефрита, катарального или язвенного энтероколита и т. д. При закончившемся процессе изменения в органах характеризуются развитием интерстициального или кистозного фиброза с множественными кальцификатами [24].

Патогенез ЦМВИ

Патогенез ЦМВИ до конца не установлен. Механизм развития ЦМВИ зависит от количества вируса, путей заражения, возраста пациента, генетических особенностей и состояния иммунитета в момент заражения [3].

Считается, что входными воротами для вируса в антенатальном и интранатальном периодах могут быть поврежденная плацента и плодные оболочки, а также внешние покровы плода, его дыхательные пути и пищеварительная система. Респираторный и пищеварительный тракты – пути инфицирования, характерные и для постнатального периода. В любом возрасте может произойти ятрогенное заражение.

Проникая в кровь, ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и клетках моноцитарно-макрофагальной системы или персистирует в лимфоидных органах, вызывает депрессию фагоцитарной, окислительной, бактерицидной активности [10].

Размножение вируса в клетках костного мозга дает новые поколения зараженных лейкоцитов, что делает практически невозможным полное удаление возбудителя из организма [7, 17].

При поступлении ЦМВ в ранее неинфицированный организм он проникает внутрь клетки и начинает активно реплицироваться, что обусловлено взаимодействием гликопротеидов вирусной оболочки с рецепторами клетки-мишени. В результате вирусная оболочка сливается с клеточной мембраной – вирус «раздевается» и обнажившийся вирусный капсид проникает в клетку. Далее ДНК вируса достигает ядра инфицированной клетки [10]. Начинается процесс репликации, результатом которого является формирование дочерних вирусных частиц, которые, выходя из инфицированной клетки, «покрываются» внешней оболочкой. Внешняя оболочка вирионов образуется при участии клеточной мембраны поврежденной ЦМВ клетки. Покинув инфицированную клетку, дочерние вирионы взаимодействуют с рецепторами соседних неповрежденных клеток, повторяя процесс [10, 14]. Активность процессов репликации вируса, степень воспалительных изменений зависят от функционального состояния иммунной системы. Под воздействием «иммунологического пресса» ЦМВ «прячется» в клетках, внутриклеточное расположение защищает его от иммунного воздействия. Замедляется или прекращается процесс репликации – вирус «засыпает». Этот период инфекционного процесса характеризуется латентным состоянием или персистенцией.

При персистенции ЦМВ можно выделить 2 стадии – стадию продуктивной репликации и стадию собственно латенции [19]. Во время продуктивной репликации происходит формирование зрелого инфекционного вириона с выделением в окружающую среду полноценного вирусного потомства. При ЦМВИ вирус может выделяться из организма в течение нескольких месяцев и даже лет. Латентная стадия персистирующей ЦМВИ характеризуется отсутствием формирования зрелых вирионов.

Реактивация ЦМВИ обычно не сопровождается какими-либо симптомами и для организма человека протекает незаметно.

Иммунный ответ при ЦМВИ

Необходимым условием заболевания ЦМВИ является первичный или вторичный иммунодефицит, который может быть обусловлен различными экзо- и эндогенными причинами [8]. К экзогенным причинам относят нарушения экологического равновесия среды обитания человека, ятрогенные воздействия; к эндогенным – заболевания, способствующие развитию иммунодефицита.

Иммунитет при ЦМВИ нестойкий, нестерильный, медленный. Защитная реакция организма проявляется в виде образования специфических антител (анти-ЦМВ-АТ), активации Т-киллеров (специфических анти-ЦМВ Т-лимфоцитов СD8) и развития реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Специфический иммунитет формируется поздно, на 28-й день болезни.

При интенсивной репродукции возбудителя происходит стимуляция выработки антител, способствующая повышению образования комплексов антиген–антитело. Формирующиеся циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) длительно находятся в крови и в дальнейшем фиксируются в разных тканях и органах, вызывая их повреждение и формирование аутоиммунных заболеваний [27].

Клиника ЦМВИ

Общепринятой классификации ЦМВИ не существует. Наиболее часто в практике используется классификация, предложенная А.П. Казанцевым и Н.И. Поповой в 1980 г. [14]. В настоящее время она уже не отражает многообразия клинических форм и особенностей течения ЦМВИ [5, 7, 28]. Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют врожденную и приобретенную формы.

Врожденная ЦМВИ

Факторами риска в развитии внутриутробной ЦМВИ являются предшествующие аборты, выкидыши, мертворождения, ранняя детская смертность, юный возраст матери, наличие хронической патологии, осложненное течение настоящей беременности. ЦМВ-инфицированию подвержены женщины, страдающие хроническими заболеваниями гениталий, имеющие частые ОРВИ и ангины в анамнезе [22, 23, 25].

Врожденная ЦМВИ возникает в том случае, если во время беременности происходит первичное заражение матери или реактивируется латентная инфекция при отсутствии необходимого уровня антител. Вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение, а затем проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит его размножение с последующей генерализацией инфекции.

Считается, что не менее чем у 5% женщин во время беременности происходит реактивация ЦМВИ [25], но число новорожденных с признаками инфекции в этих случаях не превышает 1–3% [21]. Таким образом, у большей части новорожденных ЦМВИ не развивается из-за наличия высокого уровня протективных антител у матери или они переносят инфекцию в бессимптомной форме [22].

Характер поражения плода и новорожденного зависит от сроков инфицирования и отличается многообразием проявлений: от серьезных дефектов развития, генерализованных форм до бессимптомного течения. Инфицирование плода на ранних стадиях (до 16 недель гестации) приводит к формированию эмбриопатии – грубых пороков развития или гибели эмбриона. Заражение на поздних сроках (ранние и поздние фетопатии) проявляется клинически в постнатальном периоде в виде негрубых пороков развития органов или воспалительных заболеваний (пневмонии, энфецалита, гепатита и т. д.) [7, 13, 17, 29].

Врожденная ЦМВИ манифестирует при рождении и в течение 2–3 недель жизни ребенка. При появлении симптомов болезни после 3-й недели жизни можно говорить о постнатальном инфицировании.

Врожденная ЦМВИ может протекать в виде острой генерализованной (с поражением многих органов и систем) и хронической форм [17]. Абсолютным доказательством присутствия ЦМВ в организме новорожденного является его детекция в моче, слюне, секретах в первые 3 недели жизни [7, 18].

Острая форма ЦМВИ характеризуется задержкой внутриутробного развития. Нередко отмечается геморрагический синдромом. Он обусловлен тромбоцитопенией в результате репродукции ЦМВ в мегакариоцитах или ДВС-синдромом. Нарушения гемокоагуляции плода и новорожденного развиваются на фоне незрелости ретикулоэндотелиальной системы и связаны с неадекватностью васкуляризации на микроциркуляторном уровне и недостаточной способностью печени к компенсаторному синтезу факторов свертывания крови. У новорожденных в первые часы после рождения или в течение первых суток на лице, туловище, конечностях может появиться множественная петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в головной мозг и надпочечники, открываются желудочно-кишечные кровотечения в виде мелены и рвоты «кофейной гущей», кровотечение из пупочной ранки и носа. Обычно геморрагический синдром через 8–10 дней бесследно проходит, но может снова возникнуть через несколько недель [5, 13, 17].

У некоторых детей с первых дней жизни определяется желтуха, генез которой может быть различным: поражение гепатоцитов, костного мозга, что приводит к усиленному гемолизу эритроцитов, атрезия желчевыводящих путей и т. д. Отмечается значительная анемия, гепато- и спленомегалия. Часто развивается специфический энцефалит с угнетением безусловных рефлексов, тремором и ригидностью верхних конечностей, судорогами, нистагмом, сонливостью, симптомами гидроцефалии. Очаги энцефалита чаще располагаются в периваскулярных зонах больших полушарий. Здесь могут возникать участки некроза с последующим образованием кальцинатов. Последствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. Изменения ЦНС часто сочетаются с поражением глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва). Очень часто при врожденной ЦМВИ наблюдаются пневмонии и поражения почек, значительно реже изменяется сердечно-сосудистая система. При поражении сердца возникает миокардит и/или дилатационная кардиомиопатия [18].

Острая врожденная форма ЦМВИ, как правило, носит генерализованный характер, протекает тяжело, при ней обязательно поражаются и слюнные железы. Она осложняется присоединением вторичных инфекций и часто заканчивается летально в первые недели жизни ребенка. Одним из характерных проявлений ЦМВИ является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Пневмония, которая также имеет интерстициальный характер и сопровождается поражением мелких бронхов и бронхиол с развитием перибронхита, имеет определенные особенности. ЦМВ обладает тропизмом к пневмоцитам 2-го типа, вызывая нарушение продукции сурфактанта, метаплазию эпителия, синдром дыхательных расстройств и в дальнейшем – хронизацию процесса. Симптомы ЦМВ-пневмонии могут определяться с первых дней или недель жизни в виде кашля, субфебрильной температуры и одышки на фоне скудных физикальных данных.

Органы желудочно-кишечного тракта являются наиболее уязвимыми барьерами на пути проникновения ЦМВ в организм ребенка. При этом чаще всего страдает тонкая кишка, затем – толстая, пищевод и желудок. Поражение желудочно-кишечного тракта у детей проявляется упорным энтероколитом, стойким дисбактериозом с определением условно-патогенной флоры, в дальнейшем может развиться перитонит.

ЦМВ также может поражать надпочечники, щитовидную железу, яичники и яички. При поражении надпочечников может сформироваться недостаточность со стойкой гипотонией, гиперпигментацией кожи, анорексией, психоневрологическими нарушениями и т. д. (в зависимости от того, какой слой поражён в наибольшей степени).

Таким образом, к клиническим проявлениям врож­денной острой ЦМВИ у новорожденных относятся гипотрофия II–III степени, длительная желтуха, пневмония, гепатоспленомегалия, сиалоаденит, панкреатит, поражение почек, микроцефалия, энцефалит, хориоретинит, петехии, тромбоцитопения, прогрессирующая анемия, повышение активности ферментов печени (АлАТ, щелочной фосфатазы).

Хроническая форма ЦМВИ чаще формируется при раннем внутриутробном инфицировании и имеет волно­образное течение. Часто определяются пороки развития. Наблюдается выраженный фиброз органов, интерстициальная клеточная инфильтрация и цитомегаловирусный метаморфоз клеток [17]. Поражения ЦНС проявляются в виде гидроцефалии и микроцефалии; поражения органа зрения – в виде увеита с помутнением хрусталика, стек­ловидного тела, задними синехиями и субатрофией радужки [21].

При ЦМВИ по сравнению с другими внутриутробными инфекциями чаще выявляется микроцефалия. Поражение печени при хронической форме врожденной ЦМВИ протекает по типу хронического гепатита [17].

Симптомами, свидетельствующими о наличии хронического течения врожденной ЦМВИ или последствий этого заболевания, являются кальцификаты в перивентрикулярной зоне, в области базальных ганглиев в виде небольших очагов высокой эхоплотности; микро- или гидроцефалия; нейросенсорная глухота; церебральный паралич; эпилепсия; задержка психического и моторного развития; хориоретинит; атрофия зрительного нерва; катаракта; неспособность к обучению; хронический гепатит; хронический панкреатит; пневмофиброз [18].

Приобретенная ЦМВИ

Клиническая картина приобретенной ЦМВИ чрезвычайно разнообразна [29]. Вирус поражает практически все органы и ткани в самых разных сочетаниях. Выделяют локализованную (сиалоаденит), генерализованную и мононуклеозоподобную формы приобретенной ЦМВИ. Латентная форма выявляется только при вирусологическом исследовании. Следует отметить, что первичная приобретенная инфекция у подавляющего большинства (более 90%) детей и взрослых протекает именно латентно [5, 17, 20, 28], и только у небольшой части инфицированных возникают клинические симптомы. В настоящее время не исключается возможность суперинфекции ввиду наличия разных штаммов вируса [18, 19].

Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычной) или с поражением висцеральных органов. Однако, в отличие от врожденной ЦМВИ, процесс редко принимает генерализованный характер, проявляясь обычно преимущественным поражением того или иного органа. Чаще страдают легкие и почки, реже – ЦНС, желудочно-кишечный тракт и печень.

Мононуклеозоподобная форма начинается остро с повышения температуры тела, появления симптомов интоксикации. У больных отмечаются боли в горле, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, болезненность при пальпации околоушной области. Печень увеличивается на 2–3 см из-под края реберной дуги, мягкая, болезненная. В анализе крови – лимфоцитоз, моноцитоз, нейтропения, появляются атипичные мононуклеары. Но в отличие от инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барр, реакция Пауля–Буннеля–Давидсона отрицательная, не обнаруживаются специфические антитела класса IgM в ИФА к вирусу Эпштейна–Барр или вирусу герпеса 6-го типа [5, 17, 20].

Локализованная ЦМВИ (сиалоаденит). Вирус обнаруживается в тканях слюнных желез, чаще – околоушных, реже – подчелюстных, подъязычной. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38–39 оС, реже – до субфебрильных значений, но температура может оставаться и нормальной. К концу первых суток от начала болезни увеличиваются околоушные слюнные железы. Обычно наблюдается двустороннее поражение. Степень увеличения желез может быть небольшой и определяется лишь при пальпации. В других случаях околоушные железы могут достигать больших размеров, при этом отек подкожной клетчатки распространяется на шею и височную область. Кожа над припухлостью напряжена, при пальпации железа тестовой консистенции, резко болезненная. В дальнейшем возможно фиброзирование железы с последующим прекращением её функционирования, что приводит к постоянной сухости во рту.

Генерализованная ЦМВИ. В процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы [17, 20]. Определяются увеличенные лимфоузлы, повышенная температура тела, симптомы интоксикации. В таких случаях предполагают сепсис, в связи с чем больные нередко получают интенсивную антибактериальную терапию.

Генерализованная ЦМВИ имеет разные формы.

Легочная форма проявляется упорным, нередко коклюшеподобным кашлем, постепенным развитием пневмонии. Характерны одышка, цианоз, вздутие грудной клетки. При аускультации в большинстве случаев выявляются сухие и влажные хрипы. Общее состояние может быть относительно нетяжелым, температура тела часто субфебрильная. Течение болезни длительное, волнообразное. Физикальные данные непостоянны. При рентгенологическом исследовании наблюдается измененный сосудистый рисунок, иногда обнаруживаются кисты легких.

Церебральная форма имеет полиморфную клинику: нарушение сознания от возбуждения до сопорозного состояния; мышечная гипо- или гипертония; угнетение или отсутствие рефлексов, характерных для новорожденных; менингоэнцефалит; приступы судорог; спастические диплегии, парапарезы; приступы эпилепсии; менингиальные знаки. В веществе головного мозга возникают продуктивно-некротические изменения. На рентгенограмме черепа обнаруживаются кальцификаты преимущественно в перивентрикулярных зонах головного мозга. Из-за тропности к нервной ткани отмечается нейросенсорная глухота с двухсторонним снижением слуха и нарушением восприятия речи, также страдает зрительный анализатор. В дальнейшем выявляется отставание в психическом развитии.

Почечная форма диагностируется при жизни ребенка редко, так как имеет скудную клиническую картину. Часто единственным симптомом болезни бывает наличие белка, увеличение содержания эпителиальных клеток в общем анализе мочи и выявление цитомегалических клеток в осадке мочи. Редко развивается гломерулонефрит или нефрит, проявляющийся положительным симптомом Пастернацкого, а в крови увеличивается содержание остаточного азота и мочевины.

Желудочно-кишечная форма характеризуется вздутием живота, бледностью кожных покровов, упорной рвотой, учащенным до 10–15 раз в сутки жидким стулом без существенных патологических примесей, отставанием в физическом развитии. В копрограмме выявляется большое количество нейтрального жира в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерож­дения.

Печеночная форма проявляется в виде подостро протекающего холестатического гепатита. Характеризуется длительно сохраняющейся гепатоспленомегалией, субиктеричностью кожи и слизистых оболочек за счет увеличения в сыворотке крови связанного билирубина при незначительном повышении уровня ферментов цитолиза, нормальной тимоловой пробе [17, 30].

Течение приобретенной ЦМВИ длительное, волно­образное. Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 3–4 мес. Острая ЦМВИ может переходить в хроническую или латентную формы, которые способны реактивироваться [17, 18, 20, 27, 28].

Реактивация ЦМВ – форма ЦМВИ, которая ранее протекала латентно, бессимптомно. Реактивация приводит к широкому спектру патологических проявлений: от сиалоаденита до тяжелых диссеминированных форм. Чаще поражаются печень, легкие (интерстициальная пневмония), желудочно-кишечный тракт (эзофагит, энтероколит).

ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных

В настоящее время у больных ВИЧ-инфекцией в стадиях 2 и 3 изменились частота и спектр вторичных заболеваний. В России после туберкулеза основной оппортунистической инфекцией у таких больных является манифестная ЦМВИ. Ассоциация ЦМВИ и ВИЧ-инфекции создает предпосылки для реактивации и клинической манифестации ЦМВИ обычно у пациентов с количеством СD4+-лимфоцитов < 50 клеток/мкл [20, 27].

Для ЦМВИ характерен широкий спектр клинических проявлений: патология органа зрения, желудочно-кишечного тракта, легких, нервной системы и надпочечников. У 95% всех больных СПИДом развивается острая приобретенная ЦМВИ, приводящая к слепоте на почве ретинитов, а также к слабоумию и другим неврологическим заболеваниям [11, 20].

Наиболее характерными для ЦМВ-ретинита являются такие неспецифические жалобы больных, как затуманивание зрения, скотомы, снижение остроты зрения. Зрительные расстройства быстро прогрессируют и слабо поддаются обратному развитию. Чаще всего встречается геморрагическая экссудативная и редуо-гранулярная форма. Диагноз ЦМВ-ретинита должен быть поставлен как можно раньше.

При ЦМВИ поражение сетчатки проявляется типичной картиной: на сетчатке глаза видны многочисленные очаги некротического ретинита с геморрагиями, которые располагаются по ходу крупных сосудов на периферии глаза, а в дальнейшем – и в центральной части глазного дна. В последующем участки поражения принимают вид диффузного желтоватого инфильтрата с зонами хориоретинальной атрофии. Кровоизлияния на поверхности очагов поражения – от мелких до обширных. Острота зрения у больных снижается вплоть до полной слепоты.

Клиническая картина колита цитомегаловирусной этиологии сходна с симптоматикой, сопутствующей поражению толстого кишечника другой этиологии. Наблюдается продолжительная диарея. Это состояние сопровождается снижением массы тела, длительной лихорадкой, сильными болями в животе. Обычно боли локализуются в илеоцекальной и околопупочной областях, отмечается напряжение прямых мышц живота. Колит носит эрозивно-язвенный или язвенно-некротический характер. Язвенные процессы могут приводить к перфорации стенки кишечника и гибели больного.

Нередко ЦМВИ протекает с клиникой эзофагита эрозивно-язвенного характера, что проявляется болями за грудиной при глотании [20].

Поражение легких связано с наличием, помимо ЦМВ, микобактерий туберкулеза, токоплазмы и др. Клинически протекает в виде интерстициальной пневмонии. Сопровождается сильной лихорадкой, сильным кашлем с отделением мокроты и выраженной одышкой. При аускультации выслушиваются мелкопузырчатые рассеянные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляются усиленный легочный рисунок и инфильтрация ткани.

Патологический процесс в нервной системе протекает в виде подострого энцефалита, миелита, полирадикулита нижних конечностей. Неврологические нарушения у больных, страдающих энцефалитом цитомегаловирусной этиологии, клинически манифестируют умеренно выраженными головными болями и менингеальными симптомами, оживлением сухожильных рефлексов на конечностях. Может отмечаться горизонтальный нистагм, головокружение, нарушение походки. В более поздние сроки в процесс вовлекаются черепно-мозговые нервы. Изменяется психический статус больного: присоединяются симптомы деменции, нарушения памяти, снижения психической и двигательной активности.

В настоящее время геном ЦМВ обнаружен в клетках саркомы Капоши, что свидетельствует о его роли в онкогенезе [11, 20].

Больные СПИДом погибают от прогрессирующей ЦМВИ. Для ВИЧ-инфицированных генерализованная ЦМВИ настолько характерна, что в 1988 г. ВОЗ одобрила классификацию СПИДа, согласно которой цитомегаловирусное поражение органов, помимо селезенки, печени, лимфатических узлов, у больных, возраст которых старше 1 мес., включено в число 12 заболеваний, позволяющих поставить диагноз «СПИД» без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции [11, 20].

Оценка эффективности серологических методов диагностики ЦМВИ подтвердила низкую значимость теста по выявлению IgG у ВИЧ-инфицированных. Вместе с тем, IgM- и IgA-серопозитивность следует рассматривать как критерии ее реактивации. Для мониторинга течения ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных первое место занимают методы прямого выявления антигенов (РИФ) и количества копий ДНК ЦМВ (ПЦР), особенно у наркозависимых лиц, у которых положительные результаты могут достигать 46%.

У ВИЧ-инфицированных пациентов исследования необходимо проводить в комплексе, выявляя антитела IgM и IgA к ЦМВ. Выявление в клетках крови большого числа копий ДНК ЦМВ часто свидетельствует о генерализации процесса [20, 27].

ЦМВИ при трансплантации органов и гемотрансфузии

С развитием транспланталогии появилась проблема ЦМВИ у реципиентов на фоне иммуносупрессивной терапии. Активация латентной ЦМВИ при трансплантации органов или заражение серонегативного реципиента от серопозивного донора могут сопровождаться клиническими симптомами [11]. Они связаны с началом и продолжительностью вирусемии при ЦМВИ. Чаще всего наблюдаются лихорадка, кашель, насморк, боли в суставах и мышцах. В 30% случаев отмечается спленомегалия, в 27% – гепатомегалия, в 15% – поражения легких.

При гемотрансфузии может развиваться цитомегаловирусный мононуклеоз с лихорадкой, поражением печени, гепатоспленомегалией. Возможно развитие осложнений в виде интерстициальной пневмонии, миокардита, энцефалита, менингита, тромбоцитопении, гемолитической анемии, ретинита, увеита, гепатита, гастроэнтерита.

Обследование пациентов на наличие ЦМВ необходимо проводить как до трансплантации органа, так и в пострансплантационном периоде с применением комплекса диагностических методов. Это облегчит постановку диагноза и назначение адекватной и специфической терапии.

Диагностика ЦМВИ

Лабораторная диагностика ЦМВИ основана на выявлении в исследуемых пробах клеток, пораженных ЦМВ, самого вируса или его ДНК, его антигенов, а также специфических антител к вирусу.

Основные методы лабораторной диагностики ЦМВИ

1. Цитологический метод. Заключается в обнаружении в материале, окрашенном азур-эозином или гематоксилин-эозином, специфически измененных клеток. В них наблюдаются увеличенные ядра, цитоплазматические и ядерные включения. Материалом для исследования служат моча, слюна, спинномозговая жидкость, мокрота, лаважная жидкость, вагинальный и цервикальный секреты. Наличие цитомегалических клеток в биоптате пораженного органа или в материале патологоанатомического исследования является окончательным доказательством ЦМВИ. Диагностическая ценность метода ограничена низкой чувствительностью прижизненной диагностики. Поэтому рекомендуется проводить многократные исследования мочи и слюны (не менее 3 раз в день) в течение 3–5 дней. При отрицательных результатах исследование повторяют через неделю. Метод позволяет выявить инфекцию лишь при максимальной выраженности процесса.

2. Гистологическое исследование. Золотым стандартом диагностики внутриутробных инфекций большинство исследователей считают гистологическое исследование последа. При нем обнаруживают очаговые ишемические инфаркты, кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, фибриноидный некроз базальной пластинки, стромы крупных ворсин, признаки гиперплазии плаценты, продуктивно-пролиферативный виллузит и очаговый базальный децидуит, тромбоз сосудов и наличие в тканях плаценты цитомегалических клеток типа «совиный глаз».

3. Вирусологические методы. Основаны на заражении исследуемым материалом монослойных культур фибробластов эмбриона человека и диплоидных культур клеток легких человека с последующим микроскопическим определением цитопатогенного действия вируса на клетки. Для заражения культуры клеток используют кровь, мочу, слюну, бронхиальный аспират, сыворотку крови, секционный материал. Деструкция клеточного пласта под воздействием ЦМВ появляется в разные сроки (от 3 до 60 дней), что обусловлено различным количеством вируса в исследуемом материале. Если титр вируса высок, как при врожденной диссеминированной инфекции или у больных ВИЧ-инфекцией, то цитопатогенное действие может быть обнаружено через несколько дней.

Вирусологические методы высокоспецифичны, однако следует учитывать, что выделение вируса из мочи или слюны не является признаком острой инфекции, так как в этих биологических материалах вирус можно обнаружить в течение нескольких месяцев и даже лет после выздоровления. Наличие вируса в культуре не дифференцирует первичную или рецидивирующую инфекцию, хотя подтверждает вирусоносительство, что является очень важным для верификации диагноза у новорожденных.

Учитывая термолабильность вируса, взятые пробы следует предохранять от замораживания [19].

4. Молекулярно-биологические методы:

• молекулярная гибридизация – обнаружение вирусной ДНК непосредственно в исследуемых образцах;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) основана на выявлении генома ЦМВ в образцах материала, полученного от больного. Исследуют сыворотку крови, мочу, слюну, слезную и спинномозговую жидкости, биоптаты. Анализ проводится немедленно после забора проб. Метод позволяет обнаружить вирусную ДНК в исследуемом материале и определять число копий возбудителя в пробе, что дает возможность следить за изменением вирусной нагрузки в процессе болезни и при назначении специфической терапии. Это высокочувствительный и высокоспецифичный метод, так как с помощью ПЦР можно выявлять как активный, так и латентно присутствующий в материале вирус на уровне чувствительности одного вирусного генома на миллион исследуемых клеток. Достоинством метода ПЦР является возможность раннего обнаружения возбудителя в организме пациента еще до начала формирования иммунного ответа, а также возможность обнаружения инфекционных агентов при латентных формах инфекционного процесса. Наличие возбудителя в слюне является маркером инфицированности и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Обнаружение ДНК ЦМВ в моче подтверждает факт заражения и вирусную активность, а наличие ДНК ЦМВ в цельной крови свидетельствует о высокой репликации вируса и его этиологической роли в имеющейся органной патологии [20].

5. Иммуноферментный анализ (ИФА) используют для определения IgM- и IgG-антител к ЦМВ и оценки уровня их авидности. Авидность является косвенным признаком функциональной активности антител. В острый период развития инфекции сначала образуются специфические IgM-антитела, а чуть позже – специфические низкоавидные IgG-антитела. По мере снижения остроты процесса авидность IgG-антител нарастает, образуются высокоавидные IgG-антитела, которые полностью заменяют синтез IgM-антител. Таким образом, серологическими маркерами острой фазы инфекционного процесса являются IgM-антитела и низкоавидные IgG-антитела. Однако, поскольку заболевание чаще развивается у лиц с иммунологической недостаточностью, нарастание титра регистрируется далеко не всегда, особенно у недоношенных новорожденных.

У ребенка первых недель жизни наличие специфических IgM в пуповинной и периферической крови является одним из критериев диагностики внутриут­робных инфекций. Подтверждением активного периода врожденной инфекции служит также выявление низкоавидных IgG-антител с нарастанием их титров в динамике. Следует подчеркнуть, что повторное серологическое исследование должно осуществляться через 2–3 недели («парные сыворотки»). При этом обязательно проводится сопоставление с результатами параллельно проведенного серологического обследования матери.

Особо следует отметить, что изолированное появление IgG-антител в сыворотке крови новорожденного без уточнения индекса авидности и без сопоставления с материнскими титрами не позволяет однозначно трактовать полученные данные, так как антитела могут иметь материнское происхождение (поступление в организм плода за счет трансплацентарного их переноса). Только при динамическом (с интервалом в 14–21 день) сравнении уровней специфических IgG-антител новорожденного и матери можно судить об их природе. Если титры специфических IgG-антител у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном обследовании отмечается их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение.

Ввиду того, что IgM-антитела к ЦМВ регистрируются не только при острой инфекции, но и при реинфекции или реактивации, для дифференциации различных форм ЦМВИ используется метод детекции низкоавидных антител, с помощью которого установлено, что у беременных в 2–3 раза чаще выявляется реактивация, чем первичное инфицирование, а при угрозе прерывания беременности низкоавидные антитела обнаруживаются в 3 раза чаще, чем при нормально протекающей беременности.

Для диагностики ЦМВИ необходимо сочетать различные методы.

6. Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) используют для установления активности инфекционного процесса в лейкоцитах крови. РИФ основана на выявлении флюоресцирующих антител. Меченные флюорохромом антитела не теряют способности соединяться с соответствующими антигенами и тем самым обусловливают свечение в сине-фиолетовых лучах, источником которых является ртутно-кварцевая лампа. Наличие свечения антигена в ядре и цитоплазме клеток позволяет выявлять белки рр72 и рр65. Появление белка рр72 свидетельствует о быстрой стадии репликации ЦМВ. Белок рр65 относится к позднему структурному белку. Его наличие свидетельствует о законченной репликации вируса или о наличии в организме активного вируса. При наличии свечения только в ядре и отсутствии свечения в цитоплазме клеток происходит выделение белка быстрой стадии репликации рр72. Это является показателями незаконченной репликации ЦМВ и свидетельствует о наличии вируса в неактивном состоянии. Обычно этот белок наблюдается при латентной или подострой ЦМВИ [31].

7. Иммунофлюоресцентное выявление антигенов ЦМВ в инфицированных культурах клеток или в мононуклеарных клетках периферической крови, которые обрабатывают моноклональными антителами к α- или β-протеинам ЦМВ и иммунофлюоресцентным конъюгатам, а затем исследуют под микроскопом в ультрафиолетовом свете. Метод позволяет обнаружить вирусные антигены в слюне, моче, ликворе, секционном материале. Его специфичность составляет 60–70%.

8. Определение ранних белков репликации ЦМВ (рр65) в лимфоцитах периферической крови или мазках-отпечатках со слизистой оболочки ротоглотки методом иммуноцитохимии (ИЦХ). В настоящее время этот метод предложен в качестве «золотого стандарта» и раннего маркера ЦМВИ.

За рубежом для диагностики используют тесты на специфические протеины 70–76 и 90–95 кДа, иммунный ответ на них выявляются минимум в течение 5 лет от момента сероконверсии. Тест на протеин 73 кДа может быть использован как дифференциальный, так как снижение количества данного протеина говорит о снижении остроты процесса. В отечественной литературе есть данные о возможности использовать показатели титра R-белков в сыворотке крови для оценки динамики состояния, тяжести и генерализации патологического процесса ЦМВИ [18]. При оценке результатов серологических исследований необходимо помнить, что ЦМВ имеет антигенное сходство с другими вирусами семейства Herpesviridae (вирусом Эпштейна–Барр, Varicella zoster и др.). Кроме того, есть данные, что антитела к ЦМВ похожи на ревматоидный фактор (95% гомологичный аминокислотный состав), что может быть причиной перекрестных реакций [32, 33].

Таким образом, ЦМВИ является одной из актуальных проблем современной педиатрии и инфектологии. Углубление представления о роли ЦМВИ в формировании полиорганной патологии позволит по-новому оценить многие известные заболевания. Это служит серьезным основанием для более внимательного отношения государства, общества и врачей к предупреждению этого заболевания. Необходим постоянный поиск новых современных методов диагностики и профилактики ЦМВИ.