«Никакие упорные кровопролитные войны, никакая Семилетняя или Тридцатилетняя война не могут соперничать с теми ужасными опустошениями, которые производят повальные болезни в среде человечест­ва» [1]. Английский историк Томас Маколей (1800–1859) писал: «..оспа неотступно пребывала между нами, наполняя кладбища покойниками, терзая постоянным страхом всех тех, которые ещe не болели ею, оставляя на лицах людей, жизнь которых она пощадила, безобразные знаки, как клеймо своего могущества» [2]. Нет лучшего доказательства эффективности вакцинации, чем исчезновение оспы в результате международного сотрудничества. Результаты этой работы дали основание созданию программ по ликвидации полиомиелита, кори, врожденной краснухи, направили внимание на изучение роли инфекций в структуре детской смертности, что в свою очередь определило пути решения одной из целей тысячелетия – сокращение детской смертности [3]. В 2010 г. были сформулированы приоритетные направления: «Обеспечение равного доступа к службе иммунизации и улучшение ее применения за счет оптимального сочетания стратегий: обеспечение хорошей подготовки специалистов по иммунизации, доступа к услугам, безопасности, доступности и правильного использования вакцин; восстановление и поддержание доверия общественности к иммунизации как одному из наиболее безопасных и эффективных способов вмешательств в сфере охраны здоровья, а также поддержание высокого уровня охвата существующими вакцинами» [4]. Текущее десятилетие (2011–2020 гг.) ВОЗ объявило «десятилетием вакцин» [5–7].

Предупреждать оспу пытались еще в древних Индии и Китае, протягивая под кожей кусок тряпки или пучок ниток, пропитанных оспенной материей, вдувая в нос корочки оспенного струпа. Малолетним девочкам, предназначенным для гаремной жизни, проводили инокуляцию оспы, чтобы сохранить их красоту от оспенных рубцов. В Европу (Англию) подобный метод была привезен из Турции супругой британского посла в Константинополе Мэри Уортли Монтегю в 1718 г. После опытов над преступниками и детьми из церковных приютов, инокуляция оспы, которая называлась «вариоляция», была проведена семье короля Георга I.

Начало вариоляции в России связано с именем Екатерины II [8, 9]. Приглашенный из Англии доктор Димсдаль 12 октября 1768 г. провел вариоляцию императрице, а затем великому князю Павлу Петровичу, Марии Федоровне и их детям, Александру и Константину. Оспенный материал был взят от Александра Маркова, этот мальчик затем был определен в кадетский корпус, возведен в дворянское достоинство с фамилией «Оспенный». 22 ноября 1768 г. Сенат издал указ, установивший 21 ноября каждого года торжество по всей России в память «великодушного, знаменитого и беспримерного подвига привития оспы» императрицей и великим князем. Поступок Екатерины Великой и сегодня может служить примером государственной пропаганды вакцинации, а меры, предпринятые ею для внедрения вариоляции, смело можно назвать первой программой по борьбе с оспой. Вариоляция производилась бесплатно, матерям привитых детей выдавалась денежная награда – «оспенный серебряный рубль». Врачи, отличившиеся в организации прививок, награждались. Лицам немедицинского звания вручали золотые, серебряные и бронзовые медали (рисунок см. на вклейке). Для разъяснения народу значения и пользы оспопрививания было привлечено духовенство.

Однако вариоляция была опасным способом профилактики оспы, смертность достигала 2%, а в некоторых случаях служила источником эпидемии. Поэтому, когда в 1796 г. Э. Дженнер предложил применять для защиты от натуральной оспы вирус коровьей оспы, который формировал перекрестный иммунитет к инфекции и был более безопасным, это явилась кардинально новым подходом, и поэтому Дженнера называют «отцом вакцинологии» [10]. Теоретического же обоснования профилактики инфекций с помощью вакцин Э. Дженнер не создал, поэтому вторым и «основным отцом вакцинологии» по праву считается Луи Пастер, разработавший вместе с учениками и последователями в ХIX–XX веках основные принципы получения вакцин: аттенуацию, инактивацию, обезвреживание токсинов.

Метод Э. Дженнера быстро распространился в мире и получил название «вакцинация», от латинского слова vaca – «корова». Терминологию ввел не сам Э. Дженнер, а женевский врач Луи Одер (Louis Jean Odier, 1748–1817). В Россию вакцинация пришла в октябре 1801 г. Вакцина была прислана из Бреславля доктором Фризе на иглах из слоновой кости. По другим данным, вдовствующая императрица Мария Федоровна получила вакцину непосредственно от Э. Дженнера и переслала ее в Московский воспитательный дом. Профессор О.Е. Мухин 1 октября 1801 г. произвел оспопрививание мальчику Антону Петрову, который по приказанию государыни с тех пор стал именоваться Вакциновым и был награжден пожизненной пенсией [11]. Однако вариоляция просуществовала наравне с вакцинацией до середины ХХ века и была причиной вспышек натуральной оспы в Африке.

В России обязательная вакцинация против оспы была введена в 1919 г. В этот год в стране было зарегистрировано 186 000 больных натуральной оспой, а в 1925 г. – уже только 25 000, в 1929 г. – 6094, в 1935 г. – 3177. К 1936 г. натуральная оспа в СССР была ликвидирована [12].

Вакцинопрофилактика в стране развивалась ин­тен­сивно. Начиная с ХIX века и открытия первых Пастеровских станций, были сформулированы 3 направления: создание вакцинных препаратов на основании открытий возбудителей инфекций; изучение закономерностей эпидемических процессов и организация системы массовой вакцинации. Имена российских ученых – создателей отечественных вакцин против клещевого энцефалита, кори, паротита, краснухи, гриппа (Л.А. Зильбера, А.А. Смородинцева, М.П. Чумакова и многих других), разработавших систему массовых прививок против туберкулеза, полиомиелита (Н.Ф. Гамалея, Л.А. Тарасевич, П.Ф. Здродовский) – вписаны в историю отечественной и мировой медицины. Успешный опыт иммунизации против оспы в нашей стране позволил сформулировать программу искоренения оспы во всем мире, с предложением которой в 1958 г. замминистра здравоохранения СССР В.М. Жданов выступил на XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. В результате ее реализации оспа была искоренена, о чем было объявлено на Ассамблее ВОЗ в 1980 г.

В настоящее время нет более массового мероприятия профилактической медицины, проводимого повсеместно. Тезис о том, что сформирована вакцинозависимая популяция, несомненен, так как уже выросли поколения, у которых иммунитет к инфекциям образовался в результате вакцинации, а не инфекции. За прошедшие годы было показано, что только достижение высокого уровня привитости (85–95%) позволяет контролировать инфекции. В нашей стране не регистрируется дикий полиомиелит, до единичных случаев сведена заболеваемость дифтерией, краснухой и острым гепатитом В (см. таблицу) [13, 14]. Однако инфекции не исчезли, элиминировать их чрезвычайно сложно, если не защищена большая часть населения, что видно на примере программы ликвидации полиомиелита, сроки которой перенесены с 2000 на 2018 г. [15]. Снижение уровня привитости приводит к вспышкам, что и происходит в настоящее время с заболеваемостью корью в Европе, а в последние 2 года и в нашей стране, коклюшем – в США и других странах [13,14,16–20]. В Европе в результате отказов от прививок накопилось значительное число незащищенных людей, в 2011 г. за 9 мес. было зарегистрировано 27 970 случаев кори, из них 24 случая энцефалита и 8 – с летальным исходом [20]. Это свидетельствует о том, что инфекция не изменилась, и у одного из 1000 заболевших развивается энцефалит с соответствующими последствиями в виде интеллектуальных нарушений. Корь до настоящего времени остается одной из ведущих причин смертности детей в мире [21].

В нашей стране в 2013 г. заболеваемость корью выросла на 9,4% и составила 1,63 на 100 тыс. населения (в 2012 г. – 1,49). Зарегистрировано 2339 случаев кори в 58 субъектах Российской Федерации. На эпидемическую ситуацию в Российской Федерации продолжает оказывать существенное влияние неблагополучная эпидобстановка в странах Европейского региона, где за 2013 г. зарегистрировано более 30 000 случаев кори. Вспышки наблюдались на Украине, в Грузии, Турции, Германии, Великобритании, Италии, Азербайджане, Нидерландах, Румынии [14].

Остается достаточно высокой заболеваемость коклюшем. В 2012 г. зарегистрировано 7220 случаев заболевания, в том числе 6941 случаев – у детей до 17 лет включительно (в 2011 г. – 4733 и 4582 случая соответственно, в 2010 г. – 4795 и 4 638 случаев). В структуре заболеваемости коклюшем доля детей до 17 лет на протяжении последних трех лет составляет 96–97%. Максимальные показатели заболеваемости выявлены среди детей в возрасте до 1 года – 87,6 на 100 тыс. детей (в 2011 г. – 61,6 и 2010 г. – 56,88). Это обусловлено незаконченным курсом вакцинации у детей из-за медицинских отводов или отказов родителей [13]. Возросло число школьников 6–10 лет, заболевших коклюшем, в связи с тем, что после первичного комплекса прививок АКДС (вакцинации и однократной ревакцинации) у детей до 4 лет иммунитет формируется только в 80–90% случаев и сохраняется не более 4–6 лет [22]. Ранее привитые школьники, подростки, взрослые болеют легкими и стертыми формами коклюша, а они заражают детей до 1 года, не получивших полного курса прививок, у которых возникают уже тяжелые формы инфекции. Решить эту проблему позволяют возрастные ревакцинации каждые 10 лет без ограничения возраста (в календаре США последняя ревакцинация предусмотрена в 65 лет); «кокон-иммунизация», то есть вакцинации всех взрослых, которые будут контактировать с новорожденным (родители, дедушки, бабушки, братья, сестры, медицинские работники); иммунизация беременных женщин в последнем триместре беременности [23–26]. Однако для иммунизации против коклюша взрослых используется бесклеточная вакцина, так как цельноклеточная чаще вызывает побочные эффекты [27].

Выводы, сделанные на основе многолетнего опыта программ вакцинации, свидетельствуют о необходимости поддерживать высокий уровень защищенности как путем своевременных вакцинаций и ревакцинаций детей и подростков, так и совершенствованием календаря прививок, введением прививок взрослым, расширением спектра профилактируемых инфекций.

Национальный календарь профилактических прививок России изменен в 2014 г. [28], но, в отличие от рекомендованного ВОЗ, не предусматривает вакцинации против гемофильной типа b (ХИБ) и ротавирусной инфекций детей первого года жизни и против вируса папилломы человека – подростков [23]. Календари прививок Европы, Канады, Австралии, США и многих других стран мира включают дополнительно иммунизацию против ветряной оспы и менингококковой инфекции. Рост числа вакцин, используемых у детей раннего возраста, определил переход на современные комбинированные препараты на основе бесклеточных коклюшных компонентов во всех экономически развитых странах.

В нашей стране сегодня вакцинация против ХИБ-инфекции в национальном календаре предусмотрена только для детей с 3-месячного возраста с дефектами иммунитета, онкологических больных, проживающих в закрытых детских коллективах, а в календаре по эпидемическим показаниям – для детей старше 1 года, не привитых на первом году жизни. Правда, то, что нет уточнения «непривитых из групп риска», позволяет в регионах использовать рекомендацию календаря по эпидемическим показаниям и прививать за свой счет всех детей старше 1 года. Учитывая, что в возрасте старше года детям нужна только одна прививка, это не делает региональную программу очень дорогой. Однако группой риска по развитию как ХИБ-, так и пневмококковой инфекции, являются все дети первых лет жизни, поэтому ВОЗ рекомендует всех прививать до года. В 2008 г. 136 стран-членов ВОЗ проводили массовую, а не выборочную (как у нас) вакцинацию, что позволило сократить число случаев смерти, обусловленных ХИБ, с 371 000 в 2000 г. до 203 000 в 2008 г. В 2012 г. прививки детям, начиная с 2-месячного возраста, проводили уже 173 из 230 стран мира [29]. Вакцинация предупреждает тяжелые инвазивные формы заболевания, такие как сепсис, менингит, и неинвазивные, в первую очередь пневмонию. Вакцины для профилактики ХИБ-инфекции – конъюгированные полисахаридные, высокобезопасные, при их применении в мире не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений. Они выпускаются в моноварианте и в виде комбинированных препаратов. Исследования, проведенные в нашей стране в 2001–2006 гг. в Ярославле, Казани, Краснодаре, Екатеринбурге и Тюмени, показали, что заболеваемость ХИБ-менингитами колеблется от 5,1 до 9,7 случая в год на 100 тыс. населения; результаты были подтверждены в 2004–2008 гг. в городах Европейской части РФ, Сибири и Дальнего Востока. Доля менингитов, вызванных ХИБ, составляла 10–55% (в среднем 25%) всех бактериальных менингитов, заболеваемость варьировала от 1,6 (в Якутске) до 20 случаев (в Туле) на 100 тыс. детей до 5 лет в год. По расчетным данным, 5–10% всех пневмоний у детей до 5 лет вызывает ХИБ, следовательно, заболеваемость ХИБ-пневмонией в РФ составляет не менее 150 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет [30–33]. Это определяет необходимость вакцинации против ХИБ-инфекции для всех детей первого–второго года жизни с перспективой так называемой «нагоняющей» иммунизации для детей до 5 лет.

С 2014 г., в соответствии с Федеральным законом РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [34], в национальный календарь профилактических прививок детям первого года жизни введена вакцинация против пневмококковой инфекции конъюгированной вакциной. Впервые о необходимости профилактики пневмококковой инфекции во всех странах ВОЗ высказалась в 2005 г., опубликовав данные, что от заболеваний, вызванных пневмококком, умирают ежегодно более 1,6 млн чел., в том числе 716 000 детей в возрасте до 5 лет. ВОЗ назвала пневмонии «убийцей детей № 1», и в 2009 г. была опубликована программа борьбы с пневмонией, содержащая раздел профилактики в виде иммунизации против инфекций, вызывающих пневмонии (коклюш, грипп, корь, ХИБ- и пневмококковая) [35]. Пневмококк – основная причина пневмоний у детей до 5 лет и у взрослых старше 65 лет, причем в этой возрастной группе пневмония с бактериемией в 10–60% случаев приводит к летальному исходу. По данным США, показатель заболеваемости среди детей 6–11 мес. составляет 235 на 100 000, от 0 до 12 мес. – 165, от 12 до 23 мес. – 203, старше 7 лет – 6,1; у лиц 45–64 лет – 2,8–10,1 на 1000, старше 65 лет – 18,3 на 1000. Пневмококковая, как и ХИБ-инфекция, проявляется в инвазивных (менингит, бактериемия, септические пневмонии) и неинвазивных (отит, пневмония, бронхит, синуситы) формах [36–37]. Частота инвазивных форм до введения прививок колебалась от 10–100 случаев на 100 тыс. населения в Европе до 1000 случаев на 100 тыс. населения среди австралийских аборигенов. То, что основная группа детей, страдающих от пневмококка – дети первых двух лет жизни, было известно давно, но эффективную профилактику стало возможно осуществлять только после создания конъюгированных вакцин. Такая вакцинация осуществляется в мире с 2000 г. [38, 39]. Исследования, проведенные в разных регионах России, подтвердили, что в нашей стране, как и в других странах мира, в 55–76,9% случаев острый средний отит вызывают пневмококки или пневмококки в сочетании с другими бактериальными агентами [40–44]. Роль пневмококков в этиологии пневмонии установить сложно. Культуральное подтверждение при высеве из крови составляет 3–30%, легочный аспират дает положительный результат в 52% случаев. Однако после введения массовой иммунизации конъюгированной пневмококковой вакциной в США, Европе и других странах произошло снижение частоты рентгенологически подтвержденных пневмоний у детей до 70% [39]. Это позволяет предполагать, что до 70% пневмоний имеют пневмококковую этиологию. Установлен пейзаж серотипов, наиболее часто вызывающих пневмонии и отиты у детей, определено его соответствие 10- и 13-валентным конъюгированным вакцинам, зарегистрированным в мире и в России [43]. В настоящее время обе конъюгированные вакцины применяют у детей до 5 лет, для 13-валентной вакцины возрастные показания в последние годы расширены: ее используют в США во всех возрастных группах, в России – у лиц старше 50 лет. Пневмококковая инфекция опасна не только для детей и лиц старше 65 лет. Она тяжело протекает вне зависимости от возраста у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких, сердца, почек, печени; онкологических больных; пациентов с иммунодефицитными состояниями; курящих. Заболеваемость в группах риска в 7–10, а при наличии иммунодефицитных состояний – в 100 раз выше, чем среди здоровых лиц того же возраста. Это определяет рекомендации по селективной иммунизации пациентов с хронической патологией вне зависимости от возраста. С 1983 г. для этих групп в мире применяется полисахаридная 23-валентная вакцина. В США и Европе разработаны рекомендации по применению обеих вакцин (сначала конъюгированной, а через 8 и более нед. – полисахаридной) пациентам групп риска [23, 45]. В России в календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям [28] предусмотрена вакцинация детей и взрослых, имеющих факторы риска тяжелой пневмококковой инфекции; она может быть реализована в рамках региональных программ или в индивидуальном порядке. Важно, чтобы врачи информировали людей о необходимости и возможности такой вакцинации. Пока в нашей стране конъюгированную вакцину разрешено применять у детей до 5 лет и взрослых старше 50 лет, но для всех групп риска, начиная с 2 лет и без ограничения возраста, есть полисахаридная вакцина.

Кроме профилактики пневмоний ВОЗ считает актуальным предупреждение диарей [46]. Ведущей причиной гастроэнтеритов у детей до 5 лет во всем мире являются ротавирусы. По оценкам, проведенным в 1986–2000 гг., ротавирусная инфекция (РВИ) была причиной 111 млн эпизодов гастроэнтеритов, 25 млн визитов к врачам, 2 млн госпитализаций и 592 000 летальных исходов. К двум годам практически каждый ребенок переносит РВИ, одному из 5 заболевших требуется обращение в клинику, одному из 65 – госпитализация и один из 293 погибает от обезвоживания. В странах Евросоюза ротавирус ежегодно является причиной 3,6 млн случаев заболеваний у 23,6 млн детей до 5 лет, более 87 000 госпитализаций, 700 000 амбулаторных визитов к врачам и 231 случая смерти [46–49]. В России за последние 3 года заболеваемость РВИ стабильно высокая – 69,6–72,0 на 100 тыс. населения. В 2012 г. зарегистрировано более 100 000 заболевших, показатель заболеваемости составил 70,6 на 100 тыс. населения. Чаще всего РВИ поражают детей до 14 лет, которые составляют 90,8% от всех заболевших, причем на долю детей младше 3 лет приходится 66,2% случаев. По данным референс-центра по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций, наибольшую распространенность имели генотипы ротавирусов G4[P]8 и G1[P]8 [6]. Вакцинации подлежат дети в возрасте от 2 до 8 мес. В настоящее время в мире лицензированы 2 вакцины: моновалентная человеческая ротавирусная и 5-валентная бычья-человеческая реассортантная ротавирусная [46]. В РФ зарегистрирована только 5-валентная вакцина. ВОЗ рекомендует включать ротавирусную вакцину для детей младенческого возраста в национальные программы иммунизации всех стран мира и рассматривать ее как приоритетную. К 2012 г. почти 40 стран внедрили вакцинацию против РВИ в национальные календари прививок. В США к 2008 г. (за 2 года применения в календаре 5-валентной вакцины) было зарегистрировано снижение частоты оказания медицинской помощи по поводу ротавирусных гастроэнтеритов и любых ОКИ как в амбулаторном, так и в госпитальном звене. Защита от госпитализаций и обращений за неотложной медицинской помощью по поводу ротавирусных гастроэнтеритов составила 100%, а по поводу любых ОКИ – 59% [50]. В новый календарь профилактических прививок РФ профилактика ротавирусной инфекции включена в раздел «по эпидемическим показаниям», что также позволяет проводить региональные программы, и их осуществление уже планируется в Красноярске, Тюмени, Якутске и в других регионах РФ.

Не включена в отечественный календарь профилактика папилломавирусной инфекции, вызывающей развитие генитальных кондилом и онкологических заболеваний аногенитальной области (и 90% случаев рака шейки матки), головы и шеи. Эффективность и безопасность иммунизации доказана не только на этапе клинических исследований, но и при тщательном наблюдении после включения в национальные календари прививок в Австралии, США, Европе. Первой страной, показавшей практически полное исчезновение кондилом у привитых и их резкое уменьшение в популяции в целом, а также снижение частоты предраковых поражений шейки матки, была Австралия [51–54]. Безопасность вакцин против вируса папилломы человека – важное положение, которое необходимо знать в первую очередь врачам, чтобы аргументировано предотвращать необоснованные слухи о вреде этой вакцины. Необходимость проведения прививок против вируса папилломы человека в нашей стране определяется высокой частотой заболеваемости. По данным на 2010 г., в России рак шейки матки занимал 6-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и 9-е место в структуре смертности. Было зарегистрировано 14 719 новых случаев заболевания, умерли 6193 женщины [55]. Стандартизованный показатель заболеваемости в разных регионах России колеблется от 10 до 28 на 100 тыс. населения. Учитывая, что это вакциноуправляемая инфекция со сходным, например, с гепатитом В путем передачи, она могла бы быть сведена до единичных случаев, как это произошло с острым гепатитом В. На сегодняшнем этапе важна широкая информационная работа для формирования понимания необходимости вакцинации против вируса папилломы человека как врачами, так и населением.

В современных условиях появилась возможность вакцинировать детей и взрослых против ветряной оспы, профилактика этой инфекции также включена в календарь прививок по эпидемическим показаниям с 2014 г. Это заболевание из года в год остается одной из наиболее распространенных инфекций, тяжело протекает у подростков, взрослых, лиц с иммунодефицитными состояниями, может быть причиной летальных исходов, врожденных уродств и приводит к бóльшим экономическим потерям, чем грипп. Назрела необходимость решения вопроса о включении иммунизации против гепатита А и менингококковой инфекции в национальный календарь (массовая, а не селективная иммунизация), как это предусмотрено сейчас в календаре прививок по эпидемическим показаниям. Важно, что в мире появились, но пока не зарегистрированы в России, вакцины против менингококков пяти основных серогрупп (А, В, С, W135, Y) для детей первого года жизни, подростков и взрослых.

Одной из актуальных проблем модернизации календаря прививок является переход полностью на инактивированную полиомиелитную вакцину для вакцинации и ревакцинации детей первых лет жизни. Введение в наш календарь прививок первых двух прививок против полиомиелита инактивированной вакциной позволило снизить число осложнений, связанных с живой оральной вакциной, то есть вакциноассоциированных паралитических полиомиелитов (ВАПП), у привитых и контактных с ними непривитых детей (с 1998 по 2008 гг. в стране зарегистрировано 108 случаев ВАПП). Однако широкое использование живой вакцины поддерживает циркуляцию вакцинных вирусов в окружающей среде, создает условия формирования вакцинородственных штаммов, которые, как показал мировой опыт, также как вакцинные штаммы, могут вызвать паралитические заболевания у непривитых детей. В 2013 г. в России у зарегистрировано 6 случаев ВАПП у лиц, контактных с привитыми [14]. Поэтому ВОЗ считает необходимым постепенный переход на инактивированную вакцину во всех странах мира к 2018 г. [15].

Увеличение возможностей вакцинопрофилактики и числа применяемых вакцин приводит к увеличению числа инъекций, что неизбежно ставит вопрос о безопасности вакцинации и, как решение, – о переходе на иммунизацию комбинированными вакцинами. Они имеют ряд преимуществ: уменьшается число инъекций, количество дополнительных веществ (консервантов, стабилизаторов), которые ребенок получает с каждой дозой вакцины, при этом не страдает специфический иммунный ответ на все компоненты комбинированной вакцины, поскольку их соотношение сбалансировано. Иммунологическое обоснование применения комбинированных вакцин хорошо известно. За счет реаранжировки генов человек может синтезировать 109–1011 разных антител. Расчеты показывают, что индивид способен ответить на 105 вакцин, введенных одномоментно [27]. Развитие иммунологии и аллергологии привело к пониманию того, что «использование живых, рекомбинантных, а также многих убитых вакцин обеспечивает стимуляцию клеточного ответа» и «существует… теоретическое обоснование для применения бактериальных вакцин в лечении аллергических заболеваний» [56].

Конечно, вакцины – вещества, не безразличные для организма, и в редких случаях могут быть причиной осложнений или, иначе, серьезных нежелательных явлений (serious adverse effect – SAE) – термин, принятый в мире. Для объективной оценки безопасности вакцин во всем мире проводится мониторинг этих состояний. Однако классификации, используемые в нашей стране и в мире, различаются, что не позволяет адекватно сопоставлять данные. В России существует система активного надзора за поствакцинальными осложнениями, но в отличие от пассивного надзора по спонтанным сообщениям, принятого во всем мире, у нас ежегодно регистрируется не более 600–700 случаев подозрений [57], в то время как в США ежегодно подается до 10 000–15 000 спонтанных сообщений. В большинстве случаев у привитых возникают случайные заболевания, связанные с прививкой только временны'м фактором. Наблюдения ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России за многие годы показывают высокую безопасность отечественных вакцин [58]. Действительно, побочные эффекты вакцин составляют не более 2% от побочных воздействий фармацевтических препаратов, но внимание к ним более пристальное и у медиков, и у общественности. Поэтому полный учет нежелательных явлений, оценка причин и гласность в расследовании и заключении о наличии или отсутствии связи каких-либо патологических состояний с введенной вакциной являются одним из механизмов увеличения доверия к вакцинации у медиков и населения в целом.

Конечно, невозможно одномоментно провести внедрение всех существующих вакцин в наш календарь, так как сегодня они не выпускаются отечественной промышленностью, а препараты, включенные в национальный календарь, приобретаются за счет средств федерального бюджета. Поэтому такое решение требует клинических, эпидемиологических и фармакоэкономических обоснований. Существует возможность защитить детей от большего числа инфекций за счет региональных программ или календарей, как это осуществляется в Москве, Санкт-Петербурге, Свердловской и Смоленской областях, Тюмени, Сургуте, Республике Саха (Якутия) и многих других регионах. Однако вопрос о принципах финансирования таких программ не решен. Если покупка вакцин, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, обоснована Федеральным законом РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [34], то применение вакцин, не включенных в этот раздел (например, ВПЧ), а также закупки альтернативных, но менее реактогенных (комбинированных, бесклеточных) вакцин для профилактики инфекций в рамках национального календаря прививок не имеет такого обоснования.

Перспективой развития вакцинопрофилактики являются календари прививок для пациентов с различными хроническими заболеваниями (иммунодефицитами, онкологическими заболеваниями и т. д.), а также для людей, ведущих особый образ жизни (путешественников и др.).

Изменение эпидемической ситуации в ХXI веке, появление новых инфекций (ВИЧ-инфекция, геморрагические лихорадки Эбола и Марбурга), сохраняющееся значение старых заболеваний, которые пока не имеют специфической профилактики (малярия), открытие инфекционного генеза «соматических заболеваний» (Helicobacter pylori и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рак этих локализаций), возможность применять вакцины в лечебных целях при онкологических заболеванях (меланома и др.) определило потребности в новых вакцинах, развитии новых технологий их производства. Это метод реассортации вирусов, технология делеций (потеря части нуклеотидов в геноме); принципы реверсивной генетики, заключающиеся в направленном получении мутаций в сегментах рекомбинантных генов. Мутационные замены конкретных нуклеотидов, аминокислот в белках с известной первичной структурой или объединение в одной полипептидной цепи доменов различных белков и ферментов позволяют конструировать in vitro новые белки, не встречающиеся в природе. Одна из наиболее широко используемых в настоящее время – стратегия векторов, применение непатогенных вирусов, микроорганизмов как продуцентов необходимых антигенов. Этот принцип использован при разработке вакцин против лихорадки Денге; рекомбинантной вакцины против РС-вируса, в которой протеины РС внедрены в вирус парагриппа человека 3-го типа; вакцины против вируса Эбола (гликопротеин Эбола включен также в вирус парагриппа 3-го типа) и Сендай. Вакцинами XXI века называют и вакцины на основе нанотехнологий, в которых используются наночастицы размером от 200 до 300 нм – протеины, липосомы, эмульсии, – преимуществом которых является непосредственная доставка эпитопа к рецепторам клеток в лимфоузлы. Одним из важнейших разделов производства современных вакцин является разработка современных адъювантов, усиливающих иммунный ответ на вакцину. Это направление считается перспективным для вакцин против ВИЧ, малярии, онкологических заболеваний, где важно формирование не столько гуморального, сколько специфического клеточного иммунного ответа. Исследованы на мышах вакцины, состоящие из антигена, связанного с альбумином и «липофильными» веществами, применяемыми в рентгеноконтрастных красителях. Ответ на такие антигены был в 5–10 раз выше, чем просто на субъединичные вакцины против ВИЧ-инфекции, меланомы [59–61].

Число вакцин, как профилактических, так и лечебных будет неизбежно расти. Это определяет необходимость изменений национального календаря профилактических прививок; совершенствования эпидемиологического надзора с использованием современных молекулярно-генетических методов слежения за инфекциями; создания единой информационной сети по вакцинопрофилактике в регионах и в стране в целом с базой данных о контингентах, привитости, нежелательных явлениях; совершенствования законодательной базы вакцинопрофилактики; развития региональных программ иммунизации.