Государственная политика Российской Феде­рации в области иммунопрофилактики направлена на охрану здоровья населения и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, включая предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней. Вакцинопрофилактика обозначена как один из приоритетов Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» в части профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни.

Российский национальный календарь профилактических прививок и система вакцинопрофилактики позволяют обеспечить один из самых высоких в мире уровней охвата бесплатными для населения профилактическими прививками. Однако, с другой стороны, нельзя не отметить отставание российского национального календаря по количеству включенных антигенов (11 в РФ против 13—15 в странах Европы и 16—18 — в национальных календарях наиболее развитых стран) и высокий уровень инъекционной нагрузки (до 16 уколов в первые 2 года жизни ребенка). В этом отношении чрезвычайно важным является постепенный переход на современные комбинированные вакцины. Поэтапное расширение перечня инфекционных болезней, профилактические прививки против которых будут включены в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, предполагает также совершенствование технологии производства в целях повышения безопасности и эффективности существующих вакцин и дальнейшую разработку и внедрение новых вакцин отечественного производства. Совершенствование действующего национального календаря должно осуществляться как через оптимизацию существующих схем иммунизации, так и через расширение контингентов, подлежащих профилактическим прививкам. Это предполагает создание целевых календарей не только для детей, но и для взрослых (в том числе с тяжелой хронической патологией). Во многих, прежде всего экономически развитых, странах мира имеются такие календари. Различие состоит лишь в количестве болезней, против которых вакцинируют взрослых. Созданная в России развитая инфраструктура вакцинопрофилактики позволит обеспечить эффективное и быстрое внедрение новых вакцин. Анализируя настоящее и будущее вакцинации взрослых, J.D. Grabenstein [1] отмечает, что в США на 1 ребенка, умирающего от вакциноуправляемых инфекций, приходится 400 взрослых. Это в первую очередь относится к таким заболеваниям, как грипп, пневмококковая инфекция, гепатиты A и B и т. д. В США ежегодно умирает около 200 детей от болезней, которые могли быть предупреждены вакцинацией. Число пожилых лиц, умирающих от этих же болезней — 70 000 [2].

Закон РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» обеспечивает бесплатное проведение прививок в рамках национального календаря и календаря по эпидемиологическим показаниям в системах государственного и муниципального здравоохранения. В РФ предусмотрена бесплатная вакцинация детей от 11 инфекций. Для пожилых людей национальный календарь профилактических прививок, действующий в нашей стране, предусматривает проведение прививок только против гриппа, дифтерии, столбняка. Насколько обосновано такое ограничение в специфической защите пожилых людей? Доказано, что по мере того как человек старет, в иммунной системе происходят определенные изменения, обусловленные утратой некоторых видов иммунологической активности. Было показано, что у людей в возрасте старше 65 лет антитела действуют менее эффективно, несмотря на то, что их концентрация бывает такой же, как и у людей моложе 45 лет [3, 4]. Это одна из причин того, что среди пожилых людей наблюдается высокий уровень заболеваемости и смертности от таких заболеваний, как грипп и пневмония. К примеру, Американский комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует вакцинацию всех пожилых людей не только против гриппа, дифтерии, столбняка, но и против коклюша, ветряной оспы, опоясывающего лишая, пневмококковой инфекции (для лиц старше 65 лет и групп риска любого возраста), вакцинацию групп риска против менингококковой инфекции, гепатитов А и В [5].

Вакцинация убедительно продемонстрировала свою исключительную эффективность и экономичность. Однако стало ясно, что достигаемое эпидемическое благополучие обратимо и для его сохранения требуется продолжать вакцинацию с охватом 95%. Нередко медики не знают, что указанный уровень — это не только и не столько норматив, установленный контролирующей организацией, а параметр, объективно необходимый для обеспечения эффективности вакцинопрофилактики, при соблюдении которого гарантировано отсутствие крупных эпидемических вспышек «управляемых» инфекций, в том числе в коллективах взрослых. Насколько важна вакцинация, показывает опыт 90-х годов XX века, когда, начиная с 1990 г., в бывшем СССР прошла волна отказов от вакцинации против дифтерии. В результате уровень охвата прививками в стране снизился до 67%. Разразилась эпидемия дифтерии, которая к концу 1994 г. охватила все 15 новых независимых государств в (ННГ). Пик эпидемии пришелся на 1994—1995 гг., когда за год регистрировалось до 50 000 больных. В 1995 г. число случаев дифтерии на территории ННГ составило 88% от общего числа случаев дифтерии, зарегистрированных в мире. С 1990 по 1996 г. количество заболевших дифтерией, зарегистрированных в России, составило 75% от числа всех случаев на территории ННГ (от 59 до 84% в зависимости от года). С 1990 по 1999 г. на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано 158 000 случаев дифтерии и 4000 летальных исходов, связанных с этим заболеванием [6]. В годы, предшествовавшие введению вакцинации, дифтерия была преимущественно детской инфекцией. В период подъема заболеваемости наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались среди непривитых или давно привитых взрослых лиц. Благодаря достигнутому охвату вакцинацией (97,7%), в 2011 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 7 случаев дифтерии, а в 2012 г. — всего 5, из них 1 — среди детей в возрасте до 17 лет, 21 случай столбняка (дети до 17 лет — 1 случай). Таким образом, практика показывает, что против дифтерии и столбняка необходимо вакцинировать в течение всей жизни каждые 10 лет, без ограничения возраста.

Грипп — наиболее распространенная инфекция, вызывающая ежегодные эпидемии (заболевают 5—10% взрослых и 20—30% детей) и периодически — пандемии со значительно более высоким числом заболевших [7]. Последняя пандемия началась в 2009 г. и продолжалась в сезоне 2010—2011 гг. В России в начале пандемии чаще болели взрослые и подростки, прибывшие из-за рубежа. Специфическая профилактика гриппа приводит к существенному сокращению заболеваемости и снижению смертности, сопровождающих эпидемии гриппа. При совпадении антигенной структуры вакцинного и циркулирующего вирусов гриппа вакцинация может предотвратить заболевание гриппом у 80—90% детей и взрослых. В случае, если болезнь все-таки развивается, у иммунизированных против гриппа заболевание чаще всего протекает значительно легче и со значительно меньшим числом осложнений. Прививки против гриппа включены в национальный календарь профилактических прививок (Федеральный закон РФ № 91-ФЗ от 30 июня 2006 г. «О внесении изменений в ст. 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»). Контингенты, подлежащие иммунизации против гриппа в РФ: дети с 6 мес.; учащиеся 1—11 классов; студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.); взрослые старше 60 лет (приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 51н). Закупка вакцины против гриппа производится за счет федерального бюджета (в соответствии с календарем прививок) и за счет предприятий и работодателей. Однако, по статистическим данным, охват профилактическими прививками против гриппа в России ежегодно колеблется около 20% (в группах риска — до 70%). В 2012 г. было привито 37,7 млн (26,6%) человек, 13,1 млн (38,1%) детей.

Следует отметить, что за рубежом уровень охвата прививками против гриппа различается в разных странах (от 23% в Израиле до 70% в Канаде). В Великобритании на общенациональном уровне ставится задача вакцинации 70% граждан в возрасте 65 лет и старше [8]. Следует отметить, что в странах Евросоюза рекомендована вакцинация против гриппа 75% пожилых лиц [9]. В ряде стран Европы и США рекомендуют вакцинировать детей от 6 мес. и старше, получающих длительную аспириновую терапию, обусловленную риском развития синдрома Рея, и беременных женщин во II и III триместре, а также пожилых людей и полицейских. В соответ­ствии с рекомендациями ВОЗ, в группе риска беременные женщины — наивысший приоритет вакцинации на любом сроке беременности. Иммунизация защищает и новорожденных до 6 мес. [10, 11].

Самая высокая смертность от гриппа приходится на долю лиц пожилого возраста. Показатели смертности от этого заболевания в мире составляют 0,01—0,2%. Среди лиц 5—19 лет эти показатели составляют 0,9 на 100 тыс. человек, среди лиц старше 65 лет, особенно страдающих хроническими болезнями сердца и легких (пациенты «высокого риска») — 103,5 на 100 тыс. человек. По данным ВОЗ, 80% летальных исходов от гриппа и его осложнений приходится на долю лиц, относящихся к этим группам населения [12]. Эффективность гриппозной вакцины в отношении лабораторно-подтвержденного гриппа составляет 60—90%, а степень защиты у детей и пожилых рассматривается как наиболее низкая [13]. Тем не менее, даже при заражении штаммами вируса, отличающегося от вакцинных, иммунизация либо предохраняет от заболевания, либо смягчает его течение. Эффективность вакцинации в подобной ситуации в США была оценена в 44%. По другим данным [14], вакцинация лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями легких обеспечивает уменьшение число случаев госпитализации по подводу пневмонии и гриппа на 52%, снижение общей смертности — на 70%.

По данным ВОЗ, пневмококковая инфекция — самая частая из бактериальных инфекций у человека — ежегодно приводит к смерти 1,6 млн человек. Пневмококковая инфекция известна как основная причина таких болезней, как пневмония, менингит и сепсис (септицемия). Для оценки значимости пневмококковых заболеваний для системы здравоохранения в мире Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) провел исследование по определению распространенности инвазивных пневмококковых инфекций (менингиты, пневмонии с бактериемией, бактериемия без явного очага инфекции) во всех регионах ВОЗ. По оценке ГАВИ, за год в мире отмечается 14,5 млн случаев тяжелых заболеваний, вызванных пневмококком. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний [онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), алкоголизм, вирусные инфекции и др.], летальность при этом составляет 15—30% [15].

В России и в мире в целом идет активный процесс старения населения [16, 17]. Предполагается, что к 2050 г. доля европейского населения в возрасте старше 65 лет составит 30,3%, то есть возрастет на 15,7% по сравнению с 2000 г. [18]. Ожидается, что в России к 2030 г. пожилые (старше 65 лет) люди составят около 1/5 части населения [16]. На территории РФ, как и во всем мире, признана проблема роста заболеваемости и смертности от пневмоний и инвазивных пневмококковых заболеваний (ИПЗ) среди пожилых людей. C увеличением возраста значительно возрастает риск развития тяжелых инвазивных пневмококковых инфекций: менингита, бактериемии и сепсиса, септической (инвазивной) пневмонии, а также неинвазивных пневмоний. У лиц старше 65 лет частота инвазивных пневмококковых инфекций составляет 36,4 на 100 тыс. населения, в странах Европы — 45, в то время как в возрастной группе 18 лет—34 года — только 3,8 [19, 20].

В странах Европы смертность от инвазивных пневмококковых инфекций наиболее высока в старших возрастных группах: несмотря на адекватную антибактериальную терапию, смертность при пневмококковой бактериемии достигает 15—20% у молодых взрослых и 30—40% у лиц старших возрастных групп [4, 21]. Внебольничные пневмонии у людей старше 65 лет в Европе встречаются с частотой 18 на 1000 человек соответствующего возраста, при этом 25—35% случаев заболевания у взрослых требуют госпитализации. Смертность от внебольничных пневмоний среди взрослых составляет 5—7%, а среди людей, имеющих хронические заболевания или цирроз печени, она достигает 13% [4]. Значимая роль в этиологии пневмоний принадлежит S. pneumoniae. По данным разных авторов, пневмококк является возбудителем 40—65% пневмоний [22].

Вспышки пневмококковых заболеваний возникают в закрытых коллективах: домах престарелых, детских домах и домах ребенка, армейских коллективах (особенно во время учений, а также во время проведения операций и боевых действий), других институтах длительного пребывания людей [15, 23]. Уровень летальности от пневмоний среди лиц, проживающих в домах престарелых, достигает 20—50% [19].

По данным отчетной формы № 2 (приказ Росстата от 31.12.2010 № 482 об утверждении формы «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»), в 2012 г. показатель заболеваемости внебольничными пневмониями составил 345,0 на 100 тыс. населения (493 166 случаев). По данным Минзравсоцразвития России, в 2006 г. смертность взрослого населения от пневмоний составила 27,3 на 100 тыс. населения. Повышенный риск развития тяжелых форм пневмококковых заболеваний имеют пациенты с сопутствующей хронической патологией [22], а также пациенты с иммунодефицитными состояниями [4]. По данным наблюдений [18], среди госпитализированных пациентов с ИПЗ более 80% имели хронические сопутствующие заболевания, наиболее частые из которых – ХОБЛ (25,2%), онкологические заболевания (22,3%), хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (18,7%), хроническая почечная недостаточность (13,4%).

Увеличение частоты ИПЗ и пневмоний может не только отрицательно сказаться на здоровье и качестве жизни людей, но и серьезно увеличивает государственные расходы на здравоохранение. По прогнозам специалистов, государственные расходы (% ВВП) на здравоохранение, связанные со старением населения, к 2015 г. потребуют увеличения в 1,9 раз (с 3,6 до 6,7%) [16]. На территории РФ, как и во всем мире, признана проблема роста заболеваемости и смертности от пневмоний и ИПЗ среди пожилых людей. Разрабатывая новую стратегию вакцинации для взрослых в России, ведущие специалисты рекомендуют расширить национальный календарь профилактических прививок за счет включения вакцинации против пневмококковой инфекции для детей от 2 мес. и пожилых людей.

В связи с недостаточным уровнем диагностики пневмококковой инфекции в Российской Феде­рации данные ее статистического учета не отражают истинного уровня заболеваемости. Результаты специальных исследований показали, что уровни заболеваемости пневмококковым менингитом в разных городах страны находятся в пределах от 0,3 до 1,49 на 100 тыс. населения [23—26]. Значительный разброс показателей заболеваемости, вероятно, связан с разной полнотой учета данной патологии и качеством лабораторной диагностики пневмококковых менингитов на разных территориях. По данным, ежегодно поступающим в Российский центр по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, функционирующий на базе Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, из субъектов Российской Федерации, в 2002—2010 гг. в этиологической структуре бактериальных менингитов в РФ доля пневмококковых менингитов составила от 14 до 16%. При этом пневмококковыми менингитами чаще болели взрослые (68—74%), особенно в возрастной категории 45—64 года (25—31%) и 25—44 года (20—23%). Доля детей до 5 лет составила около 15% от общего числа заболевших пневмококковыми менингитами. Тяжелое течение заболевания чаще отмечалось среди старших возрастных групп, где показатель летальности достигал 30%. В среднем по стране, по полученным данным, уровень летальности при пневмококковых менингитах составил 18%. По результатам анализа установлено, что наиболее высокий риск заболевания пневмококковым менингитом существует для неработающих, пенсионеров, рабочих и неорганизованных детей, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

Ведение больных пневмонией имеет высокие экономические издержки, поэтому важна и экономически целесообразна вакцинация против пневмококковой инфекции [13, 27]. По мнению ВОЗ, «…вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотико-резистентности особенно подчеркивает значимость иммунопрофилактики» [28, 29]. Вакцинация против пневмококковой инфекции лиц пожилого возраста и/или других групп повышенного риска рекомендована в большинстве развитых стран мира — Северной Америке, Европе (16 стран), Австралии, а также в некоторых странах Южной и Центральной Америки и в ЮАР. В основном, различия касаются возраста, с которого вакцинация рекомендуется у пожилых — с 55, 60 или 65 лет. В США, помимо групп риска, пневмококковая вакцинация входит в национальный календарь вакцинации для детей с первого года жизни.

На территории Российской Федерации в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Главным государственным санитарным врачом страны, рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции взрослых с 50 лет и лиц из групп риска [29]. В РФ зарегистрировано 2 типа пневмококковых вакцин: полисахаридная 23-валентная пневмококковая вакцина (ППВ23) и конъюгированные — пневмококковая 13-валентная вакцина (ПКВ13) и 10-ти валентная вакцина (Синфлорикс). С 1981 г. и до недавнего времени для профилактики пневмококковой инфекции применяли ППВ23. Однако мета-анализ оценивающих эффективность ППВ23 исследований и анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований показали, что ППВ23 обладает эффективностью в отношении ИПЗ и пневмоний у здоровых взрослых лиц молодого возраста, но менее эффективна у пожилых взрослых, иммунокомпроментированных пациентов любого возраста, не формирует иммунной памяти, вызывает более низкий иммунный ответ на повторные введения (гипореспонсивность) [15, 16]. ПКВ13 зарегистрирована в мире в 2009 г., в России — в 2012 г. В декабре 2011 г. FDA (США) и Европейская медицинская ассоциация (EMA — страны Евросоюза) по ускоренному пути регистрации, используемому для препаратов, применяющихся при угрожающих жизни заболеваниях, зарегистрировали ПКВ13 для вакцинации пациентов в возрасте 50 лет и старше [30, 31]. Иммуногенность и безопасность ПКВ13 оценены в результате клинических исследований с участием более 6000 человек в возрасте 50 лет и старше, также учтен опыт применения вакцины у детей первых 5 лет жизни, что послужило основанием для расширения возрастных показаний к применению ПКВ13 [16, 31]. Исследования, проведенные в США и Швеции, показали достоверно более высокий уровень среднегеометрических титров опсонизирующих серотип-специфических антител после вакцинации ПКВ13 по сравнению с ППВ23 у лиц в возрасте 50 лет и старше [31, 32].

Согласно результатам проведенных эпидемиологических исследований, до 82,8% инвазивных пневмоний у взрослых вызваны серотипами, входящими в состав ПКВ13 [33]. В состав вакцины входят серотипы, значимые на территории РФ, к которым растет антибиотикорезистентность [34—36].

Современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых (рекомендации EMA, ВОЗ, Российского респираторного общества) свидетельствуют о необходимости начинать вакцинацию против пневмококковой инфекции с ПКВ13 [16, 20, 31, 37].

В настоящее время в Российской Федерации проживает более 47 млн граждан старше 50 лет [17]. Председатель Правительства РФ Дмитрий Медведев 18.12.2012 на совещании по вопросам улучшения качества жизни пожилых людей отметил, что одной из основных задач государственной политики в отношении пожилых людей должно стать сохранение их здоровья и создание условий для здорового долголетия [38]. Поэтому необходимо уделять должное внимание вопросам вакцинопрофилактики инфекционных болезней у взрослых. Конечно, расширение контингентов, подлежащих иммунизации против гриппа в Российской Федерации, повлечет увеличение объема закупок вакцины для профилактики гриппа и дополнительное выделение средств федерального бюджета в размере, превышающем пределы бюджетных ассигнований, предусмотренных Федеральным законом «О федеральном бюджете на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов» на проведение иммунизации населения против гриппа в 2014—2016 гг. и последующие годы. В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации ведется работа над расширением национального календаря прививок и, прежде всего, включением вакцинации детей против пневмококковой инфекции. Наряду с этим целесообразно ввести вакцинацию и пожилых лиц, как наиболее уязвимых к этой инфекции.

При решении этого вопроса следует исходить из того, что вакцинация населения в возрасте от 50 лет и старше позволит снизить заболеваемость гриппом, тяжелыми ИПЗ и пневмонией, снизить расходы на здравоохранение, а также увеличить продолжительность и качество жизни пожилых людей.