Искоренение передачи ВИЧ от матери ребенку является одним из приоритетных направлений противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции. Необходимость дальнейшего совершенствования системы мероприятий по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ обусловливается увеличением среди ВИЧ-инфицированных доли женщин, преимущественно детородного возраста, и, соответственно, возрастающим числом родов у женщин с ВИЧ-инфекцией. Эта тенденция характерна для всех территорий Приволжского федерального округа (ПФО), как и для России в целом. К наиболее значимым факторам риска перинатальной передачи относится количество вируса, с которым контактирует ребенок, а также продолжительность этого контакта. Эффективность снижения уровня вирусной нагрузки (ВН) у матери в период беременности, особенно к моменту родов, в условиях широкого внедрения перинатальной химиопрофилактики имеет важное значение в пред­отвращении передачи вируса ребенку. Сокращение периода контакта с вирусом достигается путем проведения оперативного родоразрешения, а в период после родов – отказом от грудного вскармливания. Результаты более ранних исследований [1, 2] показали, что чем выше концентрация вируса в крови матери, тем выше риск передачи ВИЧ ребенку, а родоразрешение ВИЧ-позитивной женщины путем планового кесарева сечения (КС) снижает риск передачи ВИЧ приблизительно в 2 раза. Особое внимание в настоящее время уделяется разработке критериев прогноза неблагоприятного исхода перинатального контакта с ВИЧ для ребенка, а также алгоритмов оказания специализированной помощи ВИЧ-положительным беременным для достижения возможно более низкого уровня перинатальной передачи ВИЧ [3].

Материалы и методы

Приволжским окружным центром по профилактике и борьбе со СПИД были проанализированы исходы перинатального контакта по ВИЧ у детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями в ПФО в 2009–2012 гг. В исследование была включена 7801 пара «мать–ребенок» с известным исходом перинатального контакта, наблюдавшаяся на административных территориях округа. Из исследования исключались дети, прибывшие на территории ПФО с установленным диагнозом. Было изучено влияние уровня ВН у матери и способа родоразрешения на исход перинатального контакта с ВИЧ для ребенка, и определен коэффициент перинатальной передачи в группах с различными сочетаниями этих характеристик.

Материалы получены из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями ПФО. Специалистами Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД были разработаны информационно-аналитические опросные листы, содержащие сведения об исходах перинатального контакта у детей 2009–2012 годов рождения при различных показателях виремии у матери и различных способах родоразрешения. Также были проанализированы данные отчетных форм «Проведение профилактических обследований на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, организация и проведение лечения больных ВИЧ, включая контроль качества» и «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», представленные территориями округа. В целях сравнительного анализа дети с верифицированным ВИЧ-статусом были разделены на 2 группы: инфицированные в результате перинатального контакта (I группа), и не инфицированные ВИЧ (II группа). В соответствии с ВИЧ-статусом ребенка матери также были разделены на 2 группы.

Сила влияния изучаемых факторов на вероятность перинатальной передачи ВИЧ была исследована путем вычисления отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты и обсуждение

Число ВИЧ-позитивных беременных женщин, решающих сохранить беременность, имеет тенденцию к росту. Согласно данным статистической отчетной формы «Проведение профилактических обследований на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, организация и проведение лечения больных ВИЧ, включая контроль качества», в 2013 г. число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в округе составило 3641 (рост в 1,55 раза по сравнению с 2009 г.). В последние годы примерно 2/3 всех беременностей у ВИЧ-положительных женщин завершаются родами (рис. 1).

Соответственно ежегодно возрастает число детей с перинатальным контактом по ВИЧ (R75), рождающихся на административных территориях ПФО. Так, в 2012 г. от ВИЧ-позитивных матерей в округе родилось 3226 детей, что в 1,4 раза больше, чем в 2009 г. (2336 человек), а в 2013 г. – 3644 ребенка. Всего за период регистрации в округе родился живым 27 191 ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ, в том числе за период 2009–2012 гг. – 10 850 (рис. 2).

Территориальными центрами СПИД представлены сведения о 10 647 детях с перинатальным контактом по ВИЧ. На момент проведения анализа (по состоянию на 31.12.13) ВИЧ-статус был верифицирован у 8224 (77,2%) детей. При этом статус был уточнен у 91–93% детей 2009–2011 годов рождения и у 40% детей 2012 года рождения, что связано с продолжающимся на тот момент регламентированным наблюдением за детьми, рожденными в этом году. В связи с этим определение показателя перинатальной передачи отдельно в подгруппе детей 2012 года рождения является некорректным. Однако эти дети были включены в расчет общего показателя в анализируемой группе, т. к. совокупное число наблюдений было значительным.

В исследование вошла 7801 пара «мать–ребенок». В целом в анализируемой популяции 383 ребенка оказались инфицированными ВИЧ, показатель перинатальной передачи составил 4,9% (табл. 1).

В исследуемой группе у 3341 (42,8%) женщин было достигнуто снижение уровня ВН до неопределяемых значений к моменту родов. Вместе с тем за четырехлетний период наблюдения у четверти ВИЧ-позитивных беременных содержание ВИЧ в крови перед родами было неизвестно. К сожалению, доля беременных с неизвестной ВН оставалась практически неизменной во все годы наблюдения, имея даже некоторую тенденцию к росту (22,3, 24,6, 28,5 и 25,2%). Проведенные нами ранее исследования [4] показали, что при прогнозировании угрозы риска инфицирования ребенка неизвестные показатели ВН соответствуют определяемым. Доля женщин с высоким уровнем виремии в анализируемой популяции составила 14,5%. Высокие значения содержания вируса (≥ 1000 копий/мл) чаще регистрировались в группе матерей инфицированных детей (25,1% против 14,0% во II группе). Две трети женщин I группы подошли к родам с неизвестной ВН, во II группе таких была лишь четверть (65,5 и 23,9% соответственно). И наоборот, доля беременных с неопределяемой ВН была существенно выше среди женщин, чьи дети впоследствии оказались неинфицированными (44,9% против 2,9% в I группе).

Соответственно показатель перинатальной передачи ВИЧ был наименьшим у женщин с неопределяемой ВН (0,3%). В подгруппе женщин с низким (< 1000 копий/мл) содержанием вируса он составил 1,9%. При ВН ≥ 1000 копий/мл уровень перинатальной трансмиссии составил 8,5%, а у женщин с неизвестным содержанием вируса в крови – 12,7%, отражая, по-видимому, не изучавшееся нами потенцирующее влияние и других факторов риска в данной подгруппе беременных (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствуют, что риск перинатальной трансмиссии ВИЧ у женщин с неизвестной ВН сопоставим с таковым у женщин с высоким уровнем виремии к моменту родов, а уровень ВН, равный 1000 копий/мл, в целях прогноза исхода перинатального контакта для ребенка можно считать пороговым.

Особое внимание уделяется в настоящее время выбору тактики родоразрешения ВИЧ-инфицированных женщин. Отмечена эффективность планового КС для снижения риска инфицирования ребенка при высокой ВН у матери к моменту родов [5, 6]. Однако эффективность экстренного КС, а также применение оперативного родоразрешения при неопределяемой ВН у матери по-прежнему обсуждаются [6–8].

В изучавшейся когорте частота выполнения КС составила 31,3% (в 2009 г. – 25%, в 2010 г. – 30,8%, в 2011 г. – 35,2%, 2012 г. – 33,6%). Следует отметить, что более активное применение оперативного родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин в ПФО началось со второй половины 2000-х годов (частота выполнения КС составила в 2005 г. 9,6%, в 2006 г. – 18,6% от числа родов). Доля планового оперативного вмешательства у женщин с оперативными родами в анализируемой когорте составила 82,6%, имея погодовую тенденцию к росту (78,0; 85,0; 82,8; 83,9%). При этом в группе женщин, чьи дети были инфицированы в результате перинатального контакта, частота выполнения КС была почти в 3 раза меньше, чем у тех, чьи дети впоследствии оказались неинфицированными (12,5 и 32,3% соответственно). Вместе с тем КС по экстренным показаниям чаще выполнялось в I группе женщин (25%), чем во II группе (17,2%).

Уровень перинатальной передачи ВИЧ в группе женщин с оперативным родоразрешением составил 2,0%, при естественном родоразрешении – 6,3%. При выполнении планового КС уровень перинатальной трансмиссии составил 1,8%, а при экстренном КС – 2,8%.

Статистическая обработка подтвердила данные о преимущественной эффективности планового оперативного вмешательства для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ. При монофакторном анализе было установлено, что при естественных родах риск рождения инфицированного ребенка в 3,3 раза выше, чем при КС (95% ДИ 2,41–4,60). Большее снижение степени риска достигается при плановом КС (ОШ = 3,68; 95% ДИ 2,55–5,30), чем при экстренном оперативном вмешательстве (ОШ = 2,3; 95% ДИ 1,45–4,26).

Охват женщин, завершивших беременность родами, и рожденных ими детей перинатальной химиопрофилактикой (ХП) в 2009–2012 гг. составлял 95–96%. Однако доля женщин, получавших препараты во время беременности, во все годы наблюдения была существенно ниже. Вместе с тем данный показатель в четырехлетней динамике имел тенденцию к росту (рис. 3).

Необходимо было оценить эффективность оперативного родоразрешения в предупреждении передачи ВИЧ от матери ребенку при успешном снижении ВН у матери к моменту родов.

У женщин с оперативными родами получены следующие показатели уровня перинатальной передачи ВИЧ в зависимости от уровня виремии. В группе женщин с неопределяемой ВН показатель составил 0,1%. В этой группе был зарегистрирован 1 случай рождения инфицированного ребенка, КС было выполнено по экстренным показаниям. У женщин с низкой ВН значение данного показателя – 0,5%. При высокой ВН процент перинатальной трансмиссии был равен 3,1, а в случае, когда ВН матери была неизвестна, – 3,9%. При естественных родах значения показателя были выше во всех подгруппах и составили соответственно 0,4, 2,7, 14,7 и 17,1%.

Статистическая значимость полученных результатов была проверена с помощью многофакторного анализа путем вычисления ОШ и 95% ДИ. Было установлено, что выполнение КС у женщин с неопределяемой ВН снижает риск инфицирования ребенка в 2,6 раза, однако данное различие не является статистически значимым при уровне значимости α = 0,05 (ОШ = 0,39; 95% ДИ 0,04–3,42). При выполнении плановой операции рождения инфицированных детей не зарегистрировано. При экстренном оперативном родоразрешении отмечено увеличение риска передачи в 2,6, однако данное различие не является статистически значимым при уровне значимости α = 0,05 (ОШ = 2,6; 95% ДИ 0,29–23,0). Ранее полученные нами данные об увеличении риска в этой группе женщин [4] при дальнейшем изучении не нашли подтверждения, т. к. дополнительно было установлено, что значения ВН в ряде случаев были не неопределяемыми, а неизвестными.

Выполнение КС в случае низкой ВН у матери снижает риск рождения инфицированного ребенка в 6,7 раза (ОШ = 0,15; 95% ДИ 0,03–0,68). В данной группе зарегистрировано по одному случаю рождения инфицированных детей при плановом и экстренном вмешательстве. Плановое КС приводит к снижению риска в 12,5 раз (ОШ = 0,08; 95% ДИ 0,01-0,68). Эффективность экстренного вмешательства неочевидна, снижение риска в 1,5 не является статистически значимым при α = 0,05 (ОШ = 0,68; 95% ДИ 0,08–5,75).

При высоких показателях ВН выполнение КС ассоциировано со значительным (более чем в 5 раз) снижением риска как при плановом, так и при экстренном вмешательстве (ОШ = 0,19; 95% ДИ 0,11–0,32).

У женщин с неизвестной ВН при выполнении оперативного родоразрешения также удается достигнуть снижения риска передачи ВИЧ ребенку примерно в 5 раз (ОШ = 0,2; 95% ДИ 0,13–0,31).

В объединенной группе женщин с высокой и неизвестной ВН установлено снижение риска в 5,3 раза (ОШ = 0,19; 95% ДИ 0,13–0,26). Показана преимущественная эффективность планового КС (ОШ = 0,18; 95% ДИ 0,13–0,30; снижение риска в 5,6 раза) по сравнению с экстренным вмешательством (ОШ = 0,2, 95% ДИ 0,10–0,39; снижение риска в 5 раз).

Выводы

1. Оперативное родоразрешение способствует снижению риска инфицирования ребенка у женщин с высокой и неизвестной ВН. Преимущество имеет плановое вмешательство.
2. У женщин с ВН < 1000 копий/мл показана эффективность только планового вмешательства, эффективность экстренного КС в нашем исследовании не доказана.
3. При неопределяемой ВН у матери эффективно плановое КС. Экстренное КС, по-видимому, не имеет протективного значения и может быть ассоциировано с повышением риска трансмиссии вируса. Требуется дальнейшее изучение данного вопроса.