Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в этиологической структуре детской инфекционной заболеваемости, уступая только острым респираторным заболеваниям.

Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире ОКИ болеют более 1 млрд человек, из них дети в возрасте до 5 лет составляют до 70 %. ОКИ подвержены все группы детей, но наиболее уязвимы дети раннего возраста, у которых часто развиваются тяжелые, осложненные формы, подчас с неблагоприятным исходом [1, 2]. В настоящее время растет число детей со сниженными адаптационными возможностями, что ведет к росту заболеваемости ОКИ у детей первого года жизни.

Частота встречаемости той или иной группы возбудителей зависит от возраста детей и региона.

В последние годы расширился спектр верифицируемых кишечных инфекций как бактериальной, так и вирусной этиологии, произошли изменения в структуре ОКИ. По ряду нозологических форм отмечено значительное снижение заболеваемости, но параллельно наблюдается рост других ОКИ. Существенно возросла распространенность ОКИ вирусной этиологии, главным образом ротавирусного гастроэнтерита, у детей первых двух лет жизни. Немаловажно и то, что в настоящее время в этиологической структуре ОКИ в этой возрастной группе выросла доля сочетанных инфекций: более чем у половины детей ОКИ, вызванные вирусным агентом, сопровождаются присоединением бактериальной флоры [3–5]. Традиционная терапия в этих случаях оказывается недостаточно эффективной, что требует совершенствования тактики лечения сочетанных кишечных инфекций у детей раннего возраста путем включения в комплексную терапию препаратов, обладающих одновременно этиотропным эффектом и способностью к восстановлению иммунологических параметров организма, к тому же не имеющих существенных побочных явлений и возрастных ограничений. Таким требованиям в полной мере отвечают препараты рекомбинантных интерферонов альфа-2, их назначение пациентам с ОКИ различной этиологии при непосредственном введении per rectum в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) стимулирует выработку sIgA в мукозноассоциированной ткани, активизируя местные защитные механизмы [2, 6, 7].

Цель исследования — определение клинико-эпидемиологических особенностей кишечных инфекций у детей в Оренбургской области за 2008–2012 гг. и эффективность применения рекомбинантных интерферонов альфа-2 в комплексной терапии сочетанных кишечных инфекций у детей раннего возраста.

Материалы и методы

Проведен анализ заболеваемости ОКИ детей в Оренбургской области за период 2008–2012 гг. с учетом эпидемиологических данных, предоставленных Управлением Роспотребнадзора по Оренбургской области (показатели заболеваемости детей до 17 лет в динамике по годами и возрастным группам). Проанализированы данные клинического наблюдения 50 детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет с сочетанной ротавирусно-бактериальной инфекцией, вызванной условно-патогенными бактериями, подтвержденной лабораторно при исследовании фекалий. Была обнаружена РНК ротавируса методами ИФА и ПЦР и выделены различные аэробные грамотрицательные условно-патогенные бактерии в диагностических титрах: Klebsiella pneumonia (у 17 детей), Klebsiella oxytoca (у 13), Staphylococcus aureus (у 7), Proteus spp. (у 13). Материалы для исследования были взяты в 1–2-е сутки госпитализации для исключения госпитальной инфекции. Учитывали также наличие клинических симптомов, не характерных для данной инфекции, и несоответствие тяжести патологического процесса.

Все наблюдаемые дети в составе комплексной терапии получали рекомбинантный интерферон альфа-2b — виферон® (ООО «Ферон», Москва) — в виде суппозиториев для ректального введения, содержащий 150 000 МЕ человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b, витамины Е и С на основе масла какао в суточной дозе 300 000 МЕ в течение 10 дней.

Критериями эффективности служили сроки регресса клинических проявлений, стабильность достигнутых результатов (отсутствие инфекционно-воспалительных заболеваний в последующие 6 мес. после лечения).

Результаты и обсуждение

На протяжении 2008–2012 гг. отмечен подъем заболеваемости ОКИ у детей до 17 лет в 1,5 раза, до 14 лет — в 1,1 раза.

Анализ годовой динамики показателей по нозологиям (рис.1, см. на вклейке) показал, что за указанный период в возрастной группе до 17 лет показатели заболеваемости сальмонеллезом снизились в 1,2 раза (с 95,26 на 100 тыс. населения в 2008 г. до 81,73 — в 2012 г.). В группе сальмонеллезов превалировал сальмонеллез группы D, показатели которого также снизились в 1,1 раза (с 86,00 на 100 тыс. населения в 2008 г. до 74,26 — в 2012 г.). Показатель заболеваемости дизентерией снизился в 1,8 раз (с 43,44 на 100 тыс. населения в 2008 г. до 24,05 — в 2012 г.). В структуре шигеллезов шигеллез Флекснера преобладал над шигеллезом Зонне на фоне их снижения в 1,15 и 3,2 раза соответственно. В 2,8 раза повысилась заболеваемость детей ротавирусным гастроэнтеритом, наметилась тенденция к росту норовирусной инфекции (с 2,82 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 3,04 — в 2012 г.). Следует отметить рост числа лабораторно подтвержденных случаев ОКИ в 1,4 раза (с 297,7 до 428,0 на 100 тыс. населения в 2012 г.). При этом показатель заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии в 2012 г. по-прежнему оставался высоким (69,7 %), несмотря на снижение в 1,1 раза относительно 2008 г.

Анализ годовой динамики этих же показателей у детей до 14 лет выявил аналогичную картину: снижение заболеваемости сальмонеллезом в целом в 1,1 раза с превалированием сальмонеллезa группы D (рис. 2, см. на вклейке).

Сравнительный анализ годовой динамики показателей заболеваемости ОКИ детей в возраст­ных группах до 14 и 17 лет выявил, что у детей до 14 лет эти показатели были выше в 1,2 раза. Более того, повышение заболеваемости ОКИ произошло преимущественно за счет роста случаев ротавирусного гастроэнтерита в 1,3 раза. В то же время, расширился спектр нозологических форм верифицируемых ОКИ и в 1,45 раза повысился их удельный вес. Вместе с тем, число ОКИ неустановленной этиологии по-прежнему остается высоким. Анализ показателей заболеваемости в этой возрастной группе за 2008–2012 гг. показал, что удельный вес сальмонеллеза снизился незначительно (с 28,4 до 18,3 %), а дизентерии — в 1,8 раза (с 14,3 до 5,5 %). Чаще всего встречались сальмонеллезы группы D с некоторой тенденцией к снижению их доли с 94,81 % в 2008 г. до 89,15 % в 2012 г. Доминирующим возбудителем в этой группе была Salmonella Еnteritidis у детей всех возрастных групп. Сальмонеллезы группы В, основным возбудителем которых является Salmonella Тyphimurium, регистрировались значительно реже с некоторой тенденцией к повышению — от 2,91 на 100 тыс. населения в 2008 г. до 5,12 — в 2012 г. Аналогична тенденция и по сальмонеллезу группы С, показатели которого составили 1,16 и 2,11 на 100 тыс. населения соответственно.

В структуре заболеваемости дизентерией значительно (в 3,25 раза) снизился показатель дизентерии Зонне — с 25,88 до 7,83 на 100 тыс. населения. В то же время заболеваемость дизентерией Флекснера снизилась незначительно — с 23,27 до 20,48 на 100 тыс. населения. Важно отметить, что если в 2008 г. возбудители этих болезней занимали равные позиции, то в 2012 г. Shigella Flexneri стала доминировать, превысив частоту встречаемости в 3 раза.

За последние 5 лет на фоне снижения заболеваемости сальмонеллезом и шигеллезом в структуре заболеваемости ОКИ у детей до 14 лет лидирующее место занимает ротавирусный гастроэнтерит — 85,21 (2008 г.) и 211,1 (2012 г.) на 100 тыс. населения соответственно.

Важно отметить, что одно из ведущих мест в возрастной структуре ОКИ среди детей до 14 лет занимают дети первых двух лет жизни.

Именно в этой возрастной группе остается высоким (69,7 %) удельный вес ОКИ неустановленной этиологии. Показатели заболеваемости сальмонеллезом у детей 1–2 лет снизились в 2,1 раза, а у детей до 1 года в 2,2 раза. Заболеваемость дизентерией Зонне снизилась с 62,99 до 3,67 на 100 тыс. населения у детей до 1 года и с 51,83 до 3,82 на 100 тыс. населения у детей 1–2 лет. Заболеваемость дизентерией Флекснера у детей до 1 года осталась на прежнем уровне, а у детей 1–2 лет снизилась в 1,1 раза. Заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом возросла в 1,5 раза у детей до 1 года и в 2,5 раза у детей 1–2 лет на фоне снижения бактериальных ОКИ в 1,1 раза у детей до 2 лет.

Обращает на себя внимание высокая заболеваемость ОКИ детей первого года жизни (рис. 3, см. на вклейке), в структуре которой ведущее место также занимают ротавируные гастроэнтериты (29,5 %) на фоне снижения доли сальмонеллеза с 23,5 до 15,4 % и дизентерии — с 14,9 до 12,2 %. Несмотря на снижение удельного веса нерасшифрованных случаев ОКИ в 1,4 раза, этот показатель в данной возрастной группе остается высоким.

Возрастной состав детей с ОКИ коррелировал с нозологической формой (см. рис. 3 на вклейке). Так, при сальмонеллезе большинство заболевших (54 %) составили дети 1–6 лет, при дизентерии Зонне — дети дошкольного и школьного возраста (88,4 %), при дизентерии Флекснера — дети 1–6 лет (55,9 %). Наибольшая заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом (63,1 %) приходится на долю детей первых двух лет жизни, у них же отмечается наиболее высокий (65 %) уровень ОКИ неустановленной этиологии. В последние годы увеличился удельный вес детей первых двух лет жизни с сочетанными вирусно-бактериальными ОКИ.

У детей с сочетанной ротавирусно-бактериальной инфекцией заболевание начиналось остро и характеризовалось фебрильной температурой тела, повторной рвотой, водянистой диареей, степень выраженности которых определяют сроки поступления больных в стационар. 56 % детей поступили в стационар на 1–2-е сутки, остальные – на 3–4-е сутки. Следует отметить, что поражение ЖКТ у всех детей было по типу гастроэнтероколита, в отличие от моноинфекции, при которой поражаются только верхние отделы ЖКТ, и инфекция протекает по типу гастроэнтерита. Продолжительность токсического синдрома (повышение температуры тела до 39 оС, вялость, снижение аппетита) составила 5–7 дней, рвоты — 2–3 дня, кишечного синдрома (боли и вздутие живота, водянистый стул желтого цвета с наличием прозрачной желтоватой слизи, с резким кислым запахом, кратностью 7–15 раз в сутки) — 6–7 дней. У большинства (58 %) детей отмечался синдром токсикоза с эксикозом II степени, у 13 и из них — синдром кетоацидоза (ацетон в моче ++++ и +++). Кроме того, у некоторых были легкие катаральные явления: гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки, гипертрофия небных миндалин, а также небольшое слизистое отделяемое из носа. Заболевание протекало преимущественно в тяжелой форме. У всех детей, также в отличие от моноинфекции, регистрировались воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз, СОЭ — 14 мм/ч). В копроцитограмме, наряду с признаками нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (значительное количество нейтрального жира, зерна крахмала, непереваренная клетчатка), были обнаружены воспалительные изменения (примесь слизи, лейкоциты — 15 в поле зрения).

Следует отметить, что сочетанная ротавирусно-бактериальная ОКИ развивалась преимущественно у детей с анте- и перинатальными факторами риска, со сниженными адаптационными возможностями, относящихся к группе высокого риска по развитию инфекций. Не менее важно отметить, что функциональные расстройства кишечника у большинства таких детей были обусловлены дисбиотическими изменениями и появились в 1,5–3 мес. жизни. Они проявлялись нарушениями эвакуаторной функции в виде метеоризма, болей в животе, патологических примесей в кале, срыгиваний, протекали с чередованием диареи и запоров. Учитывая тяжесть микст-ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, для предупреждения формирования гастроинтестинальной патологии в исходе этих ОКИ такие пациенты нуждаются в длительном и тщательном катамнестическом наблюдении.

На фоне применения препарата виферон®, суппозитории ректальные 150 000 МЕ 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч в комплексной терапии микст-ротавирусной инфекции продолжительность токсического синдрома сократилась до 4,0 ± 0,5 дня, диареи — до 5 ± 0,5 дня. В последующие 6 мес. большинство (67 %) детей не болели, у 4 из них был однократный повтор ОКИ, у 6 — функциональные расстройства кишечника.

Результаты наблюдения за детьми после выписки из стационара показали целесообразность проведения длительного и тщательного катамнестического наблюдения для предупреждения формирования у них гастроинтестинальной патологии.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что заболеваемость ОКИ у детей в Оренбургской области за период 2008–2012 гг. оставалась высокой.

В структуре ОКИ произошли изменения в сторону устойчивого роста вирусных диарей (преимущественно ротавирусного гастроэнтерита) у детей первых двух лет жизни на фоне снижения заболеваемости сальмонеллезом и шигеллезом и отсутствия динамики по ОКИ неустановленной этиологии.

Выявлена коррелятивная связь нозологических форм ОКИ с возрастом детей: сальмонеллез и шигеллез наиболее часто регистрируются у детей дошкольного и раннего школьного возраста, вирусные диареи — у детей раннего возраста, ОКИ сочетанной этиологии — у детей первых двух лет жизни из группы высокого риска по развитию инфекции.

Микст-ротавирусные инфекции у детей, обусловленные сочетанием ротавируса и условно-патогенных бактерий, характеризуются тяжестью течения с развитием гасроэнтероколита, выраженного синдрома дегидратации и продолжительностью основных клинических проявлений.

Включение препарата виферон®, суппозитории ректальные 150 000 МЕ в комплексную терапию микст-ротавирусно-бактериальных инфекций способствует снижению продолжительности основных клинических синдромов в острый период болезни и стабилизации достигнутых результатов.

Высокий удельный вес ОКИ неустановленной этиологии определяет необходимость дальнейшего совершенствования методов их лабораторной диагностики.