В России растет число людей, инфицированных ВИЧ. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 30.06.2012 зарегистрировано более 682 000 ВИЧ-инфицированных граждан, ежегодный прирост составляет более 60 000 новых случаев. Тенденцией последних лет является значительное увеличение числа пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [1], нуждающихся не только в специфической терапии ВИЧ, но и в лечении оппортунистических заболеваний, медицинском уходе.

Проведенные исследования показали, что в России уровень травматизации медицинских работников при выполнении профессиональных обязанностей достаточно высок [2–4]. Таким образом, кроме качественного оказания медицинских услуг пациентам в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) необходимо обеспечить широкий доступ для медперсонала к средствам профилактики, в том числе постконтактной химиопрофилактики заражения ВИЧ на рабочем месте.

По оценкам ВОЗ, риск заражения ВИЧ при однократном ранении контаминированным острым инструментарием составляет в среднем около 0,3%, риск снижается до 0,09%, если инфицированный материал попал на поврежденную кожу и слизистые оболочки. Считается, что попадание ВИЧ на неповрежденную кожу, одежду не сопровождается риском инфицирования [5, 6]. Согласно современным подходам, постконтактная химиопрофилактика антиретровирусными препаратами проводится при травмах, сопровождающихся повреждением кожных покровов, при попадании контаминированного биологического материала на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Химиопрофилактика необходима, если такой эпидемиологически значимый контакт произошел с биологическим материалом:

– больного ВИЧ-инфекцией;

– лица, имеющего антитела к ВИЧ;

– лица, имеющего по эпидемиологическим данным высокий риск заражения ВИЧ, если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить.

Прием антиретровирусных препаратов нужно начать как можно раньше, в течение первых 2 ч после аварии, но не позднее 72 ч. Рекомендуется применять 3–4 антиретровирусных препарата одновременно. Если это невозможно, химиопрофилактику проводят с использованием двух или одного препарата. В российских руководствах, а также в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.5.282610 «Профилактика ВИЧ-инфекции» для постконтактной профилактики рекомендована схема: лопинавир/ритонавир 0,2/0,05 г + зидовудин/ламивудин 0,3/0,15 г 2 раза в день в течение 4 нед. При отсутствии данных препаратов химиопрофилактику можно проводить по другим схемам, используемым для антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Особенности применения при постконтактной химиопрофилактике, описанные в руководствах, имеют лишь несколько препаратов (невирапин, эфавиренц, абакавир) [5–8, 9].

Материалы и методы

С 2006 г. в Федеральном научно-методическом центре по борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (ФНМЦ ПБ СПИД) проводится работа по мониторингу аварийных ситуаций при оказании медицинской помощи пациентам с ВИЧ, включающая сбор и анализ данных об авариях и оказанной помощи. Получены данные, в том числе ретроспективные, о случаях профессиональных контактов медперсонала с зараженным ВИЧ материалом, о проведенных профилактических мероприятиях и лабораторном обследовании медицинских работников из 11 субъектов РФ. Сведения вносили в специально разработанные учетные формы (рис. 1) и передавали в ФНМЦ ПБ СПИД для анализа и хранения. Далее была разработана автоматизированная система сбора и анализа данных обо всех случаях контактов медперсонала с зараженным материалом (рис. 2, см. на вклейке), регистрации проведенной профилактики и постконтактного заражения, если оно имело место. Собранную информацию вводили в базу данных, созданную с использованием программного приложения Microsoft Excel и программы Аccess.

Рисунок 1.

Учетные формы были присланы из следующих субъектов РФ: (Алтайский, Приморский, Пермский, Краснодарский края, Калининградская, Самарская, Волгоградская, Пензенская, Орловская, Липецкая и Московская области).

Получены и проанализированы сведения о 692 авариях (табл. 1).

Таблица 1.

Аварийные ситуации были зафиксированы в следующих ЛПУ:

– станции и подстанции скорой медицинской помощи;

– медсанчасти;

– родильные дома;

– противотуберкулезные диспансеры;

– городские, районные, областные инфекционные больницы;

– стоматологические клиники;

– кожно-венерологические диспансеры;

– наркологические диспансеры;

– центры по профилактике и борьбе со СПИДом.

Аварийные ситуации были классифицированы по типу проводимых манипуляций:

– при заборе крови из вены;

– при хирургических вмешательствах;

– при проведении медицинских манипуляций (внутримышечные, внутривенные и подкожные инъекции);

– при утилизации использованного медицинского оборудования (уборка рабочего места, надевание колпачка на использованную иглу);

– при работах с использованным инструментарием;

– при попадании на кожу и слизистые оболочки.

Сведения о постконтактных профилактических мероприятиях были разделены по объему оказанной помощи:

– проведена местная обработка кожи и слизистых оболочек;

– проведена химиопрофилактика одним или двумя антиретровирусными препаратами;

– проведена химиопрофилактика тремя антиретровирусными препаратами (по схемам АРТ).

Результаты и обсуждение

Наиболее часто аварийные ситуации возникали среди среднего звена медицинских работников (процедурные и палатные сестры, акушерки, фельдшеры) – 60% от общего числа случаев.

В 30% случаев профессиональную травму получили врачи (хирурги, патологоанатомы, анестезиологи, урологи, акушеры-гинекологи, травматологи). Зарегистрированы уколы, порезы и ссадины при проведении хирургических операций, ушивании ран, оказании экстренной помощи, других инвазивных вмешательствах.

Травматизм среди младшего медперсонала встречался в 10% случаев. Проколы и порезы кожи контаминированным инструментарием были получены при уборке помещения, различных работах с использованным инструментарием.

84,8% травм были парентеральными, в 15,2% случаев контаминированный материал попал на кожу и слизистые оболочки.

Доля различных манипуляции в общей структуре травматизма медработников в 2006–2011 гг. (согласно присланным учетным формам) представлена на рис. 3. (см. на цветной вклейке).

Для своевременной разработки мероприятий по предупреждению профессионального травматизма наиболее существенны данные последних лет. Все травмы, сообщенные в 2010–2011 гг., были парентеральными, около трети (32,7%) аварийных ситуаций произошли при проведении хирургических операций, еще 25,7% – при проведении внутривенных инъекций. Значительная часть (16,3%) аварий произошла при уборке рабочего инструментария, 5,6% – при заборе крови из вены, 13,3% – при внутримышечных инъекциях, 3,7% – при работе с использованным инструментарием, 0,9 и 1,8% – соответственно при подкожных инъекциях и надевании колпачка на использованную иглу. Структура травматизма в сообщениях более раннего периода (2006–2009 гг.) имела существенные отличия: при хирургических операциях произошло 22,2% сообщенных аварийных ситуаций, при внутривенных инъекциях – 24,1% , при внутримышечных инъекциях – 13,7%, при уборке рабочего места – 20,7%, при заборе крови из вены – 10%, при надевании колпачка на использованную иглу – 2,5%, при работе с использованным оборудованием – 4,3% и при подкожных инъекциях – 2,5%. При этом, по данным 2006–2009 гг., в 21% аварийных случаев контаминированный материал попал на кожу и слизистые оболочки, в 79% – подкожно в результате порезов, уколов и ссадин.

Постконтактную химиопрофилактику заражения ВИЧ травмированным медицинским работникам проводили в случае попадания контаминированного материала парентерально на слизистые оболочки и поврежденную кожу.

Информация о химиопрофилактике (проведена или нет) с 2006 по 2011 г. содержалась всего в 511 формах, так как в 2006 г. такие сведения не указывались (табл. 2). Посконтактную химиопрофилактику проводили в 80% аварий, из них по современным схемам с использованием трех антиретровирусных препаратов – лишь в 26%.

Таблица 2.

*Данных о химиопрофилактике за 2006 г. нет.

В России зарегистрировано 3 подтвержденных случая заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией при исполнении профессиональных обязанностей. Случаи профессионального заражения медицинских работников произошли в 2000 г. (медсестра прокола палец кисти при проведении забора крови из вены) [10], 2004 г. (медбрат консультативно-диагностического центра проколол палец кисти при постановке внутривенного катетера) и 2008 г. (медсестра травмировалась при проведении внутривенной инъекции контрастного препарата пациенту во время подготовки к компьютерной томографии).

Случаи заражения были связаны с попаданием инфицированной ВИЧ крови парентерально. Во всех трех случаях постконтактная химиопрофилактика не была проведена из-за отсутствия по разным причинам препаратов в ЛПУ, профилактические мероприятия были ограничены местной обработкой.

Обращает на себя внимание тот факт, что характер травм в 2010–2011 гг. стал более «серьезным»: преобладают проколы и порезы, тогда как в когорте сообщенных ранее (2006–2009 гг.) случаев в 21% аварий контаминированный материал попадал на кожу и слизистые оболочки. Снижение травматизма, связанного с непарентеральными авариями, возможно, связано с расширением использования защитных приспособлений (перчаток, защитных очков и экранов) в работе медицинского персонала.

Травматизм при заборе крови для лабораторного исследования снизился с 10% в 2006–2009 гг. до 5,6% в 2010–2011 гг. Такая позитивная тенденция, вероятно, связана с внедрением в практику забора крови более безопасного инструментария. В 2010–2011 гг. также снизилось число травм при проведении подкожных инъекций (1,8% по сравнению с 2,5% в 2006–2009 гг.), работах с использованным инструментарием (3,7% по сравнению с 4,3% в 2006–2009 гг.). Реже отмечались травмы при надевании колпачка на использованную иглу (1,8% в 2010–2011 гг. против 2,5% в 2006–2009 гг.). Последнее относят к так называемым «вредным» профессиональным привычкам, среди которых встречаются еще передача острого инструментария из рук в руки во время операций и обработки ран, перенос контаминированного материала из шприца в стеклянную пробирку. Несмотря на запрещающие инструкции и нормативы такие привычки встречаются в практике и ведут к повышению травматизма.

Отмечается существенное снижение числа аварий при уборке рабочего места (с 20,7% в 2006–2009 гг. до 16% в 2010–2011 гг.), что, возможно, связано с использованием в практике правил безопасной организации труда, внедрением современных методов утилизации использованного инструментария.

Вызывает беспокойство возросшая в 1,5 раза в 2010–2011 гг. по сравнению с более ранним периодом наблюдения (2006–2009 гг.) доля аварий при хирургических операциях. Возрастает значение внутривенных инъекций в структуре профессионального травматизма медработников (24,1% в 2006–2009 гг. и 25,7% в 2010–2011 гг.). Стабильно большую долю составляют травмы при проведении внутримышечных инъекций (13,7 и 13,3% соответственно до 2010 г. и в 2010–2011 гг.).

Анализ присланных учетных форм показал, что подавляющее большинство травм были парентеральными, они получены контаминированным острым инструментарием. Инъекции, операции, забор крови из вены, уборка рабочего места, надевание колпачка на использованную иглу после проведения манипуляций – ситуации наиболее высокого риска, требующий безотлагательного назначения химиопрофилактики. Согласно данным за 2010–2011 гг., все травмы были связаны с повреждением кожных покровов и соответственно пострадавшие медицинские работники нуждались в химиопрофилактике. Однако в среднем только в 76% случаев (в 70,2% аварий в 2010 г. и 82,2% в 2011 г.) была проведена химиопрофилактика.

По данным формы федерального государственного статистического наблюдения № 61, в 2010–2011 гг. в РФ химиопрофилактику профессионального заражения ВИЧ получили 4585 медицинских работников. Считаем, что потребность в ее проведении значительно выше. Согласно полученным результатам, за этот период постконтактную химиопрофилактику не получили 24% нуждающихся в ней медицинских работников. Анализ причин такой ситуации показал, что чаще всего химиопрофилактику не проводили из-за плохой организации доступа к антиретровирусным препаратам (например: «антиретровирусные препараты для химиопрофилактики закончились и не закуплены пока», «заперты в сейфе, а ключа нет», «препараты есть, но с истекшим сроком годности», «будут доставлены из другого города» и т.д.). Это является прямым нарушением санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.282610 «Профилактика ВИЧ-инфекции», согласно которым все ЛПУ должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к антиретровирусным препаратам. Запас препаратов должен храниться в любом ЛПУ по выбору органов управления здравоохранением субъектов РФ, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 ч после возникновения аварийной ситуации [9]. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.12.2005 № 757 [11] регламентирует меры по обеспечению «неснижаемого запаса антиретровирусных препаратов», в том числе для «плановой и экстренной химиопрофилактики заражения ВИЧ в ЛПУ и аптечных учреждениях», однако его исполнение контролируется не во всех ЛПУ.

Важно подчеркнуть, что хотя доля современных схем химиопрофилактики в целом увеличилась с 19% в 2007 г. до 46% в 2010 г. (см. табл. 2), необходимо, чтобы вся химиопрофилактика проводилась по современным схемам с использованием трех антиретровирусных препаратов. Вызывает тревогу снижение частоты применения современной тактики постконтактной химиопрофилактики, отмеченное в 2011 г., когда только в 34% случаев химиопрофилактики применяли три антиретровирусных препарата, в остальных случаях была использована менее эффективная тактика монотерапии зидовудином. Возможно, это связано с отменой в 2011 г. целевых закупок препаратов для постконтактной химиопрофилактики в рамках федеральной заявки на антиретровирусные препараты, что могло привести к ограничению доступа к современным схемам химиопрофилактики для медработников.

Одним из важных аспектов проблемы является консультирование медицинских работников по вопросам эффективности постконтактной химиопрофилактики. Хотя в данном исследовании этот вопрос не изучался, его следует учитывать при дальнейшем планировании работы. По мнению специалистов, плохо информированные медицинские работники могут отказываться от проведения химиопрофилактики или прерывать уже назначенный курс.

В исследовании, проведенном Роспотребнадзором в 2009 г., показано, что должным образом регистрируется только 36,5% аварийных ситуаций, подлежащих учету [2]. Регистрация аварийных случаев при оказании помощи ВИЧ-позитивным пациентам особенно важна, так как возникает риск профессионального инфицирования. Опыт трех случаев профессионального заражения показал, что признать ВИЧ-инфекцию профессиональным заболеванием у пострадавших медицинских работников помогли мероприятия, проведенные по факту аварийных ситуаций, тщательно зарегистрированные в журналах учета.

Таким образом, средний медперсонал подвергается наибольшему (60% всех случаев) риску профессионального травматизма. Чаще всего аварийная ситуация была связана с проведением хирургических операций, внутривенных инъекций, уборкой рабочего места, на котором находился использованный инструментарий.

Необходимо повышать уровень профессиональной подготовки медицинских работников, применять метод беспрерывного обучения персонала строгому соблюдению правил техники безопасности, а также внедрять в рутинную практику безопасный инструментарий и другие барьерные средства защиты.

В 2010–2011 гг. снизилась доля травм при уборке рабочего места, подкожных инъекциях и заборе крови, но выросла доля хирургических операций и внутривенных инъекций в структуре профессионального травматизма.

Целесообразно вести мониторинг случаев травматизма при оказании медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией в ЛПУ, на региональном и федеральном уровнях.

Необходимо расширять доступ медицинских работников, оказывающих помощь ВИЧ-позитивным пациентам, к современным схемам постконтактной химиопрофилактики путем как решения организационных задач (доступ к препаратам в течение 2 ч после аварии в любом ЛПУ), так и выделения антиретровирусных препаратов в рамках целевых государственных закупок.