Clinical and epidemiological characteristics of opisthorchiasis


Grigorieva I.N.

Opisthorchiasis (Op) cases have been registered in 87.6% of the Russian administrative territories, with their highest prevalence being observed in the Ob-Irtysh River basin. The prevalence of O. felineus invasion is as high as 68.8 and 27.7% among the adults and children aged 7-15 years of the Tomsk region, respectively. The average federal Op morbidity rate is 28.56 per 100 000 population, 787.8 in the Khanty-Mansi Autonomous District, 351.5 in the southern areas of the Tyumen Region, and 136-173.5 in the Novosibirsk Region. In the Omsk Region, the number of patients infected with Op grew by 10 times from the 1960s to the 1990s. The clinical manifestations of the acute and chronic stages of Op are more severe in newly-arrived persons than in natives. Primary chronic Op is more common in the indigenous population. Op worsens the course of many diseases and pregnancy and can lead to cholestasis and cholangiocarcinoma that increases galectin-1 protein gene expression.

Описторхоз – паразитарное заболевание, вызываемое биогельминтом из класса трематод семейства Opisthorchiidae – Opisthorchis felineus (O. felineus),Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis. Описторхоз является природно-очаговым зооантропонозом, преимущественно поражающим печень, желчевыводящую систему и поджелудочную железу (ПЖ), протекает с частыми обострениями, отличается длительным течением, способствует возникновению первичного рака печени и ПЖ [1]. При этом заболевании поражаются практически все другие органы и системы, что позволяет рассматривать описторхоз как общее заболевание организма [2]. Впервые O. felineus у человека был описан в 1891 г. профессором Томского университета К.Н. Виноградовым под названием «сибирская двуустка» [3]. Несмотря на более чем столетнюю историю изучения описторхоза, это заболевание и в ХХI веке остается серьезной социальной, медицинской и научной проблемой.

Описторхис в своем цикле развития меняет трех хозяев: промежуточного (пресноводный жаберный моллюск Bithynia inflata или Bithynia leachi) [4], затем дополнительного [рыбы семейства карповых (лещ, линь, сазан, пескарь, язь и др.)] и окончательного [человек, кошки, собаки и др.] Выявлено 67–73% фиксированных генетических различий между подвидами битиний, что играет важную роль в трансмиссии возбудителей описторхоза [5]. Возможна коэволюция в системе «хозяин—паразит», т.е. битиний и личинок описторхиса, что может объяснять разную скорость инфицирования в эндемичном очаге [6]. Яйца половозрелых гельминтов с фекалиями попадают в водоемы, там их заглатывают моллюски, в которых происходит развитие личинки от мирацидии до церкарии, которые затем попадают в мышцы рыб, где превращаются в метацеркарии [3]. Человек и животные становятся окончательными хозяевами, употребляя в пищу зараженную рыбу.

Среди всех паразитарных заболеваний наиболее широко распространены заболевания органов пищеварения, в частности гельминтозы, которыми, согласно данным ВОЗ, инфицирована ¼ часть населения планеты [7]. По официальной статистике, описторхозом в мире болеют 17 млн человек [8], в России – более 2 млн человек [9]. По данным ВОЗ, за 1995 г. более 2 млн человек заболело описторхозом, вызываемым O. felineus. По данным Роспотребнадзора, ежегодно на территории России регистрируется до 40 тыс. больных описторхозом [10]. Кадастровый принцип анализа эпидемической ситуации по описторхозу позволил установить, что случаи заболевания описторхозом местного или завозного происхождения зарегистрированы на 87,6% административных территорий России [11]. Кроме России, описторхоз регистрируется в странах ближнего зарубежья (Казахстан, Украина, Белоруссия и др.), а также в ряде стран Европы и Юго-Восточной Азии. Крупнейшим в мире очагом описторхоза является территория Обь-Иртышского бассейна, где имеются природные предпосылки, обеспечивающие высокую зараженность рыбы. Это особенности ландшафта (Западно-Сибирская низменность) и гидрологического режима рек Оби и Иртыша (неравномерное таяние льдов от верховий к низовьям, длительный паводок, широкая пойма, долгое стояние воды вне русла, хороший прогрев), что создает оптимальные условия для размножения моллюсков рода Bithynia и рыб семейства карповых [11].

По данным В.Д. Завойкина [12, 13], на большей части ареала Обь-Иртышского бассейна циркуляция возбудителя носит изначально эпизоотический характер, о чем свидетельствуют высокая (до 95%) зараженность населения и непрерывный характер нозоареала описторхоза в этом регионе. Описторхозом поражено 68,8% населения Западно-Сибирского территориально-промышленного региона [14]. Томская область относится к территориям, эндемичным по O. felineus (показатели распространенности описторхоза в регионе достигают 80–100% [15]). Выявленная по результатам копроовоскопии и/или ПЦР-диагностики распространенность инвазии О. felineus среди детей в возрасте от 7 до 15 лет в Томской области составляет 27,7. Данный показатель колеблется от 17,0% в г. Томске до 37,3% в сельских районах Томской области [16].

На юге Тюменской области в последние 30 лет стабильно отмечается неблагоприятная ситуация по описторхозу, о чем свидетельствуют высокие показатели пораженности населения [17]. Среднемноголетний уровень заболеваемости за период 1992–2001 гг. в южных районах Тюменской области (351,5 на 100 тыс. населения) был меньше показателя по Ханты-Мансийскому автономному округу (787,8) в 2,2 раза, а по Ямало-Ненецкому автономному округу (462,4) – в 1,3 раза, т. е. по сравнению со среднефедеральным показателем (28,56), заболеваемость в южных районах области была выше в 12,3 раза [18]. Заболеваемость описторхозом по Новосибирской области в 2001–2004 гг. составляла 136–173,5 на 100 тыс. населения [18]. В Омской области к концу 1990-х годов число зараженных описторхозом выросло в 10 раз по сравнению с показателем конца 1960-х годов [19]. Точно определить истинный уровень зараженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клинико-паразитологическое обследование [20].

В патогенезе описторхоза выделяют 2 фазы: раннюю, или острую фазу, и позднюю, или хроническую. Описторхоз у жителей эндемичных очагов и «пришлых» существенно различается [21]: у коренных жителей в отличие от «пришлых» возможна бессимптомная инвазия и течение описторхоза, как правило, первично-хроническое, а у «пришлых» чаще выявляют острую стадию болезни. Клинические проявления острой стадии описторхоза варьируют от бессимптомных, стертых форм, до тяжелых [15]. Тяжелая форма острого описторхоза может протекать в тифоподобном, гепатохолангитическом или в гастроэнтеритическом варианте [22]. При тифоподобном варианте начало болезни острое, с повышением температуры до 39–40 °С, выражены симптомы общей интоксикации с поражением сердца, легких, плевры, печени, кишечника. Для гепатохолангитического варианта характерны высокая лихорадка, желтуха, боли в правом подреберье, гепато- и спленомегалия. При гастроэнтеритическом варианте пациенты отмечают боли в эпигастрии, иногда – боли по всему животу, изжогу, тошноту, жидкий стул.

Хроническая фаза описторхоза может длиться более 20 лет. При хроническом описторхозе больных беспокоят боли в эпигастрии, правом подреберье, изжога, тошнота, возникающие чаще после приема пищи; отмечены нарушения желудочной секреции [23]. При сочетании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с описторхозом значительно увеличивается средняя продолжительность обострения и рубцевания язвенного дефекта [24]. Наиболее часто при описторхозе описывают признаки поражения желчного пузыря и желчных протоков [1, 8, 25–28]. При хроническом описторхозе часто выявляют патологию большого дуоденального сосочка [29], приводящую к механическому холестазу, который является основой для инфицирования билиарного тракта с развитием гнойного описторхозного холангита, летальность при котором составляет 4,2% [25], холангитических абсцессов печени и холангиогенного сепсиса, причем описаны случаи, когда до развития сепсиса описторхоз у больных может протекать в латентной форме [30].

При описторхозной инвазии выявлено снижение продукции гормонов и энзимов в ПЖ, что обусловлено не только токсическим действием гельминтов, но и нарушением оттока панкреатического сока при стриктурах, рефлюксах желчи в протоки железы [31]. Н.Б. Губергриц и соавт. [7] выделяют паразитарный панкреатит, который чаще протекает в виде рецидивирующего хронического панкреатита, в качестве самостоятельной этиологической формы заболевания.

Описторхоз осложняет течение беременности (ранний токсикоз, гестоз, угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода), родов (аномалии родовой деятельности, асфиксии новорожденных) и послеродового периода (анемии, гнойно-септические осложнения), что связано, по мнению авторов, с избыточной активацией тромбоцитов и гиперкоагуляцией [11].

Хотя не все авторы признают значение описторхоза в развитии желчнокаменной болезни [28, 32, 33], так как камни при описторхозе обнаруживаются не чаще, чем у людей без описторхоза (1,7–5,8% при патологоанатомическом исследовании) [29], все же высокая частота воспалительных и холестатических проявлений на ранних стадиях болезни в сочетании с хроническим описторхозом, коррелирующая с частотой болей билиарного типа, свидетельствует о значимости и возможности улучшения течения заболевания за счет устранения описторхоза, особенно на начальных стадиях желчнокаменной болезни [34].

В гиперэндемических по описторхозу очагах выявлена сильная связь с развитием рака [35]: частота холангиокарциномы (ХКЦ) в них выше в 3–13 раз, рака ПЖ – в 2 раза [36]. В патогенезе описторхоз-индуцированной ХКЦ повреждение ДНК желчных клеток также связано с действием кислородных радикалов, таких как оксид азота (NO), который может оказывать прямое цитотоксическое и мутагенное действие, приводя к росту клеточной пролиферации [3, 37, 38]. Доказано, что повторное инфицирование описторхисами приводит к увеличению степени повреждения ДНК холангиоцитов [37]. Галектин-1 (бета-галактозид-связывающий лектин) играет важную роль в клеточной адгезии, пролиферации, дифференцировке и, возможно, в процессах опухолевой прогрессии ХКЦ и ее метастазирования. Доказано, что экспрессия гена белка галектин-1 повышена при инфекции O. viverrini [39]. Несмотря на то что возбудитель описторхоза Международным агентством по исследованию рака отнесен к канцерогенам человека группы 1, некоторые авторы считают, что только присутствия О. felineus недостаточно для развития ХКЦ [40].

В лабораторной диагностике описторхоза широко используются методы, основанные на выявлении яиц и половозрелых гельминтов в фекалиях и в дуоденальном содержимом [41]. В последние годы активно используется ДНК-диагностика описторхоза. ДНК паразита выделяют из 200 μL фекалий с помощью кита QIAamp DNA stool kit [42]. Чувствительность выявления ДНК паразита методом ПЦР по сравнению с методом Стола (обнаружение яиц описторхисов при микроскопии) составляет 100, 68,5 и 50% при содержании в образце кала более 1000, 200–1000 и менее 200 яиц на 1 г фекалий соответственно [43]. Однако для успешной ДНК-диагностики в образце из 100 мг фекалий должно быть не менее 2 яиц O. Viverrini [44]. Низкая чувствительность и неспецифичность иммунологических тестов позволяет использовать их только в качестве вспомогательных тестов в комплексе с методами клинико-лабораторной паразитологической диагностики [20].

Лечение больных хроническим описторхозом проводят в 3 этапа: 1-й – подготовительный, 2-й – специфическая химиотерапия; 3-й – реабилитационный. 1-й этап – подготовительная терапия (1–2 нед): проведение дезинтоксикационной терапии; обеспечение адекватного оттока из желчевыводящих путей и протоков ПЖ; подавление воспаления, в том числе вызванного присоединением бактериальной инфекции; применение пре- и пробиотиков; купирование аллергического синдрома; применение препаратов патогенетической терапии по ведущим синдромам [27].

Для специфической терапии описторхоза на 2-м этапе применяют празиквантел – производное изохинолина, который является индуктором спастического паралича паразитов. Празиквантел назначают в дозе 60 мг на 1 кг массы тела в 3 приема в течение дня. Побочные реакции (отмечены у 66,7% больных): астеновегетативный, абдоминальный болевой синдром, маркеры цитолиза, гепатотоксический фиброгенный эффект, нарушения сердечного ритма и изменения на электроэнцефалограмме, кожный зуд и др. [15]. После лечения празиквантелом отмечено снижение степени воспаления и канцерогенеза [38]. Доказано, что в результате таргетной и иммуномодулирующей терапии у больных суперинвазивным описторхозом нормализуется генетический аппарат: доля пациентов с мутированными генами р53, K-ras, B-raf, p16 через 3 мес снижается на 80,0%, через 6 мес – на 84,4%, через 12 мес – на 85,2%, а через 24 мес – на 92,2% [14]. Куркумин может предотвращать окислительный и NO-стресс, выявляемый после лечения празиквантелом, посредством супрессии NF-kB-опосредованного пути [45]. Альбендазол менее эффективен в лечении описторхоза, но может быть назначен в том случае, когда празиквантел противопоказан [42].

3-й этап имеет целью восстановление моторных и секреторных нарушений, вызванных описторхозом, т. е. восстановление желчеооотока и кишечного пассажа.

Клинические проявления описторхоза в основном связаны с поражением органов холедохо-дуодено-панкреатической зоны, поэтому рекомендуется использовать средства, влияющие на секрецию, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта, в частности, комбинированный препарат омез Д («Д-р Редди’с Лаборторис Лтд.», Индия), поскольку он обладает двойственным эффектом: омепразол, как ингибитор протонной помпы, снижает базальную и стимулированную секрецию кислоты в желудке, а домперидон, как прокинетик, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказано, что при описторхозе преобладает желудочно-пищеводный рефлюкс, прогрессирующий по мере увеличения длительности паразитоза [46], поэтому омез Д рекомендовано назначать на всех трех этапах лечения описторхоза, что устраняет дискинетические расстройства и облегчает последствия бильтрицидотерапии. Кроме того, омез Д разрешен к применению у беременных. Средняя рекомендуемая доза для взрослых – по 1 капсуле 2 раза в сутки за 15–20 мин до еды, запивая стаканом воды. Курс лечения – 4–8 нед.

По показаниям применяют спазмолитики (мебеверин, пинаверий бромид, отилоний бромид, дротаверин, гиосцина бутилбромид, альверина цитрат и др.), ферментные препараты (панкреатин), кислотосупрессивные, желчегонные препараты, десенсибилизаторы, гепатопротекторы (УДХК, эссенциальные фосфолипиды, антигистаминные препараты и др.). В лечении описторхоза используют физиотерапевтические процедуры, в частности микроволны, аппликации пелоида на область правого подреберья и эпигастрия, чередуя их с рапными ваннами [47].

Контроль эффективности химиотерапии проводят не ранее чем через 2–3 мес после лечения больных в подострой стадии описторхоза и не ранее чем через 4–6 мес после лечения больных хроническим описторхозом путем копроовоскопии и/или исследования дуоденального содержимого [26]. Основой личной профилактики описторхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы [41].

Описторхозная инвазия оказывает существенное влияние на здоровье людей и экономику, значительно увеличивает уровень заболеваемости и сроки временной и стойкой потери трудоспособности, поэтому для борьбы с этим заболеванием требуются усилия не только медицинских работников, но и широкомасштабные государственные программы. По мнению Главного государственного санитарного врача России Г.Г. Онищенко, в целях предупреждения распространения паразитарных заболеваний на территории Российской Федерации необходимо разрабатывать и внедрять целевые программы по снижению уровня пораженности населения паразитарными заболеваниями с учетом особенностей территориальной распространенности и интенсивности очагов аскаридоза, описторхоза, дифиллоботриоза, эхинококкоза и других гельминтозов [48].

В целях совершенствования системы эпидемиологического надзора за описторхозом и объективной оценки уровня инвазированности населения целесообразно не только проводить профилактические мероприятия (санитарная пропаганда, повышение уровня знаний медицинских работников и т.д.), но и внедрять в работу лабораторий ЛПУ и центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора современные эффективные методы диагностики описторхоза, увеличить объем и качество исследований рыбы семейства карповых по показателям паразитарной чистоты, а также почвы и сточных вод на обсемененность яйцами гельминтов с целью обеспечения паразитологического мониторинга [17].


About the Autors


Prof. Grigorieva Irina Nikolaevna, MD; Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterology, Research Institute of Therapy, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences; Head, Group of Biochemical Studies in Gastroenterology; Prof., Department of Therapy, Hematology, and Transfusiology, Faculty for Postgraduate Training and Professional Retraining of Physicians, Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 175/1, B. Bogatkov St., Novosibirsk 630089
Telephone: (383) 264-25-16
E-mail: igrigorieva@ngs.ru


Similar Articles


Бионика Медиа