Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая вирусная зоонозная природно-очаговая инфекция, характеризующаяся генерализованным панваскулитом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [1].
В России ГЛПС занимает первое место среди природно-очаговых инфекций. Современная эпидемиологическая ситуация по ГЛПС характеризуется ростом заболеваемости, расширением ареала инфекции, появлением вспышек ГЛПС, ассоциированных с новыми, ранее не известными в России хантавирусами [2, 3]. По данным Роспотребнадзора, только за последние 14 лет было зарегистрировано более 96 000 случаев ГЛПС в 7 из 8 федеральных округов (ФО). Наиболее активные очаги расположены в Приволжском ФО, второе место по заболеваемости ГЛПС в РФ занимает Центральный ФО.
История изучения ГЛПС в Ярославской области началась с 1943 г., когда местные врачи стали регистрировать среди населения своеобразное заболевание, которое назвали «ярославская лихорадка». В область была направлена экспедиция Института неврологии АМН СССР под руководством М.П. Чумакова и А.А. Авакяна для изучения этой болезни. В результате совместных с клиницистами Ярославского медицинского института (А.И. Резников) исследований было сделано заключение о клиническом сходстве заболевания в Ярославской области с дальневосточным нефрозо-нефритом. В дальнейшем сходные по клинической картине заболевания регистрировались в разных регионах мира и получили единое название «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» [2].
Природный очаг ГЛПС в Ярославской области имеет четкие тенденции к расширению границ. Начавшись в сороковые годы в 2–3 районах, в настоящее время он охватил 17 из 23 территорий области, на которых сформировались стойкие природные очаги заболевания. На протяжении многих лет наиболее высокие в области показатели заболеваемости регистрируются в Угличском, Мышкинском, Тутаевском, Большесельском и Ярославском районах. Высокая заболеваемость отмечается среди жителей Ростовского и Гаврилов-Ямского районов, а также в городах Ярославле, Угличе и Тутаеве. Иммунная прослойка к возбудителю ГЛПС у жителей нашего региона колеблется в пределах от 1,3 до 12%.
Цель настоящей работы – анализ современных эпидемиологических особенностей ГЛПС в Ярославской области и клинических ошибок на догоспитальном этапе.
Материалы и методы
Проведен сравнительный анализ клинико-эпидемиологических данных 73 больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице № 1 Ярославля в 2011–2014 гг. Диагноз подтверждался исследованием крови методом НРИФ в соответствии с инструкцией по применению.
Результаты и обсуждение
Ярославская область является эндемичной по ГЛПС: в структуре природно-очаговых и зооантропонозных болезней доля данной инфекции составляет до 45%. Как и на других территориях Европейской части России, многолетняя динамика заболеваемости характеризуется определенной периодичностью. Подъемы заболеваемости ГЛПС наблюдаются каждые 2–3 года (см. рисунок) и совпадают с ростом эпизоотической активности в популяции основных хозяев. В годы высокой заболеваемости ее показатели составляли 11,78–15,44 на 100 тыс. населения, что по критериям оценки уровня эпидемической активности очагов ГЛПС позволяет отнести Ярославскую область к региону с высоким уровнем заболеваемости [4].
Исследования, проведенные в лаборатории геморрагических лихорадок ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН» в 2012–2014 гг., показали, что на территории Ярославской области циркулирует хантавирус Пуумала, а в 2014 г. выявлен вирус Добрава.
Основным резервуаром хантавирусов в природе являются мелкие млекопитающие. Ежегодно проводимые в области исследования органов грызунов на наличие антигена вируса ГЛПС показали, что положительные результаты составляют от 2,6 до 10,2% с максимумом в 2007 г. Как видно из табл. 1, процент положительных результатов исследования грызунов коррелирует с уровнем заболеваемости ГЛПС среди населения.
Наибольший удельный вес среди инфицированных хантавирусами грызунов имеет рыжая полевка (от 50 до 95%). Этот вид мелких млекопитающих широко распространен на всей территории области и доминирует над другими видами полевок. Рыжая полевка заселяет лесные биотопы, кустарниковые заросли и вырубки, а также может селится в нежилых помещениях: сараях, подвалах, дачных домиках и др. Другие мышевидные грызуны (полевая мышь, обыкновенная полевка, полевка-экономка, малая лесная мышь, мышь-малютка) имеют меньшее эпидемиологическое значение. Их доля среди переносчиков ГЛПС в разные годы колеблется от 5 до 19,6%.
По данным Роспотребнадзора по Ярославской области, основным путем заражения является контактный (до 75%), реже отмечают воздушно-пылевой и пищевой пути. Наши исследования подтверждают эти данные: инфицирование у 52 (71,2%) больных происходило при контакте с грызунами или продуктами их жизнедеятельности.
В нашем исследовании, городские жители составляли 81,9% (60 человек). Обстоятельствами заражения были выезд и временное нахождение на дачных участках на территории природного очага, а также кратковременное посещение леса с разными целями (сбор грибов, ягод, охота, рыбалка). Чаще всего жители г. Ярославля заражались при выезде на дачи в районы области: Ярославский – 11 (15%) человек, Большесельский – 6 (8,2%), Тутаевский – 4 (5,5%), Даниловский – 3 (4,1%), Гаврилов-Ямский, Любимский и другие. Часть пациентов инфицировались, выезжая в другие регионы (Московская и Тамбовская области, г. Кострома). Редко отмечались случаи заражения в городе на рабочем месте – 8 (11%) человек (кладовщики, декоратор в театре, работник хлебозавода). Среди заболевших горожан четко выраженной профессиональной принадлежности выявить не удалось, но прослеживается тенденция к вовлечению в эпидемический процесс водителей и сторожей – 11 (15%) и 5 (6,8%) человек соответственно.
Сельских жителей было меньше, чем горожан – 13 (17,8%) человек. Они отмечали наличие грызунов в жилых помещениях. Среди сельского населения процент заболевших был наиболее высок среди трактористов, водителей, почтальонов.
По данным Роспотребнадзора, сезонный подъем заболеваемости ГЛПС в области регистрируется в осенне-зимние месяцы. Наше исследование подтверждает эту закономерность: наибольшее число заболевших – 46 (63%) человек – было зарегистрировано осенью с пиком в октябре–ноябре – 38 (52%) человек. В зимние месяцы болел каждый пятый пациент – 15 (20,5%) человек. Наименьшее число заболевших зарегистрировано летом и весной – 10 (13,7%) и 2 (2,7%) человека соответственно.
В результате проведенной работы установлено, что ГЛПС болели преимущественно мужчины – 53 (72,6%) пациента, женщины заболевали реже – 20 (27,4%) человек. Средний возраст больных составил 48,7 ± 13,9 года. Преобладали лица трудоспособного возраста (от 17 до 60 лет) – 56 (76,6%) человек. Лиц пенсионного возраста (60–75 лет) было 17 (23,4%). По данным Роспотребнадзора Ярославской области, дети болеют редко: в разные годы от 1 до 3 человек. В период подъема заболеваемости ГЛПС в 2010 г. заболели 6 детей в возрасте до 14 лет.
Сопутствующие заболевания были выявлены у 48 (65,9%) госпитализированных. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, панкреатит, холецистит и др.) у 21 (43,8%) и 20 (41,7%) пациентов соответственно. У каждого третьего больного – 14 человек (29,2%) – наблюдалась патология почек (мочекаменная болезнь, кисты почки, цистит и пр.). Реже встречались поражения опорно-двигательного аппарата, органов дыхания и эндокринные заболевания – 7 (14,6%), 5 (10,4%) и 3 (6,3%) человека соответственно.
В основе диагностических ошибок при ГЛПС на догоспитальном этапе лежат как объективные причины, связанные с особенностями клинического течения заболевания (неспецифичность проявлений в первые дни болезни и их полиморфизм в дальнгейшем), так и субъективные факторы (неполноценный опрос и осмотр больного, отсутствие настороженности у врачей в регионах со спорадической заболеваемостью ГЛПС). При обследовании пациентов выяснилось, что в 43 (58,9%) случаях госпитализация проходила на 7-й и последующие дни болезни, что было обусловлено клиническими ошибками на уровне амбулаторного звена.
По нашим данным, направительный диагноз не совпал с окончательным в 52 (73,2%) случаях. Наиболее часто пациентов направляли в стационар с диагнозом «лихорадка неясной этиологии» и для обследования на зоонозы – 19 (26,8%) и 7 (9,8%) человек соответственно. На догоспитальном этапе устанавливали такие диагнозы, как «грипп» (5,6%), «острая респираторная инфекция» (5,6%), «пищевая токсикоинфекция» (4,2%), «инфекция мочевыводящих путей» (1,4%), «пневмония» (2,8%), «клещевой энцефалит, менингит» (2,8%), «туляремия» (1,4%) и другие. Диагноз «пневмония» в направлении у пациентов регистрировался редко. Для сравнения: по данным литературы [5], в Республике Башкортостан пневмонию диагностируют в 16,4% случаев.
В нашем исследовании диагноз ГЛПС при поступлении совпал с заключительным диагнозом в 19 (26,8%) случаях, тогда как в Республике Башкортостан данный показатель составляет 75% и объясняется высокой заболеваемостью ГЛПС в регионе и настороженностью врачей при постановке диагноза [5].
Выводы
- В Ярославской области среди природно-очаговых заболеваний ГЛПС занимает второе место, уступая только клещевым инфекциям.
- Для современного течения заболевания характерно поражение городских жителей трудоспособного возраста, преимущественно мужчин.
- Инфицирование людей происходит контактным путем во время нахождения в природных очагах заболевания в основном в осенне-зимние месяцы.
- Более половины пациентов (58,9%) госпитализируются в поздние сроки (на 7-й день болезни и позднее).
- Ввиду полиморфизма клинической картины только у части пациентов с ГЛПС (26,8%) диагноз выставляется правильно и своевременно.