Описторхоз – паразитарное заболевание, вызываемое биогельминтом из класса трематод семейства Opisthorchiidae – Opisthorchis felineus (O. felineus),Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis. Описторхоз является природно-очаговым зооантропонозом, преимущественно поражающим печень, желчевыводящую систему и поджелудочную железу (ПЖ), протекает с частыми обострениями, отличается длительным течением, способствует возникновению первичного рака печени и ПЖ [1]. При этом заболевании поражаются практически все другие органы и системы, что позволяет рассматривать описторхоз как общее заболевание организма [2]. Впервые O. felineus у человека был описан в 1891 г. профессором Томского университета К.Н. Виноградовым под названием «сибирская двуустка» [3]. Несмотря на более чем столетнюю историю изучения описторхоза, это заболевание и в ХХI веке остается серьезной социальной, медицинской и научной проблемой.

Описторхис в своем цикле развития меняет трех хозяев: промежуточного (пресноводный жаберный моллюск Bithynia inflata или Bithynia leachi) [4], затем дополнительного [рыбы семейства карповых (лещ, линь, сазан, пескарь, язь и др.)] и окончательного [человек, кошки, собаки и др.] Выявлено 67–73% фиксированных генетических различий между подвидами битиний, что играет важную роль в трансмиссии возбудителей описторхоза [5]. Возможна коэволюция в системе «хозяин—паразит», т.е. битиний и личинок описторхиса, что может объяснять разную скорость инфицирования в эндемичном очаге [6]. Яйца половозрелых гельминтов с фекалиями попадают в водоемы, там их заглатывают моллюски, в которых происходит развитие личинки от мирацидии до церкарии, которые затем попадают в мышцы рыб, где превращаются в метацеркарии [3]. Человек и животные становятся окончательными хозяевами, употребляя в пищу зараженную рыбу.

Среди всех паразитарных заболеваний наиболее широко распространены заболевания органов пищеварения, в частности гельминтозы, которыми, согласно данным ВОЗ, инфицирована ¼ часть населения планеты [7]. По официальной статистике, описторхозом в мире болеют 17 млн человек [8], в России – более 2 млн человек [9]. По данным ВОЗ, за 1995 г. более 2 млн человек заболело описторхозом, вызываемым O. felineus. По данным Роспотребнадзора, ежегодно на территории России регистрируется до 40 тыс. больных описторхозом [10]. Кадастровый принцип анализа эпидемической ситуации по описторхозу позволил установить, что случаи заболевания описторхозом местного или завозного происхождения зарегистрированы на 87,6% административных территорий России [11]. Кроме России, описторхоз регистрируется в странах ближнего зарубежья (Казахстан, Украина, Белоруссия и др.), а также в ряде стран Европы и Юго-Восточной Азии. Крупнейшим в мире очагом описторхоза является территория Обь-Иртышского бассейна, где имеются природные предпосылки, обеспечивающие высокую зараженность рыбы. Это особенности ландшафта (Западно-Сибирская низменность) и гидрологического режима рек Оби и Иртыша (неравномерное таяние льдов от верховий к низовьям, длительный паводок, широкая пойма, долгое стояние воды вне русла, хороший прогрев), что создает оптимальные условия для размножения моллюсков рода Bithynia и рыб семейства карповых [11].

По данным В.Д. Завойкина [12, 13], на большей части ареала Обь-Иртышского бассейна циркуляция возбудителя носит изначально эпизоотический характер, о чем свидетельствуют высокая (до 95%) зараженность населения и непрерывный характер нозоареала описторхоза в этом регионе. Описторхозом поражено 68,8% населения Западно-Сибирского территориально-промышленного региона [14]. Томская область относится к территориям, эндемичным по O. felineus (показатели распространенности описторхоза в регионе достигают 80–100% [15]). Выявленная по результатам копроовоскопии и/или ПЦР-диагностики распространенность инвазии О. felineus среди детей в возрасте от 7 до 15 лет в Томской области составляет 27,7. Данный показатель колеблется от 17,0% в г. Томске до 37,3% в сельских районах Томской области [16].

На юге Тюменской области в последние 30 лет стабильно отмечается неблагоприятная ситуация по описторхозу, о чем свидетельствуют высокие показатели пораженности населения [17]. Среднемноголетний уровень заболеваемости за период 1992–2001 гг. в южных районах Тюменской области (351,5 на 100 тыс. населения) был меньше показателя по Ханты-Мансийскому автономному округу (787,8) в 2,2 раза, а по Ямало-Ненецкому автономному округу (462,4) – в 1,3 раза, т. е. по сравнению со среднефедеральным показателем (28,56), заболеваемость в южных районах области была выше в 12,3 раза [18]. Заболеваемость описторхозом по Новосибирской области в 2001–2004 гг. составляла 136–173,5 на 100 тыс. населения [18]. В Омской области к концу 1990-х годов число зараженных описторхозом выросло в 10 раз по сравнению с показателем конца 1960-х годов [19]. Точно определить истинный уровень зараженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клинико-паразитологическое обследование [20].

В патогенезе описторхоза выделяют 2 фазы: раннюю, или острую фазу, и позднюю, или хроническую. Описторхоз у жителей эндемичных очагов и «пришлых» существенно различается [21]: у коренных жителей в отличие от «пришлых» возможна бессимптомная инвазия и течение описторхоза, как правило, первично-хроническое, а у «пришлых» чаще выявляют острую стадию болезни. Клинические проявления острой стадии описторхоза варьируют от бессимптомных, стертых форм, до тяжелых [15]. Тяжелая форма острого описторхоза может протекать в тифоподобном, гепатохолангитическом или в гастроэнтеритическом варианте [22]. При тифоподобном варианте начало болезни острое, с повышением температуры до 39–40 °С, выражены симптомы общей интоксикации с поражением сердца, легких, плевры, печени, кишечника. Для гепатохолангитического варианта характерны высокая лихорадка, желтуха, боли в правом подреберье, гепато- и спленомегалия. При гастроэнтеритическом варианте пациенты отмечают боли в эпигастрии, иногда – боли по всему животу, изжогу, тошноту, жидкий стул.

Хроническая фаза описторхоза может длиться более 20 лет. При хроническом описторхозе больных беспокоят боли в эпигастрии, правом подреберье, изжога, тошнота, возникающие чаще после приема пищи; отмечены нарушения желудочной секреции [23]. При сочетании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с описторхозом значительно увеличивается средняя продолжительность обострения и рубцевания язвенного дефекта [24]. Наиболее часто при описторхозе описывают признаки поражения желчного пузыря и желчных протоков [1, 8, 25–28]. При хроническом описторхозе часто выявляют патологию большого дуоденального сосочка [29], приводящую к механическому холестазу, который является основой для инфицирования билиарного тракта с развитием гнойного описторхозного холангита, летальность при котором составляет 4,2% [25], холангитических абсцессов печени и холангиогенного сепсиса, причем описаны случаи, когда до развития сепсиса описторхоз у больных может протекать в латентной форме [30].

При описторхозной инвазии выявлено снижение продукции гормонов и энзимов в ПЖ, что обусловлено не только токсическим действием гельминтов, но и нарушением оттока панкреатического сока при стриктурах, рефлюксах желчи в протоки железы [31]. Н.Б. Губергриц и соавт. [7] выделяют паразитарный панкреатит, который чаще протекает в виде рецидивирующего хронического панкреатита, в качестве самостоятельной этиологической формы заболевания.

Описторхоз осложняет течение беременности (ранний токсикоз, гестоз, угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода), родов (аномалии родовой деятельности, асфиксии новорожденных) и послеродового периода (анемии, гнойно-септические осложнения), что связано, по мнению авторов, с избыточной активацией тромбоцитов и гиперкоагуляцией [11].

Хотя не все авторы признают значение описторхоза в развитии желчнокаменной болезни [28, 32, 33], так как камни при описторхозе обнаруживаются не чаще, чем у людей без описторхоза (1,7–5,8% при патологоанатомическом исследовании) [29], все же высокая частота воспалительных и холестатических проявлений на ранних стадиях болезни в сочетании с хроническим описторхозом, коррелирующая с частотой болей билиарного типа, свидетельствует о значимости и возможности улучшения течения заболевания за счет устранения описторхоза, особенно на начальных стадиях желчнокаменной болезни [34].

В гиперэндемических по описторхозу очагах выявлена сильная связь с развитием рака [35]: частота холангиокарциномы (ХКЦ) в них выше в 3–13 раз, рака ПЖ – в 2 раза [36]. В патогенезе описторхоз-индуцированной ХКЦ повреждение ДНК желчных клеток также связано с действием кислородных радикалов, таких как оксид азота (NO), который может оказывать прямое цитотоксическое и мутагенное действие, приводя к росту клеточной пролиферации [3, 37, 38]. Доказано, что повторное инфицирование описторхисами приводит к увеличению степени повреждения ДНК холангиоцитов [37]. Галектин-1 (бета-галактозид-связывающий лектин) играет важную роль в клеточной адгезии, пролиферации, дифференцировке и, возможно, в процессах опухолевой прогрессии ХКЦ и ее метастазирования. Доказано, что экспрессия гена белка галектин-1 повышена при инфекции O. viverrini [39]. Несмотря на то что возбудитель описторхоза Международным агентством по исследованию рака отнесен к канцерогенам человека группы 1, некоторые авторы считают, что только присутствия О. felineus недостаточно для развития ХКЦ [40].

В лабораторной диагностике описторхоза широко используются методы, основанные на выявлении яиц и половозрелых гельминтов в фекалиях и в дуоденальном содержимом [41]. В последние годы активно используется ДНК-диагностика описторхоза. ДНК паразита выделяют из 200 μL фекалий с помощью кита QIAamp DNA stool kit [42]. Чувствительность выявления ДНК паразита методом ПЦР по сравнению с методом Стола (обнаружение яиц описторхисов при микроскопии) составляет 100, 68,5 и 50% при содержании в образце кала более 1000, 200–1000 и менее 200 яиц на 1 г фекалий соответственно [43]. Однако для успешной ДНК-диагностики в образце из 100 мг фекалий должно быть не менее 2 яиц O. Viverrini [44]. Низкая чувствительность и неспецифичность иммунологических тестов позволяет использовать их только в качестве вспомогательных тестов в комплексе с методами клинико-лабораторной паразитологической диагностики [20].

Лечение больных хроническим описторхозом проводят в 3 этапа: 1-й – подготовительный, 2-й – специфическая химиотерапия; 3-й – реабилитационный. 1-й этап – подготовительная терапия (1–2 нед): проведение дезинтоксикационной терапии; обеспечение адекватного оттока из желчевыводящих путей и протоков ПЖ; подавление воспаления, в том числе вызванного присоединением бактериальной инфекции; применение пре- и пробиотиков; купирование аллергического синдрома; применение препаратов патогенетической терапии по ведущим синдромам [27].

Для специфической терапии описторхоза на 2-м этапе применяют празиквантел – производное изохинолина, который является индуктором спастического паралича паразитов. Празиквантел назначают в дозе 60 мг на 1 кг массы тела в 3 приема в течение дня. Побочные реакции (отмечены у 66,7% больных): астеновегетативный, абдоминальный болевой синдром, маркеры цитолиза, гепатотоксический фиброгенный эффект, нарушения сердечного ритма и изменения на электроэнцефалограмме, кожный зуд и др. [15]. После лечения празиквантелом отмечено снижение степени воспаления и канцерогенеза [38]. Доказано, что в результате таргетной и иммуномодулирующей терапии у больных суперинвазивным описторхозом нормализуется генетический аппарат: доля пациентов с мутированными генами р53, K-ras, B-raf, p16 через 3 мес снижается на 80,0%, через 6 мес – на 84,4%, через 12 мес – на 85,2%, а через 24 мес – на 92,2% [14]. Куркумин может предотвращать окислительный и NO-стресс, выявляемый после лечения празиквантелом, посредством супрессии NF-kB-опосредованного пути [45]. Альбендазол менее эффективен в лечении описторхоза, но может быть назначен в том случае, когда празиквантел противопоказан [42].

3-й этап имеет целью восстановление моторных и секреторных нарушений, вызванных описторхозом, т. е. восстановление желчеооотока и кишечного пассажа.

Клинические проявления описторхоза в основном связаны с поражением органов холедохо-дуодено-панкреатической зоны, поэтому рекомендуется использовать средства, влияющие на секрецию, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта, в частности, комбинированный препарат омез Д («Д-р Редди’с Лаборторис Лтд.», Индия), поскольку он обладает двойственным эффектом: омепразол, как ингибитор протонной помпы, снижает базальную и стимулированную секрецию кислоты в желудке, а домперидон, как прокинетик, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказано, что при описторхозе преобладает желудочно-пищеводный рефлюкс, прогрессирующий по мере увеличения длительности паразитоза [46], поэтому омез Д рекомендовано назначать на всех трех этапах лечения описторхоза, что устраняет дискинетические расстройства и облегчает последствия бильтрицидотерапии. Кроме того, омез Д разрешен к применению у беременных. Средняя рекомендуемая доза для взрослых – по 1 капсуле 2 раза в сутки за 15–20 мин до еды, запивая стаканом воды. Курс лечения – 4–8 нед.

По показаниям применяют спазмолитики (мебеверин, пинаверий бромид, отилоний бромид, дротаверин, гиосцина бутилбромид, альверина цитрат и др.), ферментные препараты (панкреатин), кислотосупрессивные, желчегонные препараты, десенсибилизаторы, гепатопротекторы (УДХК, эссенциальные фосфолипиды, антигистаминные препараты и др.). В лечении описторхоза используют физиотерапевтические процедуры, в частности микроволны, аппликации пелоида на область правого подреберья и эпигастрия, чередуя их с рапными ваннами [47].

Контроль эффективности химиотерапии проводят не ранее чем через 2–3 мес после лечения больных в подострой стадии описторхоза и не ранее чем через 4–6 мес после лечения больных хроническим описторхозом путем копроовоскопии и/или исследования дуоденального содержимого [26]. Основой личной профилактики описторхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы [41].

Описторхозная инвазия оказывает существенное влияние на здоровье людей и экономику, значительно увеличивает уровень заболеваемости и сроки временной и стойкой потери трудоспособности, поэтому для борьбы с этим заболеванием требуются усилия не только медицинских работников, но и широкомасштабные государственные программы. По мнению Главного государственного санитарного врача России Г.Г. Онищенко, в целях предупреждения распространения паразитарных заболеваний на территории Российской Федерации необходимо разрабатывать и внедрять целевые программы по снижению уровня пораженности населения паразитарными заболеваниями с учетом особенностей территориальной распространенности и интенсивности очагов аскаридоза, описторхоза, дифиллоботриоза, эхинококкоза и других гельминтозов [48].

В целях совершенствования системы эпидемиологического надзора за описторхозом и объективной оценки уровня инвазированности населения целесообразно не только проводить профилактические мероприятия (санитарная пропаганда, повышение уровня знаний медицинских работников и т.д.), но и внедрять в работу лабораторий ЛПУ и центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора современные эффективные методы диагностики описторхоза, увеличить объем и качество исследований рыбы семейства карповых по показателям паразитарной чистоты, а также почвы и сточных вод на обсемененность яйцами гельминтов с целью обеспечения паразитологического мониторинга [17].