Вакцинопрофилактика давно зарекомендовала себя как наиболее эффективный и научно обоснованный метод управления эпидемическим процессом. С помощью вакцинации удалось достичь снижения заболеваемости, прежде всего инфекциями с аспирационным механизмом передачи
возбудителя: дифтерией, коклюшем, корью, эпидемическим паротитом, краснухой. Разработка и внедрение в практику живых аттенуированных вакцин против ветряной оспы позволили использовать метод вакцинопрофилактики для борьбы и с этой инфекцией.

Социально-экономическая значимость ветряной оспы повышается на фоне снижения заболеваемости «управляемыми» инфекциями. Абсолютное число случаев ветряной оспы в России возросло с 517 601 в 1999 г. до 801 346 в 2008 г., т.е. в 1,5 раза. Ежегодно регистрируются летальные исходы заболевания ветряной оспой [1]. Экономический ущерб, нанесенный этой инфекцией, составляет более 6 млрд
руб. в год [2], что превышает потери, связанные с гриппом. Специальные профилактические меры в отношении ветряной оспы в России до недавнего времени не применяли, а противоэпидемические мероприятия не всегда приводили к ожидаемому результату, не ограничивали распространение инфекции. Перспективы более эффективной борьбы с ветряной оспой связывают с активной иммунизацией населения.

Исходя из показаний для проведения вакцинации, в том числе и против ветряной оспы, выделяют плановую, в рамках национального календаря профилактических прививок, и экстренную (в очагах инфекции) вакцинопрофилактику. В последние годы в зарубежных публикациях для обозначения плановых прививок детского населения используют термин «универсальная массовая вакцинация
(УМВ)». По нашему мнению, этот термин не отражает сути мероприятия, поскольку он может обозначать кампанию по одновременной (в течение короткого периода времени) вакцинации больших групп населения разного возраста. Плановая вакцинация, напротив, проводится лицам только
определенного («декретированного») возраста в установленном порядке.

Поскольку в Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к использованию импортные вакцины против ветряной оспы, возникла необходимость в разработке рекомендаций по проведению плановой вакцинопрофилактики этой инфекции на основе результатов отечественных исследований и с учетом зарубежного опыта. С этой целью был проведен анализ данных иностранных научных публикаций в сопоставлении с результатами собственных эпидемиологических и серологических исследований авторов. Мировой опыт плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы имеет более чем 25-летнюю историю: впервые вакцинация против этой инфекции была внедрена в Японии в 1986 г. [1, 3]. В последующие годы прививки против ветряной оспы были включены в национальные календари
многих стран (табл. 1)

На сегодняшний день эффективность плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы доказана и не вызывает сомнений. Так, в США, где вакцинопрофилактику ветряной оспы внедрили в 1995 г., однократная иммунизация детей позволила снизить заболеваемость этой инфекцией на 90% [4, 5], число госпитализаций на 76% [6] и летальных исходов на 66% [7]. В результате ограничения циркуляции возбудителя на 64% уменьшилась заболеваемость и среди взрослых, которые не получали прививку [8]. С момента начала вакцинопрофилактики почти в 4 раза сократились экономические затраты на борьбу с этой инфекцией [9].

В Уругвае с момента внедрения плановой вакцинации против ветряной оспы, помимо выраженного снижения заболеваемости, на 81% сократилось количество госпитализаций и на 87% – число амбулаторных визитов по поводу данного заболевания [10].

В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения на основании опыта Японии и США рекомендовала плановую (рутинную, «универсальную») иммунизацию детей в странах, где ветряная оспа является значительной проблемой здравоохранения, экономики и общества в целом, где вакцина является доступной и где достижим высокий (85–90%) охват вакцинацией, который может поддерживаться на постоянном уровне. При недостаточном охвате прививками детей теоретически может наблюдаться
«повзросление» инфекции и рост числа тяжелых случаев заболевания среди подростков и взрослых [11].

Опыт вакцинопрофилактики ветряной оспы в Канаде показал, что плановая иммунизация эффективнее выборочной вакцинации, проводимой на коммерческой основе частными врачами. Вакцина для профилактики ветряной оспы была лицензирована в Канаде в 1998 г., а плановая
иммунизация началась в 2004 г. в Онтарио. Уровень госпитализаций, обращений за неотложной помощью и количество амбулаторных визитов снизились в среднем на 53, 43 и 45% соответственно по сравнению с 9, 23 и 29% по тем же показателям при внедрении вакцинации только в частном секторе [12].

В Израиле в 2000–2002 гг. однократную прививку получили более 30 000 детей в возрасте до 10 лет. Профилактическая эффективность вакцинации в отношении клинических манифестных форм ветряной оспы составила 92% (ДИ 95%; 91,0−92,7). За 2 года заболеваемость снизилась почти на 50%, с одновременным снижением количества осложнений [13].

Однако в ряде стран по мере роста удельного веса привитых среди детского населения стали регистрировать заболевания у лиц, получивших прививку любой из применяемых на сегодня в мире вакцин против ветряной оспы. При этом ветряная оспа у подавляющего большинства привитых
характеризовалась субклиническим или легким клиническим течением [14, 15]

Таблица 1. Годы внедрения и тактика вакцинопрофилактики ветряной оспы в странах мира.

Так, по данным трех исследований, проведенных в Японии, частота случаев заболевания ветряной оспой привитых составила 12,3% (341/2768), 11,1% (353/3151) и 6,2% (151/2454) [16]. По результатам длительного наблюдения заболеваемость однократно привитых может достигать 20% [17, 18].

В США после быстрого снижения заболеваемости в результате внедрения в 1995 г. однократной иммунизации к 2002 г. заболеваемость ветряной оспой достигла «плато», несмотря на сохранение высокого уровня охвата прививками [19]. Более того, среди вакцинированных детей в дошкольных учреждениях и школах регистрировались вспышки этой инфекции [8]. Коэффициент эпидемиологической эффективности однократной вакцинации составил 80–89% [8]. Приблизительно от 10 до 20% привитых не отвечали на вакцину (первичные вакцинальные неудачи) или потеряли иммунитет со временем (вторичные вакцинальные неудачи). О последнем свидетельствовал тот факт, что заболеваемость привитых более 9 лет назад была значительно выше заболеваемости лиц, получивших прививку 5 лет и менее года назад: 58,2 против 9,0 и 1,6 на 1000 привитых в год соответственно [10].

Кроме того, при реализации однодозовой схемы вакцинации против ветряной оспы возможен относительный сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы, т. е. «повзросление» инфекции. Подобное наблюдалось в США. До 1995 г. почти 73% случаев ветряной оспы регистрировали у детей в возрасте до 6 лет включительно, с пиком заболеваемости в группе детей 3–6 лет [10]. А уже в 2004 г. дети в возрасте до 6 лет включительно составили только 30% среди всех заболевших этой инфекцией. Максимальные показатели заболеваемости среди вакцинированных регистрировали у детей в возрасте 6–9 лет, а среди непривитых – у детей 9–12 лет. При этом абсолютное число заболеваний среди
детей старшего возраста не увеличилось по сравнению с довакцинальным периодом [10]. Кроме того, число тяжелых случаев, требующих госпитализации, значительно снизилось во всех возрастных группах [20–22].

Таким образом, данные эпидемиологических исследований показали, что эффект однократной иммунизации против ветряной оспы оказался недостаточным, поскольку не удалось предупредить эпидемические вспышки инфекции в детских коллективах, у привитых детей регистрировали манифестные (в том числе и тяжелые) заболевания, а также наблюдали «повзросление» инфекции вследствие накопления восприимчивых лиц в старших возрастных группах. Такая тактика вакцинопрофилактики не могла обеспечить защиту от ветряной оспы лиц, которым вакцинация противопоказана [лица с первичным или приобретенным иммунодефицитом, определяемым по количеству лимфоцитов (< 1200/мкл), а также при наличии других признаков клеточного иммунодефицита, беременные]. Поэтому совершенно закономерным было предложение о внесении второй плановой прививки против ветряной оспы в календарь профилактических прививок.

Эффективность двукратной иммунизации была доказана в контролируемых исследованиях. В исследовании «случай–контроль» было установлено, что коэффициент эффективности однократной вакцинации против ветряной оспы составил 86%, а двукратной – 98,3% (р<0,001), а риск заболеть в первые 2,5 года после проведения второй прививки был на 98% ниже, чем в те же сроки после прививки у лиц, получивших одну дозу вакцины [23]. В другом исследовании показано, что заболеваемость ветряной оспой среди двукратно привитых была в 13 раз ниже заболеваемости
однократно привитых [9].

Для выбора тактики плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы необходимы также данные об иммунологической эффективности вакцины. Результаты серологических исследований с использованием различных методов подтвердили предположение о том, что однократной вакцинации недостаточно для формирования полноценной индивидуальной и коллективной защиты от инфекции.
В частности, при исследовании 148 сывороток здоровых детей методом иммунофлюоресцентного анализа (FAMA) через 4 мес после прививки антитела к вирусу ветряной оспы обнаружили у 113 (76%) [24]. Следовательно, более четверти привитых только одной дозой вакцины остаются восприимчивыми к инфекции.

Иммуногенность вакцины против ветряной оспы, как и других живых вирусных аттенуированных вакцин, коррелирует с количеством вируса в одной прививочной дозе. Было показано, что уровень сероконверсии и показатели клеточного иммунитета выше у детей, получивших вакцину с высоким титром вируса [25–30]. Эпидемиологическая эффективность вакцины, содержащей 10 000–15 850 БОЕ вируса в одной дозе, составила 88%, а вакцины с антигенной нагрузкой 630–1260 БОЕ –55% (p=0,05) [30].

Поскольку количество вируса в прививочной дозе живой вакцины снижается при несоблюдении условий хранения и транспортирования препарата, эти данные свидетельствуют также о необходимости защиты вакцины от действия повышенных температур и света для предотвращения снижения ее иммуногенности и эффективности.

Для коррекции иммунитета у лиц, не ответивших антителообразованием на первую прививку, необходимо провести повторную вакцинацию. После двукратной иммунизации наблюдали значительное повышение показателей гуморального и клеточного иммунитета [31, 32].

В 2006 г. Консультативный комитет по практике иммунизации Центра по контролю заболеваний США (ACIP) принял новые рекомендации (взамен опубликованных в 1996 г.) относительно использования живых, ослабленных вакцин против ветряной оспы [9]. Эти рекомендации включают: 1) внедрение нового календаря прививок против ветряной оспы, предусматривающего введение первой дозы вакцины детям в возрасте 12–15 мес, а второй – в 4–6 лет; 2) «подчищающую» вакцинацию против
ветряной оспы детей, подростков и взрослых, которые ранее получили только одну дозу вакцины; 3) однократную вакцинацию всех здоровых людей в возрасте 13 лет и старше, ранее не болевших и непривитых; 4) оценку состояния иммунитета к возбудителю ветряной оспы у беременных женщин с последующей вакцинацией после родов выявленных восприимчивых к инфекции лиц; 5) расширение показаний к применению вакцины против ветряной оспы для ВИЧ-инфицированных детей; 6) установление требований обязательной вакцинации при поступлении в среднюю и старшую школу, а также при поступлении в колледж.

Вопрос о двукратной вакцинации против ветряной оспы приобретает большую актуальность в связи с созданием и внедрением тетравакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы. Этот препарат должен заменить уже получившую широкое распространение тривакцину, двукратная вакцинация которой предусмотрена в календарях профилактических прививок большинства экономически развитых стран.

Таблица 2. Показатели иммунного ответа на первую и вторую дозы вакцины против ветряной оспы
и комбинированной вакцины корь–краснуха–паротит–ветряная оспа (MMRV) у детей в возрасте
1–12 лет.

Использование комбинированной тетравакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы (MMRV) позволяет сократить число инъекций, проводимых ребенку за один визит к врачу, и обеспечить одинаковый охват прививками против четырех инфекций. Внедрение тетравакцины поможет быстро довести охват прививками против ветряной оспы до уже достигнутого высокого уровня охвата иммунизацией против кори, краснухи и эпидемического паротита.

В Европейском регионе наибольший опыт плановой иммунизации против ветряной оспы накоплен в Германии. С 2004 г. там проводится плановая однократная иммунизация детей, а с 2006 г. внедрена тетравакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы, которая вводится двукратно [33, 34]. Данные опорных баз системы эпидемиологического надзора в Германии свидетельствуют, что за период с апреля по сентябрь 2007 г. по сравнению с тем же периодом 2005 г. число зарегистрированных случаев ветряной оспы снизилось с 17 до 9 на каждого врача при одновременном увеличении числа прививок с 32 до 62 доз на каждого врача. Причем снижение заболеваемости наблюдалось во всех возрастных группах, однако в декретированной группе детей 1–2 лет это снижение было наиболее выражено. Наблюдалось также снижение числа осложнений
ветряной оспы [35].

Рекомендации ACIP, принятые в 2006 г., отдают предпочтение использованию тетравакцины вместо
одновременного применения тривакцины против кори, краснухи и паротита и моновакцины против ветряной оспы [9].

При использовании тетравакцины или при сочетанном введении тривакцины и моновакцины против ветряной оспы возможны различные варианты календаря прививок в зависимости от того, какая схема принята в стране для вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита. Отмечены высокие показатели иммунологической эффективности моно- и комбинированной вакцины против ветряной оспы при ее двукратном введении как с коротким (3 мес), так и с продолжительным (3–5 лет)
интервалом (табл. 2).

Так называемая ускоренная схема применяется в Ч ехии, Австрии, Франции, Германии и Швейцарии: две дозы вакцины вводят ребенку на втором году жизни с интервалом не менее 4 нед. Эта схема позволяет, во-первых, избежать риска заболевания ребенка в случае первичной вакцинальной неудачи за счет быстрой коррекции поствакцинального иммунитета и, во-вторых, достичь высокого уровня охвата двукратной вакцинацией, так как организовать вакцинацию детей второго года жизни намного легче, чем в старшем возрасте [41, 42].

«Стандартная» схема используется в большинстве стран Европы: вакцину вводят с интервалом от 1 до 6 лет между первой и второй дозами. Как и при «ускоренной» схеме, обеспечивается высокий уровень иммунного ответа на вторую дозу вакцины [43,44]. Однако, поскольку одной дозы вакцины недостаточно для профилактики вспышечной заболеваемости ветряной оспой, при реализации «стандартной» схемы иммунизации возможны вспышки в дошкольных учреждениях и младших классах школ, в том числе и среди вакцинированных однократно [8].

«Удлиненная» схема применяется лишь в некоторых странах для профилактики снижения поствакцинального иммунитета и более тяжелых клинических форм заболевания у подростков и взрослых [10]: прививки проводят с интервалом от 7 до 12 лет между первой и второй дозой. Так же как при использовании «стандартной» схемы, в этом случае вероятны вспышки ветряной оспы в детских коллективах, в том числе с вовлечением в эпидемический процесс однократно привитых.

Вопрос о необходимости вакцинопрофилактики ветряной оспы в России неоднократно поднимался ведущими педиатрами и эпидемиологами страны [45]. Внедрение в практику вакцины против этой инфекции поможет сэкономить значительные средства [2, 3]. В некоторых регионах страны прививка против ветряной оспы включена в региональные календари профилактических прививок и проводится за счет средств регионального бюджета. Так, с 2009 г. в Москве проводится вакцинация детей в возрасте 2 лет и старше (в основном «организованных» детей 3–6 лет). В региональном календаре прививок Свердловской области с 2008 г. предусмотрена однократная вакцинация детей в возрасте 12 мес.

Таблица 3. Доля лиц, серонегативных к возбудителю ветряной оспы, в различных возрастных группах
населения Москвы.

В целом в Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по ветряной оспе аналогична той, которая складывалась в США в довакцинальный период: стабилизация, а в отдельные годы рост показателей заболеваемости, высокая очаговость. Однако действующая в нашей стране система эпидемиологического надзора позволяет более подробно изучить закономерности эпидемического процесса инфекции и с учетом международного опыта оптимизировать тактику вакцинопрофилактики ветряной оспы. Так, в России в отсутствие вакцинопрофилактики уже наблюдается тенденция «повзросления» этой инфекции: постепенно снижается удельный вес детей среди заболевших ветряной оспой – с 95,6% в 1981 г. до 88,2% в 2008 г. В 1981–2008 гг. показатели заболеваемости ветряной оспой детей в Москве составили от 4470,6 до 1793,3 на 100 тыс. детского населения. Наибольший «вклад» в формирование показателзаболеваемости вносила группа детей в возрасте 3–6 лет. Дети 1–2 лет занимали второе ранговое место по уровню заболеваемости, а школьники в возрасте 7–14 лет – третье. Внутри возрастных групп основное число случаев ветряной оспы приходилось на детей, посещающих дошкольные учреждения и младшие классы школ. Риск возникновения осложнений среди детей в 2008 г. составил 3 на 10 тыс. заболевших детей или 30 на 1000 госпитализированных.
Учитывая тот факт, что около половины детей (49,33%) переболевает ветряной оспой до достижения возраста 3 лет, оптимальным периодом для проведения вакцинации против этой инфекции следует считать второй год жизни ребенка, до поступления в дошкольное учреждение

Практически ежегодно регистрируются летальные исходы от ветряной оспы как у детей, так и у взрослых, которые чаще переносят заболевание в тяжелой форме. В Москве за период с 1981 по 2008 г. было зарегистрировано 40 случаев ветряной оспы с летальным исходом у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном (врожденная неврологическая патология, иммунодефициты, онкологические заболевания, заболевания крови и т. п.), 27 из них – у детей.

Ежегодно в городе регистрируется большое количество групповых очагов заболеваний. Так, в 2008 г. в Москве зарегистрировано 179 очагов с вторичными случаями инфекции (от 2 до 56 случаев в очаге). Подавляющее (57%) большинство очагов ветряной оспы имели место в детских дошкольных учреждениях.

Для выбора оптимальной тактики вакцинопрофилактики ветряной оспы очень важным представлялось изучить иммуноструктуру населения к вирусу ветряной оспы. С этой целью в одном из административных округов Москвы проведено исследование, материалами для которого служили
сыворотки венозной крови здоровых лиц разного возраста, собранные при проведении их диспансерного профилактического обследования в лечебно-профилактических учреждениях. Серологические исследования выполнялись методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с количественным определением специфических антител (IgG) к антигенам вируса Varicella Zoster с использованием коммерческой ИФА тест-системы производства Diagnostic systems Laboratories, INC (США).

Результаты серологических исследований показали, что среди совокупного населения Москвы значительная доля лиц не имеют антител к вирусу ветряной оспы (39,2±2,03%) (табл. 3). Среди детей 3–4 лет выявлено 50,67 % серонегативных лиц, среди детей 6–7 лет – 56,32 %, 9–10 лет – 36,84%.
С возрастом доля неиммунных существенно снижается: с 58,95±2,58% среди детей до 14 лет до 6,19±1,66% среди взрослых 30–49 лет.

Таким образом, серологические исследования подтвердили необходимость вакцинации детей второго года жизни. Однако, учитывая данные об эффективности вакцины, которая составляет около 80%, при внедрении однократной прививки следует прогнозировать усиление тенденции сдвига заболеваемости на старшие возрастные группы. Чтобы предупредить это последствие вакцинации, необходимо будет
предусмотреть вторую прививку для детей 6–7 лет.

К этому же выводу приводит накопленный в России опыт профилактики кори, краснухи и эпидемического паротита. Развитие вакцинопрофилактики этих трех инфекций в стране проходило через период однократной вакцинации. При всех трех инфекциях для профилактики эпидемических
вспышек в школах, снижения риска возникновения врожденных и тяжелых клинических форм заболевания проводят повторную вакцинацию детей перед поступлением в школу, а также дополнительную иммунизацию взрослых. Общие эпидемиологические закономерности указанных инфекций и ветряной оспы, а также наличие комбинированной тетравакцины для их профилактики позволяют использовать единые подходы к управлению эпидемическим процессом при всех четырех инфекциях [46]. Поэтому перспективы вакцинопрофилактики ветряной оспы в России связаны с внедрением двукратной прививки против этой инфекции и использованием комбинированных вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита и ветряной оспы. Для обеспечения высокого уровня охвата прививками вакцину против ветряной оспы (моно- или в виде компонента комбинированного препарата) следует вводить в те же сроки, что и прививки против кори, краснухи и эпидемического
паротита – в 12 мес и 6 лет.

Выводы

1. На примере ряда стран доказана эффективность плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы у детей. Наибольший эпидемиологический и иммунологический эффект наблюдался после двукратной иммунизации в рамках календаря профилактических прививок.
2. Эпидемиологические закономерности ветряной оспы в России, а также данные изучения иммуноструктуры населения к возбудителю этой инфекции свидетельствуют о необходимости первичной вакцинации детей на втором году жизни перед поступлением в детские дошкольные
учреждения.
3. С учетом опыта сочетанной иммунизации против кори, краснухи и эпидемического паротита и перспективы использования тетравакцины против данных инфекций и ветряной оспы, а также для обеспечения высокого уровня охвата иммунизацией прививки против ветряной оспы детям следует проводить в те же сроки – в 12 мес и 6 лет.