По данным официальной статистики, в Российской Федерации во всех группах взрослого населения на протяжении периода 2019–2021 гг. на фоне увеличения числа новых случаев сифилиса и гонококковой инфекции наблюдается снижение заболеваемости трихомонозом, хламидийной инфекцией и аногенитальной герпетической вирусной инфекцией [1]. Разнонаправленность динамики заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), возможно, связана с недостаточной диагностикой ряда инфекций при экстрагенитальной локализации. Результаты опросов демонстрируют высокую частоту аногенитальных и орогенитальных контактов, большое число половых партнеров, нерегулярное использование презервативов среди некоторых групп населения, что свидетельствует о рисках проникновения возбудителей ИППП в различные локализации [2, 3]. Данные скрининга на ИППП мужчин и женщин, практикующих аногенитальные контакты, показывают обнаружение ДНК хотя бы одного вида возбудителя ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, T. pallidum) в отделяемом со слизистой оболочки анального канала/прямой кишки почти у четверти обследованных [4, 5]. При этом при патологии кишечника в диагностическом поиске может быть упущено обследование на ИППП в связи с нетипичностью локализации. Так, например, картина венерической лимфогранулемы прямой кишки, вызываемая высокоинвазивными серовариантами Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) L1, L2 и L3, часто полностью соответствует симптомам неинфекционных хронических воспалительных заболеваний кишечника с поражением прямой кишки. Это заболевание ранее считалось эндемичным для тропических стран, однако теперь все чаще встречается среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), живущих в Европейском регионе, в том числе и в России [6].

Представляем наш опыт диагностики экстрагенитальной хламидийной инфекции у пациентов с рискованным сексуальным поведением в отношении заражения ИППП.

Пациент Б., мужчина, 26 лет, кубинец, в январе 2023 г. обратился в клинико-диагностическое отделение ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Приехал в Москву в 2021 г. Практикует аногенитальные половые контакты с мужчинами. Впервые ВИЧ-инфекция выявлена в 2022 г. Принимает антиретровирусную терапию (АРТ) с ноября 2022 г. по схеме: атазанавир + ритонавир + ламивудин/зидовудин.

Результаты обследования до начала АРТ от ноября 2022 г.: РНК ВИЧ – 4900 копий/мл, количество CD4+-лимфоцитов – 876 клеток/мкл, 32%. ВИЧ-ассоциированных заболеваний на момент обращения не выявлено. Онкологически отягощенный семейный анамнез: рак молочной железы у матери, рак толстой кишки у двоюродного дяди по материнской линии. Употребление психоактивных веществ, алкоголя, курение отрицает.

Во время обращения 18.01.2023 предъявляет жалобы на наличие слизи и крови в кале, боли внизу живота. Из анамнеза известно, что в декабре 2022 г. был госпитализирован с такими же жалобами в стационар неинфекционного профиля. При проведении колоноскопии заподозрен язвенный колит, взята биопсия (на момент выписки из больницы анализ был в работе, потом пациент за результатами не обращался). Гастроэнтерологом назначена диета, метронидазол, омез, креон. Курс лечения привел к временному улучшению, в течение месяца жалобы возобновились.

При осмотре патологии по органам и системам не выявлено. Рекомендованы продолжение АРТ, лабораторный контроль эффективности лечения, консультация проктолога.

В тот же день после пациента Б. был проконсультирован его половой партнер, пациент А., 28 лет, кубинец. В Москве проживает с 2020 г. Впервые ВИЧ-инфекцию выявили при экспресс-тестировании в сентябре 2022 г. Экспресс-тестирование на гепатиты В и С, сифилис – отрицательно. По результатам анализов от ноября 2022 г.: РНК ВИЧ – 504 копий/мл, количество CD4+-лимфоцитов – 686 клеток/мкл, 36%. АРТ начал в октябре 2022 г. по схеме: атазанавир, ритонавир, ламивудин/зидовудин. В анамнезе посттравматический пневмоторакс в 2020 г. Сопутствующие и вторичные заболевания в анамнезе не установлены. Курит примерно 10 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, прием психоактивных веществ отрицает.

Предъявляет жалобы на выделение слизи и крови во время дефекации, боли внизу живота, сонливость. Беспокоится, что это побочное действие АРТ или язвенный колит, которым он заразился от своего друга. Симптомы появились, когда из больницы выписался его партнер, пациент Б., с подобными жалобами.

Учитывая клинические проявления, наличие аногенитальных контактов и аналогичных симптомов у партнера, возникло подозрение на наличие у пациентов А. и Б. инфекционной патологии кишечника. Обоим было назначено дообследование для выявления ИППП и кишечных инфекций: количественное определение ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis в мазках из уретры, ануса и ротоглотки; выявление возбудителей вирусных и бактериальных кишечных инфекций РНК/ДНК Rotavirus A, Norovirus GI,GII, Astrovirus, Adenovirus (F), Enterovirus, Shigella spp. + E. coli (EIEC), S. dysenteriae I типа + E. coli (EHEC), Salmonella spp., Campylobacter spp. в кале.

В результате обследования у пациента Б. в мазке из ануса от 23.01 обнаружена ДНК C. trachomatis в концентрации 5×105 ГЭ/мл. Кал для исследования не сдан. Пациент А. рекомендованные обследования не прошел. Оба пациента были направлены к дерматовенерологу, который повторно рекомендовал пациенту А. обследование методом ПЦР на ИППП и обоим партнерам – определение в крови антител IgG, IgA к C. trachomatis для последующего контроля эффективности лечения.

У пациента А. 01.02. выявлены Anti-C. trachomatis IgG – 4,48; Anti-C. trachomatis IgA – 8,61 (индекс позитивности ≥ 1,10 – обнаружено). Пациент Б. серологические тесты не сдал.

Пациентам Б. и А. был выставлен диагноз «Хламидийная инфекция аноректальной области» (A56.3). Назначен доксициклина моногидрат 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 21 дня. Рекомендован визит для контроля лечения через 3 нед. после окончания курса антибиотиков.

На приеме у дерматовенеролога 22.03 после завершения курса лечения пациент А. жалоб не предъявлял, самочувствие хорошее, положительная серологическая динамика (Anti-C. trachomatis IgG – 1,98; Anti-C. trachomatis IgA – 2,27). Диагностировано излечение хламидийной инфекции.

Пациент Б. на плановый визит не явился. Со слов его партнера, пациента А., он также завершил курс лечения, симптомы заболевания прекратились.

Несвоевременная диагностика ректальных форм ИППП и запоздалое назначение этиотропного лечения ведут к прогрессированию заболевания и риску дальнейшего распространения инфекций половым путем. Кроме того, при наличии ИППП возрастает и вероятность передачи ВИЧ.

Данный случай также демонстрирует сложности профилактической работы с уязвимыми группами лиц, которые не всегда полностью выполняют назначения врача и могут длительно оставаться источниками инфекции. Необходимо тщательно собирать данные анамнеза, включая особенности полового поведения обследуемого, подключать междисциплинарный подход к ведению пациентов, применять дополнительные методы ПЦР-диагностики для обнаружения возбудителей ИППП.