По данным ВОЗ, начиная с 2006 г. по настоящее время отмечен рост заболеваемости туберкулезом (ТБ) в сочетании с ВИЧ-инфекцией [1] По данным ряда авторов, в регионах с высоким бременем ТБ средний ежегодный прирост заболеваемости этой сочетанной инфекцией достигает 7–10% [2–6].

Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике, раннему выявлению и лечению ТБ в Кузбассе сохраняется неблагоприятная эпидемичес­кая ситуация. По уровню основных эпидемиологических показателей ТБ Сибирский федеральный округ является одним из самых неблагополучных в России [7]. Это объясняется большим количеством ВИЧ-инфицированных больных в общей популяции населения региона, особенно в Кемеровской области, значительная часть которых ранее находились в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы Кемеровской области.

Среди всех форм туберкулезного поражения костно-суставной ТБ составляет 3–5% [8]. Среди внелегочных форм ТБ он встречается в 1/3 случаев, а с 2008 г. занимает среди них первое место [9]. Костно-суставной ТБ в большинстве случаев приводит к инвалидизации пациентов: по некоторым данным [10–12], доля стойкой утраты трудоспособности достигает 50–85%.

Причиной высокой инвалидизации у таких пациентов можно считать малосимптомное течение туберкулезного поражения костной системы, а, следовательно, позднюю диагностику и лечение [12]. Инфекция в кость чаще всего заноситься гематогенным путем, и на начальных стадиях заболевания очаг инфекции локализуется внутри кости, а поскольку болевые рецепторы располагаются в надкостнице, болевых ощущений не возникает, пока не произойдет вовлечение в процесс надкостницы [11]. В течение туберкулезного остита различают 5 фаз: 1) фаза местного (очагового) остеопороза; 2) деструктивная фаза; 3) фаза образования полости или костной каверны; 4) фаза склеротического отграничения; 5) фаза функциональной перестройки [13, 14].

Ключица вовлекается в специфический инфекционный процесс довольно редко, что снижает настороженность ортопедов, однако у ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулезный процесс можно встретить не только в привычных локализациях. При развитии ТБ ключицы очаги, как правило, располагаются в суставных концах, чаще – в грудинном конце [15].

В мировой литературе есть сообщения о поражении позвоночника, длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой), крупных суставов (тазобедренного, коленного, локтевого и т. д.) и плоских костей (ребер и грудины). В доступной литературе последних 5 лет нам не встретилось сообщений о туберкулезном повреждении ключицы с хирургическим пособием.

Цель исследования – выявление особенностей клинического течения и определение тактики хирургического лечения туберкулезного перелома ключицы у ВИЧ-инфицированного больного.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной А., 1979 г.р. поступил в отделение хирургии Больницы № 1 Медико-санитарная часть № 42 Федеральной службы исполнения наказаний России 05.07.2017 в экстренном порядке с жалобами на постоянные ноющие боли в области левой ключицы, ограничение движений в левой верхней конечности, наличие деформации в области средней трети левой ключицы.

Из анамнеза установлено, что в течение последних 3 мес. больной отмечал умеренные боли в области левой ключицы. Боль связывал с физической нагрузкой, так как постоянно занимался тяжелой атлетикой. При плановой рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) 24.03 патологии выявлено не было, травматических и деструктивных косных изменений обеих ключиц не выявлено.

02.06 при занятии на брусьях почувствовал хруст и резкую боль в области левой ключицы, отметил ограничение движений в левом плечевом суставе. Сразу обратился в медицинскую часть по месту содержания, где при рентгенографии выявлен перелом левой ключицы, без смещения. Выставлен диагноз: «Закрытый перелом левой ключицы, без смещения». По месту содержания была проведена гипсовая иммобилизация повязкой Дезо.

26.06 повторно обратился с жалобами на озноб, боли в области перелома. При повторной рентгенографии выявлены признаки деструктивного воспалительного процесса левой ключицы. Больной был этапирован в отделение хирургии Больницы № 1 МСЧ № 42 ФСИН России для дальнейшего обследования и лечения. Помимо основных жалоб пациент в течение последних 2 нед. отмечал тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза жизни: ранее ТБ не болел, страдает ВИЧ- инфекцией с 2015 г., хроническим гепатитом С – с 2000 г. АРТ по поводу ВИЧ-инфекции не принимал.

Локальный статус после снятия гипсовой повязки: область левой ключицы деформирована, при пальпации умеренно болезненная. Отмечается ограничение активных и пассивных движений в области левого плечевого сустава за счет болевого синдрома. В области средней трети левой ключицы инфицированная рана до 1 х 0,5 см, с активным гнойным отделяемым. По периферии раны отмечены множественные некрозы мягких тканей.

В экстренном порядке проведены вскрытие и санация очага инфекции, некроэктомия, наложена гипсовая иммобилизация по методике Смирнова–Вайштейна. Биопсию пораженной ткани не выполняли. Выставлен послеоперационный диагноз: «Застарелый неконсолидированный перелом диафиза левой ключицы со смещением. Хронический посттравматический остеомиелит левой ключицы». Сопутствующий диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия требует уточнения; отсутствие АРТ». В послеоперационном периоде пациент получал неспецифическую антибактериальную терапию (цефалоспорины III поколения, аминогликозиды по стандартной схеме), анальгетики, курсы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) под прикрытием ингибиторов протоновой помпы. Местное лечение: перевязки и обработка раны антисептиками.

Выполнены общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенография ОГК и левой ключицы; проведена консультация инфекциониста.

При поступлении в анализе крови отмечены только лейкопения до 3,9 х 109/л и повышение СОЭ до 26 мм/л. Остальные показатели в общем анализе крови и биохимических анализах были в пределах нормы. На рентгенограмме ОГК при поступлении патологии не установлено, легочные поля прозрачные, корни структурны, без очаговых теней. При рентгенографии левой ключицы выявлены посттравматический остеомиелит ключицы, вяло консолидирующийся перелом средней трети диафиза левой ключицы со смещением грудинного отломка краниально на ширину кости с диастазом до 1,5 см. В анализе на иммунограмму от 16.07 количество СD4+-лимфоцитов – 209 клеток/мкл. Осмотрен инфекционистом, выставлены показания для начала АРТ. Пациент от лечения категорически отказался.

На фоне лечения у больного отмечена слабоположительная динамика: уменьшение отека, сокращение количества гнойного отделяемого. Воспалительный процесс полностью не был купирован, сохранялась лихорадка до 38 оС, послеоперационная рана размерами до 3 х 2 см. Принимая во внимание слабоположительную динамику на фоне консервативной терапии, больному проведена консультация травматолога ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, высказано предположение о возможном метастатическом поражении левой ключицы с патологическим переломом. Даны рекомендации по санации очага остеомиелита, иммобилизации области перелома.

Учитывая наличие у больного ВИЧ-инфекции, помимо стандартных методов обследования, были выполнены УЗИ органов брюшной полости (ОБП), исследование мокроты на выявление КУМ методом микроскопии по Цилю–Нильсену трехкратно. КУМ не обнаружены. При УЗИ ОБП выявлены объемные образования во 2-м сегменте печени размером 0,9 х 0,5 см, в 5-м сегменте – 1,3 х 0,8 см; диффузные изменения печени по типу хронического гепатита, спленомегалия.

При отсутствии изменений в легких и отрицательном анализе мокроты на МБТ трехкратно концепция о ТБ была временно отвергнута, однако с учетом результатов УЗИ и патологического перелома ключицы начато обследование больного по протоколу онкопоиска.

Для дальнейшей верификации генеза объемных образований 04.08 проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОБП. В печени обнаружены 4 очаговых образования плотностью 40 HU, максимальным размером 12 мм, с нечетким контуром и перифокальной гиподенсностью, легким кольцевидным накоплением контрастного вещества, а также увеличение лимфоузлов ворот печени и параортальных лимфоузлов до 15 см. Высказано подозрение на метастазы печени. Лимфааденопатия. Гепатомегалия.

ФГДС патологии не выявила. По результатам УЗИ и данных МСКТ ОБП проведена консультация печеночного хирурга областного гепатологического центра ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского. Поставлен предварительный диагноз: «Множественные метастазы в печени без установленного первичного очага». Учитывая распространение процесса, операция на печени не показана, рекомендована симптоматическая терапия.

На фоне лечения у пациента сохранялся гнойный процесс в области перелома левой ключицы. При повторной санации очага в области перелома взяты мазки на КУМ и опухолевые клетки из раны, участок ткани отправлен на гистологическое исследование. Анализ мазков из раны на атипичные клетки и КУМ от 21.08: выявлены КУМ (3+).

Результат гистологического исследования от 18.08: фрагменты фиброзно-жировой ткани с выраженной воспалительной реакцией. В одном из фрагментов участок некроза по типу казеозного.

После выявления КУМ ТБ 18.08 больному проведена МСКТ ОГК: по всем легочным полям визуализируется мельчайшая милиарная симметричная диссеминация, не склонная к слиянию; патологический перелом левой ключицы (рисунок а,б,).

Проведена консультация фтизиатра, поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования без АРТ. Генерализованный ТБ: милиарный ТБ легких (МБТ-); туберкулез левой ключицы, гистологически верифицированный. КУМ (МБТ+) в мазке из раны левой ключицы. ТБ печени, внутрибрюшных лимфатических узлов. ГДУ I.

Онкологический генез образований в печени исключен».

Даны рекомендации по лечению и изоляции пациента. 25.08 он этапирован в специализированное лечебно-исправительное учреждение № 16 (ЛИУ-16), где с 26.08 получал лечение по I режиму противотуберкулезной химиотерапии. С учетом распространенности туберкулезного процесса на фоне ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом и слабоположительной динамики на фоне химиотерапии 05.10 больной был освобожден по болезни из мест лишения свободы для дальнейшего лечения в системе гражданского здравоохранения.

Можно сделать заключение, что у больного произошла генерализация туберкулезного процесса на фоне выраженного иммунодефицита (количество СD4+-лимфоцитов – 209 клеток/мкл) в отсутствие АРТ с поражением печени, внутрибрюшных лимфоузлов и левой ключицы, которые были приняты в начале обследования за метастатические поражения неопластичекого генеза. Легочная диссеминация была настолько мелкоочаговой, что не визуализировалась рутинными лучевыми методами и стала очевидной только после выполнения МСКТ ОГК, что характерно для ВИЧ-ассоциированного ТБ.

Заключение

Трудность диагностики костно-суставного ТБ у ВИЧ-инфицированных больных заключается в малосимптомном течении заболевания по локальному статусу на фоне общей интоксикации, без типичных клинических проявлений. По лучевой картине он порой похож на банальное бактериальное воспаление или онкологический процесс. Это приводит к поздней диагностике, несвоевременно начатому лечению и осложнениям. Такие больные нередко попадают в стационар с уже развившимися осложнениями (в нашем случае с патологическим переломом ключицы) за счет прогрессирования деструктивного специфического процесса.

Принимая во внимание увеличение общей популяции ВИЧ-инфицированных больных и рост числа обращений за медицинской помощью, у врача общей лечебной сети кроме онкологической настороженности должна быть настороженность в отношении ТБ.

По нашему мнению, при ряде хирургических и травматологических нозологий у больных ВИЧ-инфекцией с нетипичными клиническими проявлениями в минимум обследования необходимо включать анализ мокроты на КУМ/МБТ трехкратно, мазки из раны (при наличии раневого отделяемого) на КУМ/МБТ, гистологическое исследование пораженных тканей с исследованием биоптата на КУМ/МБТ. У больных ВИЧ-инфекцией при наличии умеренного иммунодефицита (количество CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/ мл) в минимум диагностики целесообразно включить проведение МСКТ ОГК для выявления милиарного ТБ, который редко выявляется при обычной рент­генографии ОГК.