В современных условиях развития здравоохранения профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. В силу широкого распространения негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства ИСМП представляют собой мультидисциплинарную проблему, актуальность которой не снижается на протяжении десятилетий. Достижения медицины, фармацевтической науки и промышленности, определяющие спасение десятков миллионов человеческих жизней ежегодно по всему миру, в силу специфических особенностей оказания медицинской помощи и биологической природы возбудителей инфекции породили нескончаемые эпидемии, вспышки, постоянное наличие очагов ИСМП и быстрое распространение инфекций среди больных в медицинских учреждениях и вне их как в развивающихся, так и экономически развитых странах [1, 2].

По данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ECDC), в странах Еворосоюза ежегодно около 4 млн пациентов заражаются ИСМП. Несмотря на организованные мероприятия, препятствующие распространению инфекции, и адекватные архитектурно-планировочные решения, уровень заболеваемости ИСМП, например, в США остается достаточно высоким, достигая 1,7 млн случаев в год, что составляет 5% от числа лиц, поступивших в стационар, или 9,3 случаев на каждые 1000 пациенто-дней при смертности около 6% [3].

В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 25 000–30 000 случаев ИСМП (в среднем 0,8 на 1000 госпитализаций), однако отечественные исследователи считают, что их истинное число составляет не менее 2–2,5 млн. Имеющиеся данные свидетельствуют о недоучете экономического ущерба от ИСМП в России в 30–50 раз. ИСМП поражают 5–10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают 10-е место среди причин смертности населения. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2–3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3–4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5–7 раз – риск летального исхода [4, 5]. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети; пожилые люди; пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями; пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т. п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше [6–9].

Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 300 млрд руб. в год (ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 13–24 млрд евро, в США – 12 млрд долларов). На сегодняшний день распространенность ИСМП достигла таких масштабов, что некоторые эксперты считают их «самой крупной эпидемией инфекционного заболевания, которое когда-либо происходило на Земле»: предполагаемое число смертей – по меньшей мере, 250 000 в год только в Соединенных Штатах и Европе, а экономический ущерб – 30 млрд евро в год [10–12].

Работники здравоохранения постоянно находятся в группе повышенного риска заражения госпитальными инфекциями, в том числе гепатитами В и С, ВИЧ, туберкулезом. По данным ВОЗ, ежедневно от гепатита В погибает 1 медицинский работник. В нашей стране гепатит В занимает 2-е место в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников, уступая только туберкулезу. Несмотря на то что туберкулез поддается профилактике и лечению, он в настоящее время является ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний в мире, унося ежегодно жизни 1,5 млн человек [11–13].

Цель исследования – анализ структуры и эпидемиологических особенностей ИСМП в медицинских учреждениях Оренбургской области.

Материалы и методы

В работе использовали данные ежегодных статистических отчетных форм, данные формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и Государственных докладов за период 2013–2019 гг. Были использованы описательно-оценочные методы эпидемиологического анализа; ретроспективный эпидемиологический анализ проведен методом наи­меньших квадратов с определением прямолинейной тен­денции. Для статистической обработки данных применяли непараметрические методы с расчетом отношения шансов (ОШ), доверительных интервалов (ДИ), для оценки достоверности различий – χ2. Различия считали достоверными при р < 0,05 и χ2 > 3,84.

Результаты

В 2013–2019 гг. в медицинских организациях (МО) Оренбургской области было зарегистрировано 4669 случаев ИСМП, из них 528 – в 2019 г., что несколько ниже уровня 2018 г. и достоверно ниже уровня 2013 г. (χ2 = 62,3; р = 0) (рис. 1).

Больше всего случаев ИСМП в 2019 г., как и в целом по РФ, зарегистрировано в хирургических стационарах (в Оренбургской области 42,4%, по РФ – 43,3%). В учреждениях родовспоможения удельный вес ИСМП снизился более чем в 2 раза – с 30,7% в 2013 г. до 14,4% в 2019 г., отмечено достоверное снижение абсолютных показателей (ОШ = 2,6; ДИ 2–3,5; χ2 = 45,6; р = 0); в амбулаторно-поликлинических учреждениях – с 9,2% в 2013 г. до 4,7% в 2019 г., отмечено достоверное снижение абсолютных показателей (ОШ = 2; ДИ 1,3– 3,3; χ2 = 8,7; р = 0,003). В детских стационарах удельный вес ИСМП в 2019 г. остался в целом без изменений на уровне 6,9%, в прочих стационарах увеличился более чем в 2 раза – с 14,4% в 2013 г. до 31,6% в 2019 г., достоверно увеличились и абсолютные показатели (ОШ = 2,7; ДИ 2,1–3,6; χ2 = 56; р = 0) [14] (рис. 2, см. на вклейке).

В МО хирургического профиля в 2019 г. было зарегистрировано 224 случая ИСМП (в 2018 г. – 243, в 2017 г. – 218, в 2016 г. – 245), из них 57,1% составили послеоперационные инфекции, 35,7% – пневмонии, 5,4% – другие инфекционные заболевания (респираторно-вирусные инфекции, ветряная оспа и др.), 1,8% – постинъекционные инфекции. Их в 100% случаев регистрировали в хирургических стационарах.

Число учтенных случаев гнойно-септических инфекций (ГСИ) среди родильниц достоверно сократилось по сравнению с 2013 г. в 1,9 раза (ОШ = 2,2; ДИ 1,6–3,1; χ2 = 20,6; р = 0), в 2019 г. был зарегистрирован 51 случай (в 2018 г. – 49, в 2017 г. – 65) в МО 12 административных территорий. В структуре ГСИ родильниц превалировали послеродовые эндометриты, доля маститов по сравнению с 2018 г. уменьшилась на 2,4%, генерализованные формы ГСИ родильниц в 2019 г. не выявлены.

Регистрацию ГСИ новорожденных проводили только в 6 территориях области. Было зарегистрировано 42 случая (в 2018 г. – 64, в 2017 г. – 55, в 2016 г. – 71). Структура ГСИ новорождённых в течение последних 3 лет изменилась. В 2019 г. по сравнению с 2018 г. на 13,1% уменьшилась доля заболеваний кожи, показатель составил 21,4%; доля пневмоний возросла на 16,7% и составила 47,6%; удельный вес конъюнктивитов снизился на 3% и составил 26,1%. В 2019 г. в структуре ГСИ новорожденных не регистрировали омфалиты и генерализованные формы. Значительно снизилось число ГСИ новорожденных, зарегистрированных за родовспомогательными учреждениями: в 2019 г. за ними учтены 57,1% случаев (в 2018 г. – 85,9%), за детскими стационарами различного профиля – 42,9% (в 2018 г. – 14,1%).

В 2019 г. в Оренбургской области как и в целом по РФ, в структуре ИСМП на 1-е место вышли внутрибольничные пневмонии, которые составили 34,5% (в 2018 г. в регионе – 29,8%, в РФ – 31,1%). На 2-м месте оказались послеоперационные инфекции – 24,2% (соответственно 26,2 и 22,0%). По 10% приходилось на долю постинъекционных инфекций (9,5 и 7,1%) и других инфекционных заболеваний (13,6 и 7,6%); 9,7% составили ГСИ родильниц (8,4 и 8,7%), 8% – ГСИ новорождённых (11 и 10,7%), 3% – ОКИ (0,9 и 4,5%), 0,6% – инфекции мочевыводящих путей (0,5 и ,1%) (рис. 3, см. на вклейке).

Внутрибольничные пневмонии в 2019 г. регистрировали преимущественно в стационарах Оренбургской области (прочих – 51,6%, хирургических – 43,9%, детских – 3,8%). Удельный вес внутрибольничных пневмоний в структуре ИСМП с 2013 г. увеличился в 2 раза Достоверно увеличилось число пневмоний по сравнению с 2013 г. (ОШ = 2,6; ДИ = 2–3,3; χ2 = 54,1; р = 0), и выявлена тенденция роста показателей (рис. 4). К сожалению, в 2019 г., впервые за последние 3 года, было зарегистрировано 3 летальных исхода внутрибольничных пневмоний.

В МО 15 административных территорий Оренбургс­кой области в 2019 г. было зарегистрировано 128 случаев послеоперационных инфекций, что ниже показателей 2018 (152) и 2017 гг. (159) на 2 и 4% соответственно. Из общего числа зарегистрированных послеоперационных инфекций 100% связаны с оказанием медицинской помощи в стационарах хирургического профиля. В амбулаторно-поликлинических организациях в 2019 г. послеоперационные инфекции не регистрировались. Следует отметить, что в 24 административных территориях региона в течение последних 3 лет регистрация послеоперационных инфекций не проводилась.

Удельный вес постинъекционных осложнений составил 10%, в 2019 г. в МО Оренбургской области было зарегистрировано 53 случая. Постинъекционные инфекции преимущественно регистрировали в амбулаторно-поликлинических организациях (47,2%) и прочих стационарах (45,3%). За последние 3 года удельный вес этой группы ИСМП в стационарах хирургического профиля снизился на 5%.

Соотношение внутрибольничных ГСИ новорожденных и внутриутробных инфекций (ВУИ) новорожденных в 2019 г. составило 1:12,2 (в 2018 г. в регионе – 1:7,3, в РФ – 1:9,1). В 2019 г. в Оренбургской области было зарегистрировано 516 случаев ВУИ в 13 территориях области, 73,1% из них – в родовспомогательных организациях г. Оренбурга. В 9 административных территориях региона при отсутствии ГСИ новорожденных регистрируются только ВУИ.

Удельный вес ИСМП в организациях детского профиля (родильных домах и детских стационарах) в 2019 г. в регионе остался на уровне предыдущего года (6,9%, в РФ – 7,6%). Было зарегистрировано 36 случаев, из них на ГСИ новорожденных (пневмонии) приходилось 50%, на другие инфекционные заболевания и носительство возбудителей инфекционных заболеваний – 25%, на внутрибольничные пневмонии – 19,4%.

Удельный вес ИСМП в прочих стационарах в сравнении с 2013 г. увеличился в 2,2 раза, достоверно увеличилось и число случаев ИСМП за исследуемый период (ОШ = 2,7; ДИ = 2,1–3,6; χ2 = 56; р = 0). По прочим стационарам в 2019 г. было зарегистрировано 167 случаев ИСМП. Превалировали пневмонии – 56,2%, ветряная оспа и острые респираторные заболевания составили 19,1%, постинъекционные инфекции – 14,4%, острые кишечные инфекции – 9%. За последние 3 года удельный вес внутрибольничных ОКИ, регистрируемых в прочих стационарах, вырос в 5,6 раза. В 2019 г. было зарегистрировано 25 случаев ИСМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях (в 2018 г. – 44, в 2017 г. – 65), которые в 100% представлены постинъекционными инфекциями. В Оренбургской области с 2008 г. не регистрируется внутрибольничная заболеваемость острыми гепатитами В и С. Групповая заболеваемость ИСМП в МО в 2019 г. не зарегистрирована.

Основным профзаболеванием, связанным с воздействием биологических факторов, является туберкулез органов дыхания. В 2019 г. было зарегистрировано 6 случаев туберкулеза (в 2018 г. – 7): 3 у медицинских работников и 3 у вспомогательного персонала. Причиной их возникновения стал профессиональный контакт с инфекционным агентом. Несмотря на сокращение числа случаев туберкулеза, показатель заболеваемости сохраняется высоким: в 2019 г. он составил 342,5 на 100 тыс. представителей данной профессиональной группы (в 2018 г. – 495,97, в 2017 г. – 312,11, в 2016 г. – 120.4), отмечена тенденция роста этого показателя.

Оснащенность МО центральными стерилизационными отделениями (ЦСО) с полным циклом обработки изделий медицинского назначения в 2019 г. улучшилась и составила 46,9%. Полностью отсутствуют ЦСО в МО 18 районов области и в г. Бугуруслан, где проводятся парентеральные манипуляции с применением многоразового медицинского инструмента. По сравнению с 2017 г. ухудшилась ситуация по оснащению МО дезинфекционными камерами: из 103 МО их имеют только 77 (74,7%). Полностью не оснащенны дезинфекционными камерами районные больницы 2 районов области. По данным лабораторного контроля, проводимого в рамках надзорных мероприятий, ухудшились результаты исследования ООС в МО. Доля проб с поверхностей, не соответствующих гигиеническим нормативам, увеличилась с 0,3% в 2017 г. до 1,1% в 2019 г. Проб воздушной среды, не соответствующих гигиеническим нормативам, в 2019 г. не выявлено. Удельный вес нестандартных проб при исследовании материала и изделий медицинского назначения на стерильность увеличился до 0,7% в 2019 г. против 0,15% в 2018 г. Нестерильные пробы выявлены в МО в 2 административных территориях.

Обсуждение

Проблема ИСМП чрезвычайно актуальна для учреждений здравоохранения любого профиля. Они ухудшают прогноз заболеваний, вызывают боль и страдания у пациентов, нарушают благополучие семей, продлевают госпитализацию и приводят к дополнительным затратам системы здравоохранения. ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, снижают работоспособность трудового коллектива лечебного учреждения, оказывают негативное влияние на репутацию учреждений здравоохранения, наносят значительный экономический ущерб. Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля за ИСМП [4, 11]. Еще в конце 70-х годов прошлого века академик В.И. Покровский отмечал необходимость системного научного подхода к изучению этой проблемы, разработке научных основ эпидемиологического надзора за ИСМП, создания нормативно-методической базы. Ему приходилось убеждать специалистов эпидемиологов и организаторов здравоохранения самого высокого уровня в необходимости рассмотрения и изучения данной проблемы. Уверять в том, что колоссальный прогресс в области здравоохранения, бурное развитие медицинской техники, широкое внедрение новейших технологий диагностики и лечения не только не решат, но в какой-то степени обострят проблему внутрибольничных, госпитальных или, в современной трактовке, ИСМП [14, 15].

По данным официальной статистики, в Российской Федерации в среднем ежегодно регистрируется 0,7–0,8 случаев ИСМП на 1000 госпитализированных. В 2019 г. число случаев ИСМП в РФ составило 25 463 (в 2018 г. – 27 071, в 2017 г. – 22 963). За последние 7 лет наблюдается тенденция роста числа случаев ИСМП, что свидетельствует не только об увеличении объема медицинских услуг, оказываемых населению, но и о повышении внимания к данной проблеме и улучшении регистрации случаев ИСМП [13]. Возрастает доля ИСМП, выявленных в хирургических стационарах. В 2019 г. в РФ в стационарах хирургического профиля было выявлено 42% всех случаев ИСПМ, среди которых 1-е место занимают внутрибольничные пневмонии (31,1%), 2-е – послеоперационные инфекции (23,6%), далее следуют ГСИ новорождённых (10,7%) и ГСИ родильниц (8,9%). Доля инфекций мочевыводящих путей в структуре ИСМП в 2019 г. составила 5,9%, постинъекционных инфекций – 6,7%, ОКИ – 4,6%, других инфекционных заболеваний – 9,2% [13].

В Оренбургской области снижается число случаев ИСМП, однако этот факт не всегда можно расценить как истинное уменьшение показателей. Причиной может быть отсутствие регистрации случаев ИСМП в различных административных территориях, а также ослабление внимания надзорных органов к этой проблеме [16]. В регионе, как и в целом по РФ, наибольшее число случаев ИСМП в 2019 г. зарегистрировано в хирургических стационарах (42,4 и 42% соответственно). В структуре ИСМП превалируют внутрибольничные пневмонии (34,5%), по сравнению с 2013 г. показатель увеличился в 2 раза. Рост заболеваемости обусловлен повышением внимания к данной проблеме и увеличением числа регистраций случаев ИСМП.

Ситуация с ИСМП в организациях родовспоможения в последние годы требует все большего внимания. В исследованиях последних лет неоднократно указывалось на необходимость изменения подходов к регистрации инфекций новорожденных, в том числе внутриутробных. По заключениям специалистов, ВУИ можно считать маркером эпидемиологического благополучия в учреждениях родовспоможения [8, 9]. Однако в последние годы число ВУИ новорожденных многократно превышает показатели ГСИ новорожденных, что может свидетельствовать о возможном сокрытии случаев внутрибольничной инфекции у новорожденных под диагнозом «внутриутробная инфекция». В Оренбургской области, как и в РФ, ежегодно снижаются показатели ИСМП, регистрируемых в роддомах. Это связано в первую очередь с улучшением контроля за работой родо­вспомогательных учреждений и улучшением качества их работы. С другой стороны, значительное увеличение числа регистрируемых ГСИ новорожденных в детских стационарах связано с улучшением качества лабораторной диагностики и увеличением числа регистраций [14].

Отсутствие внутрибольничной заболеваемости ост­рыми гепатитами В и С в Оренбургской области стало результатом комплекса профилактических мер, связанных с переходом МО на работу с изделиями медицинского назначения однократного применения; повышением качества предстерилизационной очистки медицинского инструментария; высоким (более 95%) охватом прививками против гепатита В медицинских работников.

Однако по-прежнему имеет место значительный недоучет случаев ИСМП. Это подтверждается отсутствием регистрации ИСМП в 2019 г. в 5 административных территориях Оренбургской области, а также средним числом регистрируемых ИСМП на 1медицинское образование в год (4,6–7,4 при среднем числе регистрируемых случаев ИСМП 500–800 в год для 108 МО региона). Сохраняет актуальность и состояние материально-технической базы МО области, в том числе в части оснащения современным дезинфекционно-стерилизационным оборудованием.

Заключение

Недостаточный уровень лабораторной диагностики инфекционных и паразитарных заболеваний, в том числе с использованием современных методик молекулярно-генетической диагностики, диктует необходимость разработки и более широкого внедрения новых и современных методов исследований. Низкий уровень регистрации ИСМП связан с недостаточным пониманием важности этой проблемы. Необходимо психологически перестроиться не только руководителям, но и исполнителям. Недостаточная оснащенность МО области центральными стерилизационными отделениями, дезинфекционными камерами, использование оборудования с высокой степенью изношенности способствуют дальнейшему росту ИСМП. Для профилактики внутрибольничного инфицирования гепатитами В и С необходимо не снижать контроля за соблюдением дезинфекционно-стерилизационного режима и требований санитарного законодательства по обеспечению инфекционной безопасности в МО.

Анализ эпидемической ситуации в предшествующий период и результаты надзора за ИСМП в Оренбургской области в 2019 г. свидетельствуют о существенных проблемах в части их выявления и учета, организации микробиологического мониторинга, соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, что может негативно повлиять на обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской помощи в регионе.