По данным Международной диабетической федерации (2015), распространенность сахарного диабета оценивается в 387 млн человек, что составляет 8,3% мирового населения. Каждый год число больных возрастает на 5–7%, а каждые 10–15 лет удваивается. Так, по оценкам ВОЗ и Международного диабетического фонда, к 2035 г. в мире будет 592 млн больных сахарным диабетом, то есть рост числа заболевших по сравнению с 2014 г. составит 55%. В 2015 г. в мире от осложнений сахарного диабета умерло около 5,1 млн человек. К 2030 г., по оценкам ВОЗ, сахарный диабет займет 7-ю позицию среди главных причин смертности. Общие расходы мирового здравоохранения на больных сахарным диабетом в 2015 г. составили 548 млрд долларов США [1].

Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 1 января 2015 г. в России зарегистрировано 4 045 564 человек, страдающих этим заболеванием. Наиболее распространен сахарный диабет 2-го типа, который чаще всего возникает у людей с избыточной массой тела и низкой физической активностью. Число больных сахарным диабетом 1-го типа составило 340 462 человека, 2-го типа – 3 705 102 человека. Всем категориям таких больных необходим постоянный контроль гликемии. Исследование содержания глюкозы в капиллярной крови проводится для оценки эффективности гипогликемической терапии в рамках самоконтроля либо при измерении уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью медицинского персонала у постели больного. Эта процедура является ценным диагностическим тестом для своевременной диагностики гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом в условиях эндокринологических центров (клиник), а также проводится повсеместно в отделениях терапевтического и хирургического профиля, отделениях реанимации и интенсивной терапии и других.

По самым скромным подсчетам, в России ежегодно производится около 1 млрд анализов на глюкозу, включая профессиональные измерения в медицинских учреждениях и самостоятельные измерения больными сахарным диабетом [2]. Способы измерения уровня глюкозы можно подразделить на 3 группы: лабораторные измерения, исследования по месту лечения и измерения, самостоятельно выполняемые пациентами.

Среди профессиональных измерений важнейшее место занимают исследования по месту лечения, но, несмотря на все удобство, существует ряд вопросов, связанных с использованием портативных глюкометров в медицинских организациях. Так как процедура забора образца капиллярной крови для дальнейшего анализа является инвазивной, и процесс нанесения капли крови на тест-полоску может быть сопряжен с контаминацией корпуса глюкометра, всегда присутст­вует риск передачи гемопатогенов через контаминированное оборудование или руки персонала. В том случае, если в медицинской организации индивидуальный глюкометр используется в качестве госпитального, то есть подразумевается его применение более чем у одного пациента, вероятность того, что такой глюкометр будет выступать в качестве фактора передачи гемоконтактных инфекций от пациента пациенту, несомненно, присутствует. Причем на каждые 100 новых пользователей глюкометра вероятность контаминации увеличивается на 6% (p = 0,0002) [3].

С учетом актуальности рассматриваемого вопроса нами проведено комплексное медико-социологическое исследование, направленное на изучение информированности медицинского персонала и пациентов о возможной роли глюкометров в передаче инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Материалы и методы

Анкетирование проводили в разных медицинских организациях субъектов Российской Федерации. В общей сложности в исследовании принял участие 1371 человек. Для реализации исследования нами было подготовлено 3 вида анкет. Анкета для врачей состояла из 16 пунктов, для среднего медицинского персонала – из 12, для пациентов – из 15. Анкеты содержалиа паспортную часть и вопросы по изучаемой проблеме. Были разработаны формулировки основных вопросов, выявляющих отношение медицинского персонала и пациентов к проблеме контаминации глюкометров кровью и риску возможной передачи гемоконтактных инфекций. Анкета для пациентов дополнительно содержала вопросы, касающиеся техники проведения измерения уровня глюкозы капиллярной крови медицинским персоналом. Анкетирование проводили на добровольной основе, каждому участнику перед письменным заполнением анкеты предлагалось ознакомиться с условиями «Добровольного информированного согласия на участие в анкетировании и обработку персональных данных». Использовали следующие методы: социологический, аналитический, графоаналитический. Статистическую достоверность полученных результатов определяли с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Фишера (F). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 5%. Использовали компьютерные программы SPSS, Microsoft Office Word 2007, Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Результаты анкетирования врачей

В анкетировании участвовали 335 врачей. Средний стаж работы респондентов – 18 лет. Большинство составили терапевты (27%), эндокринологи (19%) и хирурги (9%) (рис.1).

Большая часть (70%) измерений гликемии проводится в клинико-диагностических лабораториях. Средний медицинский персонал проводит измерение гликемии в 33% случаев, в 25% случаев врачи используют данные самоконтроля пациентов, 14% врачей отметили, что лично проводят данный вид исследования.

Количество манипуляций по измерению гликемии в день, по данным ответов, варьирует: в 42% случаев в день производится от 1 до 5 таких измерений, в 12% случаев – 6–9 измерений, в 8% случаев – 11–20. 7% анкетируемых указали, что в их медицинской организации может быть проведено 21–40 измерений гликемии в день, а 6% ответов указывают на то, что экспресс-тест может быть сделан более 41 раза в день. 13% врачей отметили, что в их медицинской организации такая манипуляция не производится, 6% указали, что измерение гликемии проводится по мере необходимости.

Половина опрошенных врачей используют в своей практике специально разработанный госпитальный глюкометр, и 50% респондентов пользуются индивидуальным прибором для измерения глюкозы. Отвечая на вопрос: «Может ли происходить контаминация кровью глюкометра во время проведения экспресс-теста?», 60% специалистов указали, что уверены в ее возможности. Эндокринологи уверены в 72% случаев, терапевты – в 59%, хирурги – в 53%. Значения статистически значимы, так как учитывался фактор медицинской специальности (t = 2,71; p = 0,05). При этом более высокую уверенность демонстрировали врачи, в чьих отделениях использовали госпитальный глюкометр: 61% против 51% среди врачей, использовавших индивидуальный глюкометр (t = 0,1; p > 0,05). 82% врачей допускают вероятность передачи гемоконтактных инфекций посредством глюкометра, контаминированного кровью (рис. 2).

Однако только 77% врачей убеждены в том, что необходимо проводить дезинфекцию глюкометра после каждого использования (рис. 3). Проводить такую дезинфекцию рекомендуют 78% терапевтов, 74% эндокринологов и 67% хирургов. Доля положительных ответов была выше среди врачей, в чьих отделениях используется госпитальный глюкометр (t = 0,1; p > 0,05).

Еще ниже доля тех врачей, которые когда-либо давали рекомендации провести дезинфекцию корпуса портативного глюкометра либо проводили ее сами. Она составила 60%.

Хирурги и эндокринологи в равной степени дают рекомендации по дезинфекции: соответственно в 53 и 54% случаев, терапевты – в 44%. Статистически значимых различий между группами не выявлено (F = 0,34; р = 0,56)

Результаты анкетирования среднего медицинского персонала

В анкетировании участвовали 475 сотрудников из числа среднего медицинского персонала. Из них медсестры составили 76%, фельдшеры скорой помощи/фельдшеры – 17%, акушеры и лаборанты – 1%. Средний стаж работы опрошенных – 17 лет.

Большинство (66%) средних медицинских работников делают тест на глюкозу 1–3 пациентам за смену, но только 60% знают о существовании специального госпитального глюкометра, и 57% проводят тесты на глюкозу с использованием портативного глюкометра. При ответе на вопрос: «Загрязняется ли глюкометр кровью во время проведения теста?», большинство (69%) участников анкетирования отрицали такую возможность, что свидетельствует об их недостаточной осведомленности о путях передачи гемоконтактных инфекций (рис. 4). 88% средних медицинских работников при этом отметили, что глюкометр может быть опасен для пациентов как источник инфекций, передающихся через кровь. При анализе анкет выяснилось, что 82% опрошенных используют новую пару одноразовых перчаток при проведении теста на глюкометре каждому новому пациенту. На вопрос о том, проводит ли средний медицинский персонал обработку корпуса глюкометра, были получены следующие ответы: 92% респондентов когда-либо проводили обработку поверхности глюкометра дезинфицирующим средством, 82% делают это после каждого пациента, 8% считают, что обработка корпуса глюкометра не закреплена документально, следовательно, ее можно не проводить. Чаще всего (71%) дезинфекцию проводят дезинфицирующим составом, рекомендованным производителем. 31% опрошенных протирают корпус дезинфицирующими салфетками, еще 3% персонала делают это с помощью воды. При ответе на вопрос: «Получали ли Вы когда-нибудь от врача указание дезинфицировать глюкометр?», 57% участников отметили, что никогда таких указаний не получали.

Результаты анкетирования пациентов

В анкетировании участвовал 561 пациент. Из них 54% были госпитализированы по причинам, связанным с длительным течением сахарного диабета. К моменту опроса пациенты провели в отделении как минимум 7–8 дней. Средний возраст респондентов – 53 года. Средний возраст пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа – 57 лет.

Установлено, что 60% анкетированных пациентов постоянно используют глюкометр в повседневной жизни (из них 93% больных сахарным диабетом 1-го или 2-го типа), 54% пациентов используют прибор 2 года и менее. При ответе на вопрос о том, как проводится исследование крови на содержание сахара медицинским персоналом, пациенты ответили, что в 94% случаев используются одноразовые перчатки и в 90% – одноразовое приспособление для прокола кожи.

Из числа пациентов с сахарным диабетом на вопрос о том, загрязняется ли кровью глюкометр при проведении контроля уровня сахара в крови, 44% ответили положительно. Пациенты с другими заболеваниями ответили положительно в 23% случаев (t = 0,3; p > 0,05). У многих возникли затруднения с ответом. Среди больных сахарным диабетом доля тех, кто считает, что глюкометр может быть источником инфекции, составила 54%, а среди пациентов с другими заболеваниями – 38% (t = 0,2; p > 0,05).

Также выяснилось, что 20% анкетированных пациентов когда-либо передавали глюкометр и/или ланцет для использования другим людям. Из них 18% – больные сахарным диабетом и 13% – пациенты с другими заболеваниями. 53% пациентов периодически очищают корпус глюкометра после его использования, 19% не считают это необходимым. Чаще всего (в 56% случаев) эту манипуляцию проделывают пациенты с сахарным диабетом.

Результаты анкетирования показали, что 20% врачей не осведомлены об эпидемиологической опасности глюкометров при их неоднократном использовании. 23% врачей не считают, что необходимо проводить дезинфекцию после каждого использования глюкометра и 40% из них забывают рекомендовать среднему медицинскому персоналу его дезинфекцию. Выявлено, что 20% средних медицинских работников не используют новую пару одноразовых перчаток при проведении теста на глюкометре каждому новому пациенту. В то же время известно, что использование одной пары одноразовых перчаток при проведении экспресс-теста нескольким пациентам является одним из факторов внутрибольничной передачи возбудителей гемоконтактных инфекций от пациента пациенту [4]. Большинство (69%) среднего медицинского персонала уверено, что глюкометр не загрязняется кровью при проведении теста, что говорит о недостаточной осведомленности персонала о возможных факторах передачи гемоконтактных инфекций. Что касается пациентов, то лишь половина из них очищают корпус глюкометра после измерения и 32% не считают, что он загрязняется в процессе использования.

Следует также отметить, что 20% пациентов передавали глюкометр и/или ланцет для использования другим людям. Это свидетельствуют о необходимости информирования пациентов об опасности заражения гемоконтактными инфекциями в случае, если индивидуальный портативный глюкометр и вспомогательное оборудование для прокола кожи (скарификатор, Penlet™ Plus) передаются для пользования другому лицу.

Анкетирование врачей, среднего медицинского персонала и пациентов показало, что в отсутствие единых рекомендаций по режиму и способам дезинфекции корпуса глюкометра обработка не проводится или осуществляется в недостаточном объеме, создаются условия для передачи возбудителей гемоконтактных инфекций от пациента пациенту в условиях медицинских организаций, что противоречит принципам обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов при оказании им медицинской помощи. С целью минимизации риска передачи гемоконтактных инфекций необходимо уделять пристальное внимание режиму и способам обработки глюкометров перед проведением каждой отдельной манипуляции по измерению содержания глюкозы в крови.

Вопрос контроля гликемии в медицинских организациях объединяет в себе 2 глобальные проблемы: сахарный диабет и необходимость постоянного контроля уровня глюкозы в крови со сложностью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Всем категориям больных, страдающих сахарным диабетом, необходим постоянный контроль гликемии, осуществляемый как в условиях эндокринологических центров (клиник), так и повсеместно в отделениях терапевтического, хирургического профиля, реанимации и интенсивной терапии и других медицинских организациях.

При обеспечении безопасности медицинской помощи нет мелочей, поэтому внимание медицинского персонала должно быть приковано к любым деталям, представляющим для пациентов риск заражения инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. В настоящее время поставлена глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов – «чистая помощь – это более безопасная помощь», и все медицинские решения от тактики лечения до оптимизации больничной среды должны приниматься в интересах безопасности пациентов [5].

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в образовательные программы как вузовского, так и послевузовского уровня вопросов обеспечения эпидемиологической безопасности экспресс-контроля гликемии. На наш взгляд, профессиональному сообществу нужно сосредоточить внимание на разработке современных клинических рекомендаций по обеспечению эпидемиологической безопасности при определении уровня глюкозы в периферической крови и скорейшее внедрение их в практику. Необходимо также разработать ознакомительные брошюры для пациентов, вести широкую разъяснительную работу среди медицинского персонала по надлежащему использованию индивидуальных глюкометров в рутинной практике.