Российская Федерация все еще остается одной из стран с прогрессированием распространения ВИЧ-инфекции. Согласно статистическим данным, число новых случаев заражения ВИЧ в России ежегодно увеличивается на 7–12,9%, в то время как число людей, протестированных на ВИЧ, уменьшается. С 2001 по 2013 г. показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией увеличился с 121 до 432 на 100 тыс. населения. Заболеваемость растет среди всех групп населения, в том числе среди беременных [1–3].

В 2011 г. 11,9 % новых случаев заражения ВИЧ были отмечены среди людей, не относящихся к какой-либо из традиционных групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков и их партнеры; люди, у которых диагностированы инфекции, передающиеся половым путем; работники секс-индустрии; гомосексуальные/бисексуальные лица и их партнеры. В Российской Федерации, в отличие от большинства стран, ВИЧ-инфекция главным образом поражает людей относительно молодого возраста. С 2000 по 2012 г. 62,8% случаев инфекции были диагностированы у людей моложе 30 лет [3].

Начиная с 2002 г., в России наблюдается постоянный рост числа ВИЧ-инфицированных женщин, доля которых в 2013 г. достигла 36,3% от общего числа ВИЧ-инфицированных [1]. В 2013 г. среди лиц, у которых впервые была диагностирована ВИЧ-инфекция, женщины составили 43%. Среди пациентов в возрасте от 20 до 24 лет на данный момент показатель пораженности ВИЧ-инфекцией среди женщин выше, чем среди мужчин [4].

Между полами имеются важные различия в путях заражения ВИЧ-инфекцией, а также в социально-экономических факторах и последствиях, обусловленных ВИЧ-инфекцией. Они могут быть связаны с биологическими особенностями, половым поведением и социальными гендерными различиями, распределением ролей и обязанностей, доступом к ресурсам и способностью принимать решения [5].

Особую озабоченность вызывают такие проблемы со здоровьем у женщин, живущих с ВИЧ, как депрессия и нейрокогнитивные нарушения, рак шейки матки и ранняя менопауза [6]. Женщины могут неохотно пользоваться услугами здравоохранения, не связанными с ВИЧ-инфекцией, из-за обеспокоенности необходимостью раскрывать свой ВИЧ-статус [7].

У женщин, живущих с ВИЧ, отмечаются менее благоприятные клинические исходы, чем у мужчин [8, 9]. Данное различие усугубляется более высокой частотой возникновения проблем с психическим здоровьем, которые осложняют лечение ВИЧ/СПИДа у ВИЧ-положительных женщин по сравнению с мужчинами [10]. Женщины могут реже получать антиретровирусную терапию (АРТ), чем мужчины, в связи с барьерами для доступа к лечению. К таким барьерам, характерным для женщин, относятся расстояние до места получения медицинской помощи, отсутствие финансовой независимости, особенности системы здравоохранения, социальные предрассудки, экономические ограничения, нехватка знаний и гендерные роли [6].

Целью настоящего исследования является описание демографического профиля, характеристик ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний и репродуктивного выбора женщин, живущих с ВИЧ и получающих стандартное медицинское обслуживание в Российской Федерации, с учетом статуса терапии и наличия беременности в анамнезе.

Материалы и методы

Проведено перекрестное многоцентровое эпидемиологическое неинтервенционное исследование ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте от 18 лет, которые с июня 2013 г. по март 2014 г. посещали с плановыми визитами специализированные центры в 10 городах России: Московский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Научно-практический Центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (Усть-Ижора, Санкт-Петербург), Волгоградский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Владикавказ), Нижегородский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Нижний Новгород), Курганский областной центр профилактики и борьбы со СПИД, Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Новосибирский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (Челябинск) и Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (Владивосток). Визиты дальнейшего наблюдения не планировались. Во время интервью с пациентками исследователи собирали личную информацию и анамнез, анализировали истории болезни. Метод пропорциональной выборки квотами использовали в отношении регионального и возрастного распределения ВИЧ-положительных женщин. Собранные данные были обобщены при помощи методов описательной статистики.

Результаты

Общее описание популяции

В исследование была включена 1131 ВИЧ-инфицированная женщина. 73,3% женщин были в возрасте от 18 до 35 лет. 69,9 % имели сексуальных партнеров, причем примерно у половины из них сексуальный партнер был ВИЧ-положителен. 76,4% женщин сообщили о наличии среднего или высшего образования, 60,2% были трудоустроены.

71,6 % женщин были инфицированы через гетеросексуальный контакт и 24,7% – через потребление инъекционных наркотиков. Основными причинами обследования на ВИЧ-инфекцию были беременность (31,7%), известное рискованное половое поведение или известный ВИЧ-положительный партнер (18,7%), потребление инъекционных наркотиков (14,2%) и профилактический скрининг (13,7%). Более 80% сообщили о наличии единственного полового партнера, 55,4% сообщили о незащищенном половом акте, совершенном в течение 3 мес. до включения в исследование. Мужские презервативы были предпочтительным методом контрацепции для 60% женщин, и только 1,9% использовали оральные контрацептивы. Наиболее частым сопутствующим заболеванием был хронический гепатит С (положительный результат анализа на антитела) – в 39,3% случаев. Менструальный цикл был в норме у 92,0% пациенток.

Медиана продолжительности ВИЧ-инфекции составляла 48,6 мес. (Q1–Q3 14,1–94,2). , При включении в исследование пациентки с субклинической стадией и стадией вторичных заболеваний, согласно российской клинической классификации ВИЧ-инфекции (2006)1, составляли 48,8 и 47,5% соответственно. Данная классификация учитывает только клиническое наблюдение ВИЧ-инфицированных пациентов без использования специфических лабораторных маркеров. Среднее количество CD4+ -лимфоцитов составляло 481,4 клеток/мм3, причем у 70,2% женщин оно было > 350 клеток/мм3, а у 40,9% – > 500 клеток/мм3. Медиана уровня РНК ВИЧ (последний доступный результат) составляла 225,0 (Q1–Q3 40,0–8402,0) копий/мл.

АРТ

Большинство пациенток (64,4 %) получали АРТ. В применяемых схемах нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ составили 91,8%, усиленные ингибиторы протеазы ВИЧ – 75,3%, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ – 18,7 %, ингибиторы интегразы – 6,5% и неусиленные ингибиторы протеазы – 4,9%. Большая часть пациенток отмечала недостаточно высокую приверженность к АРТ: не пропускали ни одной дозы в течение последней недели немногим более 80% пациенток, в течение последнего месяца – 70%.

76,9% женщин, не получавших АРТ, имели стадию заболевания 3 (субклиническую). В группе пациенток, получающих АРТ, 64,3 % имели стадию 4 (стадия вторичных заболеваний) (табл. 1).

Между пациентками, получавшими и не получавшими АРТ, были выявлены различия по количеству CD4+-лимфоцитов, являющихся маркером функциональной полноценности иммунной системы, и вирусной нагрузке (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы). В группе пациенток, получающих АРТ, медиана вирусной нагрузки составляла 149,0 (Q1–Q3 20,0–500,0) копий/мл, причем среднее количество CD4+-лимфоцитов составляло 460,0 клеток/мм3 (СО 242,9). У пациенток, не получавших АРТ, – соответственно 8122,5 (Q1–Q3 1104,0–39419,0) копий/мл и 522,2 клеток/мм3 (СО 237,9). Это соответствует Национальным рекомендациям по наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией [11], согласно которым АРТ следует назначать всем пациентам с количеством CD4+-лимфоцитов 350–499 клеток/ мм3 и вирусной нагрузкой > 100 000 копий/мл, независимо от стадии заболевания.

Частота большинства сопутствующих заболеваний не превышала 2%, за исключением хронических гепатитов B и C, хронической болезни почек, заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, вульвовагинального кандидоза. Наиболее частым сопутствующим заболеванием у пациентов, как получающих, так и не получающих АРТ, был гепатит C – 24,8 и 14,7% соответственно (p = 0,339).

Статистически значимые различия выявлены в частоте возникновения нарушений липидного обмена (р = 0,016), вульвовагинального кандидоза (р = 0,024) и заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека (р = 0,033), среди пациентов, получавших и не получавших АРТ (табл. 2).

Обсуждение

Как видно из табл. 2, частота нарушений липидного обмена у пациенток, как получающих, так и не получающих АРТ, была относительно низкой. Отмечено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов нарушения липидного обмена возникают преимущественно из-за нарушенной регуляции гормонов, секретируемых жировой тканью, и играют ключевую роль в патофизиологии метаболического синдрома, связанного с ВИЧ-инфекцией и/или АРТ [12, 13]. Патофизиологические процессы, лежащие в основе метаболических изменений у ВИЧ-инфицированных пациентов, до конца не изучены. В ряде исследований применение АРТ связано с дислипидемией и гиполептинемией, хотя документально подтверждено, что ВИЧ-инфекция сама по себе может способствовать развитию атеросклероза вследствие иммунодефицита, развития хронического воспаления, вирусной нагрузки, дисфункции эндотелиальных клеток и, прямо или косвенно, – через метаболические факторы риска [14–17].

Считается, что язвенные и неязвенные поражения нижних отделов половых путей играют основную роль в раннем патогенезе и передаче ВИЧ [18]. При рассмотрении статистически значимого различия по частоте встречаемости вульвовагинального кандидоза и заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, необходимо помнить, что в группе получавших АРТ 64,3% пациенток имели стадию 4 (стадия вторичных заболеваний), что является одним из показаний для назначения АРТ.

Оценка полового поведения показала, что среди получающих и не получающих АРТ доля пациенток, практиковавших незащищенные половые контакты, несмотря на осведомленность о своем ВИЧ-статусе, была практически одинаковой – 43,0 и 44,3% соответственно). Используемые ими методы контрацепции также были сходными (см. рисунок). Наиболее популярным методом было использование мужских презервативов. Также стоит отметить факт, вызывающий значительное беспокойство: 39,3% пациенток, получающих АРТ, и 36,3% пациенток, не получающих АРТ, не использовали контрацепцию вообще.

Не установлена ни одна другая форма контрацепции, кроме презервативов, которая защищала бы от инфекций, передающихся половым путем, в частности от ВИЧ. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Агентство США по международному развитию (USAID) подтверждают неясность связи между использованием гормональных контрацептивов и заражением ВИЧ. Другие контрацептивы (кроме презервативов) неэффективны в защите от инфекций, передающихся половым путем. В частности, гормональные контрацептивы связаны с увеличением частоты передачи ВИЧ-инфекции [19, 20].

20,5% женщин, получающих АРТ, были беременны. В 67,8% случаев это была запланированная беременность, в 32,2% случаев – незапланированная. В группе не получающих АРТ были беременны 13,9% женщин. В 57,1% случаев беременность была запланированной, в 42,9% случаев – незапланированной.

Беременность

76,0 % пациенток сообщили о беременности в анамнезе, причем у 45,4% беременность наступила после установления диагноза ВИЧ-инфекции. На момент включения в исследование 18,1% пациенток были беременны. Следует отметить, что наличие ВИЧ-инфекции у пациенток не только не снизило, но и повысило их желание иметь детей: 64,9% текущих беременностей были запланированными, в то время как 61,8% предыдущих беременностей (при отсутствии ВИЧ-инфекции) были незапланированными.

Средний возраст беременных составлял 27,8 года (СО 5,3), небеременных – 33,1 года (СО 9,1).

156 (76,1%) беременных и 471 (50,9%) небеременная пациентка практиковали незащищенные половые контакты. Наиболее частыми способами заражения ВИЧ-инфекцией были гетеросексуальный контакт (у 70,2% беременных и у 71,9% небеременных женщин) и потребление инъекционных наркотиков (23,9 и 24,8% соответственно). Также следует отметить, что у 35,6% беременных и у 40,1% небеременных женщин результат анализа на антитела к вирусу гепатита C оказался положительным.

В табл. 3 представлены уровень вирусной нагрузки и количество CD4+-лимфоцитов в зависимости от наличия беременности.

Согласно результатам текущей оценки приверженности к АРТ, 89,9% беременных пациенток не пропустили ни одной дозы за последние 7 дней, и 81,2% – за последний месяц. Среди небеременных эти показатели были ниже – 84,8 и 72,2% соответственно.

Частота применения АРТ для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) при предыдущих беременностях (в анамнезе) была выше у женщин в возрасте 18–25 лет (85,3% до родов, 88,2% в процессе родов и 84,3% в послеродовом периоде) по сравнению с женщинами более старшего возраста (36–45 лет) – 63,8, 69,0 в и 67,2% соответственно (p < 0,05). Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в предыдущих беременностях была значимо ниже у молодых женщин по сравнению с женщинами более старшего возраста – 2,0 и 29,3% соответственно (p < 0,0001]). Этот показатель резко снизился за последнее десятилетие благодаря разработке и внедрению стратегии по снижению частоты перинатальной передачи ВИЧ и тактики применения АРТ для профилактики вертикальной передачи.

Выводы

1. Данное исследование является первым в России эпидемиологическим исследованием с участием ВИЧ-положительных женщин. Полученные результаты демонстрируют высокую частоту заражения женщин при введении инъекционных наркотиков и широкую распространенность среди них сопутствующего хронического гепатита С.
2. Частота вульвовагинального кандидоза и инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, была достоверно выше у пациенток, находящихся на более поздней стадии болезни и получающих по показаниям АРТ.
3. Нарушения липидного обмена наблюдались в незначительном проценте случаев, и чаще регистрировались у женщин на более поздних стадиях заболевания, что может быть следствием как терапии, так и более поздних стадий заболевания и ряда других факторов.
4. Большинство женщин имели нормальный менструальный цикл, при этом более трети не пользовались контрацепцией вообще. Поэтому, несмотря на растущую популярность гормональных методов контрацепции, необходимо направить усилия на информирование женщин о важности использования презервативов, независимо от возраста, для профилактики передачи ВИЧ-инфекции.
5. Среди женщин, имевших беременность в анамнезе, у половины она наступила после установления диагноза ВИЧ-инфекции. Беременные продемонстрировали относительно высокую приверженность к АРТ, при этом пациентки молодого возраста имели лучшие исходы с точки зрения ПМР по сравнению с пациентками более старшего возраста.
6. Результаты данного исследования могут оказаться полезными при оказании медицинской помощи ВИЧ-положительным женщинам и в профилактике ПМР.

Благодарность

Авторы выражают благодарность коллегам, принимавшим участие в данном исследовании.