ВИЧ-инфекция – одно из относительно новых заболеваний, известных человечеству. Представления о его патогенезе, клиническом течении, осложнениях и исходов с годами изменялись и продолжают изменяться до сих пор.

Менялось и само название болезни. В начале 1980- х гг. в США стали выявляться случаи развития у ранее здоровых молодых людей таких редких и не характерных для их возраста заболеваний, как пневмоцистная пневмония и саркома Капоши. Поскольку развитие этих состояний происходило на фоне снижения количества CD4+-лимфоцитов в крови, заболевание получило название «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). Поскольку данный синдром отмечался преимущественно у мужчин, имеющих секс с мужчинами, которые, как правило, имели большое количество половых партнеров и высокий риск заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем, и у больных гемофилией, получающих множественные переливания препаратов крови, была предположена инфекционная природа болезни. В 1983 г. был выделен возбудитель заболевания – ретровирус, получивший название «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ). Наряду с термином «СПИД» стало использоваться и название «ВИЧ-инфекция», которое, являясь более правильным, набирало популярность.

В Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ВИЧ-инфекция вошла под названием «заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека». Вместе с тем полного отказа от термина «СПИД» не произошло, вероятно, из опасений потери внимания к проблеме, а в документах ВОЗ и других международных организаций стал использоваться термин ВИЧ/СПИД.

Представление о клиническом течении ВИЧ-инфекции изменялось. Первоначально, когда заболевание рассматривалось именно как «синдром приобретенного иммунодефицита», в основном шло описание новых оппортунистических заболеваний, которые развиваются при этом синдроме. Затем, когда был выявлен возбудитель болезни, появились сведения о «бессимптомном» этапе ее течения, о периоде, когда отмечаются связанные с иммунодефицитом, но не тяжелые вторичные заболевания (появились термины «преСПИД», «AIDS Related Complex»), о проявлениях «острой ВИЧ-инфекции», развивающейся вскоре после заражения ВИЧ. Первоначально ВИЧ-инфекция рассматривалась как тяжелое инфекционное заболевание с неизбежным смертельным исходом в течение ближайших 10 лет. Однако после появления в середине 1990-х гг. высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) это представление стало меняться. Появилась возможность добиваться длительной ремиссии у больных, находящихся на поздних стадиях болезни, восстановления их трудоспособности и удовлетворительного качества жизни. Затем, по мере расширения номенклатуры и разнообразия антиретровирусных препаратов (АРВП), различающихся по спектру побочных эффектов, появилась возможность подбора оптимальной с точки зрения переносимости комбинации препаратов для конкретного пациента. Основным направлением совершенствования АРВП стало снижение их токсичности, улучшение переносимости, повышение удобства приема. Немаловажным явилось и снижение стоимости АРТ и, следовательно, улучшение ее доступности. В результате ВИЧ-инфекция превратилась в хроническое заболевание, требующее, однако, пожизненного лечения, при котором сохраняются трудоспособность пациента, приемлемое качество жизни, контагиозность снижается практически до нуля. Следует отметить, что такой взгляд, подогреваемый, кстати, некоторыми общественными и международными организациями с благой целью моральной поддержки больных ВИЧ-инфекцией и снижения их дискриминации, имеет и негативные последствия, создавая иллюзию снижения значимости проблемы ВИЧ-инфекции и способствуя игнорированию необходимости соблюдения мер снижения риска заражения. Не принимаются во внимание факты, что сама необходимость постоянного приема АРВП все-таки существенно снижает качество жизни (в том числе и из-за риска развития побочных эффектов), что остается фактор «преждевременного старения» больных ВИЧ-инфекцией (более раннего, в сравнении с лицами, не инфицированными ВИЧ, появления заболеваний, связанных с нарушением углеводного и липидного обмена и характерных для лиц старшего возраста), что опыт применения большинства наиболее широко применяемых сейчас и считающихся малотоксичными АРВП не превышает 10 лет и последствия их длительно (пожизненного) употребления до конца пока не ясны. То есть достижение благой цели продления продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекции до естественной пока тоже возможно только теоретически .

Если говорить о классификации состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, можно выделить следующие основные направления:

• определение критериев СПИДа;
• «статистическая» классификация – МКБ-10 (МКБ-11);
• клинические классификации стадий ВИЧ-инфекции;
• классификации выраженности иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией на основании количества CD4+-лимфоцитов в крови.

Каждый из этих подходов создавался с разными целями, что и определило различие между ними.

Составление и использование списка заболеваний критериев СПИДа в условиях, когда этиология заболевания была еще не ясна, позволяло выявлять случаи нового заболевания и осуществлять эпиднадзор за ним. Впоследствии обнаружение у больного ВИЧ-инфекцией заболевания, соответствующего критерию СПИДа, использовали для оценки его клинического состояния, прогноза течения.

Список заболеваний, являющихся критериями СПИДа, неоднократно пересматривался и расширялся. Первый его вариант был составлен Центрами по контролю за заболеваниями США (СDС) в 1984 г. и включал всего 12 заболеваний, а последняя версия 2008 г. насчитывала уже 27 заболеваний [1, 2]. В результате, помимо действительно тяжелых и трудно поддающихся лечению заболеваний, развивающихся у больных с глубоким иммунодефицитом (как, например, криптококковый менингит, пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит и др.), в него вошли и состояния, нередко встречающиеся и без ВИЧ-инфекции (любой туберкулез, возвратные пневмонии). В 2006–2008 гг. шли дискуссии о включении в список СПИД-индикаторных заболеваний гепатита С, в 2021–2022 г. – оспы обезьян. Все это сильно размывало значимость определения случая СПИДа как критерия тяжести течения заболевания и его прогноза. Важное новшество было сделано при пересмотре критериев СПИДа СDС в 1993 г. Впервые в список был включен и лабораторный критерий СПИДа – количество CD4+-лимфоцитов в крови < 200 клеток/мкл [2]. Это существенно увеличило число пациентов, попадающих под определение СПИДа, и существенно упростило постановку этого диагноза, поскольку не требовало обязательной, но не всегда доступной расшифровки этиологии оппортунистических заболеваний. «Размытость» критериев СПИДа с точки зрения оценки тяжести состояния пациента осознавалась и самими экспертами CDC. Поэтому при пересмотре клинической классификации CDC, речь о которой пойдет ниже, в качестве критериев, определяющих принадлежность пациента к клинической категории С (самой тяжелой), указаны заболевания, соответствующие критериям СПИДа версии 1987 г., а не более новой на тот момент версии 1993 г.

ВОЗ при определении списка заболеваний – критериев СПИДа в основном следовала рекомендациям CDC [3]. В 1993 г. ВОЗ не приняла предложение использовать как критерий СПИДа уровень CD4+-лимфоцитов, сочтя его слишком малодоступным для большинства стран с ограниченными финансовыми ресурсами. Однако в 2008 г. этот критерий стала использовать и ВОЗ. Создавались отдельные критерии СПИДа для детей. Для стран с ограниченными финансовыми ресурсами, в которых точная этиологическая диагностика большинства оппортунистических заболеваний была сильно затруднена, создавались свои упрощенные критерии определения случая СПИДа. В России критерии для определения случая СПИДа регламентированы ныне утратившим силу Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166. Согласно ему, принят список индикаторных для СПИДа заболеваний, соответствующий рекомендациям ВОЗ 1993 г., то есть количество CD4+-лимфоцитов < 200 /мкл в него не входит.

По нашему мнению, в настоящее время целесообразность использования определения и регистрации случаев СПИДа вызывает большие сомнения. Введение систем эпиднадзора, основанных на регистрации случаев ВИЧ-инфекции (положительные результаты обследования на антитела к ВИЧ или число больных ВИЧ-инфекцией, обратившихся за медицинской помощью), снизило значение регистрации случаев СПИДа в целях эпиднадзора. Наличие доступных и достоверных методов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции снизило значение определения СПИДа как диагностического критерия заболевания. Расширение списка СПИД-индикаторных заболеваний за счет менее тяжелых и создание клинических классификаций снизили значимость диагностики СПИДа как критерия тяжести ВИЧ-инфекции. Кроме того, критерии СПИДа различаются в разных странах и регионах, что не позволяет использовать их для сравнения региональных данных. Еще одним недостатком использования определения СПИДа для целей эпиднадзора и оценки клинического состояния пациента является субъективность включения или невключения того или иного состояния в критерии СПИДа. По существу, он определяется на основании мнения экспертов, что в доказательной медицине является одним из самых низких критериев достоверности. Возникает вопрос: почему, например, сальмонеллезная септицемия, вообще не зарегистрированная у больных ВИЧ-инфекцией в России, входит в список заболеваний, индикаторных для СПИДа, а как минимум не менее тяжелый и более часто встречающийся кандидозный менингит не входит? То есть в настоящее время регистрация случаев СПИДа уже не имеет ни эпидемиологического, ни клинического смысла и если осуществляется, то в основном по инерции. На нецелесообразность использования определения случаев СПИДа для клинических целей уже в 1989 г. указывал Валентин Иванович Покровский в статье с говорящим названием «ВИЧ-инфекция или СПИД?» [4]. Вопрос о нецелесообразности использования термина «СПИД» неоднократно поднимался и на совещаниях экспертов ВОЗ. Однако совсем отказаться от этого термина организация не решилась, видимо, из опасения потери интереса к проблеме.

Международная классификация болезней, в частности, принятая ВОЗ в 1989 г. и используемая в России МКБ-10 включает в себя и разделы, посвященные ВИЧ-инфекции.

В этой классификации она названа «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)». К сожалению, МКБ-10, созданная в основном для унификации статистических данных, не удовлетворяет основному требованию, предъявляемому к классификации, предназначенной для клинической практики. Она практически не несет прогностической информации и бесполезна для выбора тактики ведения пациента, уступая в этом отношении даже просто использованию в качестве маркера прогрессирования постановки диагноза СПИДа. Наглядным примером является код В20.4 («Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза»). Этим кодом могут обозначаться такие малоприятные, но вполне курабельные состояния, как кандидозный стоматит, вульвовагинит или паронихий, так и тяжелейший кандидозный менингит. Кроме того, поскольку для ВИЧ-инфекции, особенно для поздних ее стадий, характерны полиэтиологичность и полиорганность вторичных заболеваний, наиболее частым будет код В22.7 («Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках»), что вообще даст мало информации даже для статистики. Еще одна проблема МКБ-10 – куда отнести пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией? Существует код Z21 («Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ»). Однако состояния, относящиеся в МКБ-10 к категории Z, в частности Z21, не относятся к болезням. То есть если обозначать бессимптомных больных ВИЧ-инфекцией, у которых нет лимфаденопатии, гематологических или иммунологических изменений (такие пациенты попадают под другие рублики МКБ-10), кодом Z21, это будет означать, что их не надо считать больными ВИЧ-инфекцией (что противоречит современным представлением об этом заболевании), признать, что они не нуждаются в лечении (тем самым обречь их на прогрессирование заболевания) и исключить из официальной статистики.

То есть МКБ-10, по крайней мере, в разделе, посвященном ВИЧ-инфекции, не подходит для клинической практики. Возможно, именно по этой причине указаний на использование ее при проведении клинических исследований или описании когорт пациентов в литературе практически не встречается.

Клинические классификации ВИЧ-инфекции, в том числе и локальные, стали создаваться, как только стала известна инфекционная природа заболевания. Из них наибольший интерес представляют классификации, пытавшиеся на основании тех или иных критериев отразить динамику и прогноз течения заболевания, в первую очередь это «Франкфуртская классификация» и «Классификация госпиталя Вальтера Рида» [5]. Однако наиболее широкое распространение получила классификация CDC 1996 г., в которой более полно были представлены развивающиеся на фоне иммунодефицита вторичные заболевания [2]. Она также (хотя и в меньшей степени, чем вышеупомянутые локальные классификации) отражала развитие заболевания и несла определенную прогностическую информацию. Ее недостатком можно считать тот факт, что этап развития ВИЧ-инфекции, на котором появляются оппортунистические заболевания, уже менее информативен с этой точки зрения оценки тяжести и прогноза течения болезни. Именно на основании этой классификации строилось и описание состояний, связанных с ВИЧ, при создании МКБ-10. Классификация CDC подверглась радикальному пересмотру в 1993 г. На первое место вышло отражение стадии заболевания, а не характера вторичных поражений, как в изначальной версии. Была упрощена градация клинических состояний – выделены 3 клинические категории (А – нет оппортунистических заболеваний; В – заболевания имеются, но не соответствуют критериям СПИДа 1987 г.; С – СПИД). Принципиально новым было выделение 3 иммунологических категорий в зависимости от количества CD4+-лимфоцитов. В 2008 г. классификация CDC была еще раз пересмотрена в сторону еще большего упрощения ее клинической части. Клиническая категория В поглотилась категорией А, поскольку определить, какие заболевания не соответствуют критерия СПИДа 1987 г., достаточно сложно, а перечислить их все в классификации просто невозможно. Также была добавлена клиническая и иммунологическая категория N, когда сведений о клинических проявлениях и/или количестве CD4+-лимфоцитов не имеется. К сожалению, при пересмотре классификации в 1993 г. исчезло упоминание об острой ВИЧ-инфекции. С точки зрения логики построения данной классификации это можно понять: острый ретровирусный синдром, наряду с отмечающейся в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции лимфаденопатией, обусловлен взаимодействием вируса возбудителя и организма хозяина, а не развитием на фоне иммунодефицита вторичных инфекций (об особенности течения острой ВИЧ-инфекции и возможности развития на ее фоне тяжелых вторичных заболеваний тогда было известно недостаточно). Да и отсутствие в то время эффективной АРТ снижало практическую значимость этих знаний.

Клиническая классификация CDC ВИЧ-инфекции в версии 1993 г. широко используется в научной литературе при описании состояний пациентов при клинических исследованиях и исследованиях лекарственных препаратов, а также в клинической практике стран, которые могут себе позволить исследование количества CD4+-лимфоцитов как рутинную практику.

В 1990 г. была опубликована первая версия классификации ВИЧ-инфекции, созданной ВОЗ. Стадии ВИЧ-инфекции выделялись в ней в зависимости от наличия и тяжести вторичных заболеваний. Впоследствии она периодически обновлялась в соответствии с новыми данными и представлениями о течении ВИЧ-инфекции. Наиболее важным из этих изменений стал отказ (в отличие от классификации CDC и по аналогии с российской классификацией) от использования термина «СПИД» при описании наиболее поздней, 4-й стадии заболевания, в которую вошли и тяжелые заболевания, часто встречающиеся у больных ВИЧ-инфекцией, но не упомянутые как критерии СПИДа (например, диссеминированные микозы) [6, 7].

В сравнении с классификацией CDC классификация ВОЗ не нашла столь широкого применения и используется в основном в практической работе врачей стран Восточной Европы, Центральной Азии и некоторых других стран, ориентирующихся на рекомендации ВОЗ и получающих помощь международных организаций в снабжении АРВП.

Ранжирование больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от выраженности иммунодефицита на степени снижения количества CD4+-лимфоцитов в крови

Впервые это нашло свое отражение в классификации CDC 1993 г. Были выделены 3 иммунологических категории: A – количество CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл; В – от 200 до 500 клеток/мкл; С – < 200 клеток/мкл. Границы иммунологических категорий были выбраны не случайно. При количестве CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл вторичные заболевания обычно не отмечаются, а прогноз для жизни на ближайшие 5–7 лет достаточно благоприятен. Кроме того, во время создания данной классификации рубеж CD4+-лимфоцитов в 500 клеток/мкл рассматривался как показание к назначению АРТ, которая тогда еще не была высокоактивной. При количестве CD4+-лимфоцитов от 200 до 500 клеток/мкл, как правило, уже отмечаются вторичные заболевания, правда, еще не угрожающие жизни и поддающиеся лечению. При количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл уже часто возникают тяжелые вторичные заболевания, а пациентам показано не только назначение АРВП, но и проведение профилактики пневмоцистой пневмонии.

Классификация иммунологических категорий для взрослых больных ВИЧ-инфекцией была введена ВОЗ в 2007 г. В отличие от классификации CDC, иммунологических категорий выделялось не 3, а 4:

• 1 – количество CD4+-лимфоцитов ≥ 500 клеток/мкл;
• 2 – количество CD4+-лимфоцитов от 350 до 499 клеток/мкл;
• 3 – количество CD4+-лимфоцитов от 200 до 349 клеток/мкл;
• 4 – количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.

Точка в 350 клеток/мкл, возможно, не столь важна с прогностической точки зрения, но критична с точки зрения тактики ведения пациента, так как рассматривалась в то время как показание для назначения АРТ.

В СССР первая развернутая клиническая классификация ВИЧ-инфекции (классификация В.И. Покровского) была опубликована в 1989 г. [4]. В 1994 г. она была утверждена для применения приказом Минздравсоцразвития. До этого в клинике Центрального НИИ эпидемиологии, клинической базой которой была Инфекционная клиническая больница № 2 при наблюдении за больными ВИЧ-инфекцией, которых начиная с 1986 г. госпитализировали в эту клинику для подтверждения диагноза и последующего периодического обследования и лечения, выделяли стадии «первичных проявлений» и «вторичных заболеваний». Потребность в собственной классификации ВИЧ-инфекции была обусловлена тем, что существовавшие в то время зарубежные классификации, в том числе классификация CDC, не полностью отражали течение и прогноз заболевания.

По своей логике классификация В.И. Покровского была сходна с классификацией ВОЗ, но лучше отражала ранние стадии болезни (были выделены инкубационный период, острая ВИЧ-инфекция). Это, в частности, было связано и с тем, что, в отличие от зарубежных исследователей, наблюдавших в основном пациентов, находящихся на поздних стадиях болезни и обратившихся по клиническим показаниям, под наблюдение нашей клиники попадали много пациентов, выявленных при обследовании по эпидемиологическим показаниям и находящихся на ранней стадии заболевания. Еще одним существенным отличием было выделение терминальной стадии, которая могла быть выставлена только тогда, когда адекватно проводимое лечение уже не дает эффекта. Выделение этой стадии было обусловлено тем, что ВИЧ-инфекция была в то время заболеванием с неизбежным смертельным исходом, вследствие чего предполагалось, что настанет момент, когда пациент будет нуждаться только в паллиативной терапии.

Первые варианты классификаций CDC, ВОЗ и отечественной создавались в конце 1980-х – начале 1990- х гг., когда эффективной терапии ВИЧ-инфекции еще не существовало. В лучшем случае с помощью лечения имеющимися тогда еще недостаточно эффективными, дорогими и плохо переносимыми АРВП группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ в сочетании с еще более дорогими и зачастую токсичными препаратами для лечения оппортунистических заболеваний удавалось добиться временной (в лучшем случае на несколько лет) ремиссии.

Поэтому все вышеупомянутые классификации предполагали, что стадия ВИЧ-инфекции у пациентов может изменяться только в одну сторону – в сторону более поздних стадий. Однако с середины 1990-х гг., после появления АРВП группы ингибиторов протеазы и возможности проведения высокоактивной АРТ, ситуация изменилась. Еще больше ее улучшило появление в последующие годы новых АРВП разных классов, обладающих все лучшей переносимостью. Это дало возможность проведения многолетней успешной АРТ, и ВИЧ-инфекция, при условии непрерывного лечения, превратилась в длительно (пожизненно) текущее хроническое заболевание. Таким образом, ранее поставленный диагноз, например 3В на основании перенесенной 5–6 лет назад и успешно пролеченной пневмоцистной пневмонии, уже не отражал реального состояния пациента на текущий момент.

В 2000 г. была разработана и опубликована новая версия российской классификации ВИЧ-инфекции, утвержденная, с незначительными изменениями, Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166 [8]. Эта классификация используется и в настоящее время, найдя свое отражение в современных отечественных клинических рекомендациях [9]. В нее был внесен и ряд менее значимых изменений, более полно отражающих этапы развития заболевания, особенно его ранних стадий. При работе над новой редакцией классификации обсуждался вопрос о целесообразности удаления из нее терминальной стадии, однако такое решение принято не было. Обсуждался и вопрос о целесообразности наличия в классификации стадии инкубации. Другим обсуждаемым вопросом стало название стадии 3 – бессимптомная, латентная или субклиническая. Название стадии «бессимптомная» не совсем верно, поскольку какие-то симптомы заболевания (не связанные с вторичными заболеваниями) все же присутствуют, например, лимфаденопатия. Название «латентная» тоже было не совсем верным, поскольку не отражало того факта, что болезнь в этой стадии продолжает прогрессировать, что выражается в неуклонном снижении количества CD4+-лимфоцитов в крови. Кроме того, она не устраивала и с «политической» точки зрения, поскольку могла быть понята организаторами здравоохранения и лицами, принимающими решение, как состояние, при котором ничего не происходит, и больные, находящиеся в этой стадии, не нуждаются в наблюдении и лечении, что, конечно, не соответствует действительности. Поэтому в конце концов остановились на названии «субклиническая». Однако главным отличием новой от предыдущей версии отечественной классификации и классификаций CDC и ВОЗ является введение фаз прогрессирования и ремиссии, что частично решило проблему «необратимости стадий клинических классификаций ВИЧ-инфекции», позволяя более полно оценить состояние пациента на каждый конкретный момент.

Вместе с тем к настоящему времени становится очевидным, что отечественная классификация ВИЧ-инфекции, созданная более 20 лет назад, нуждается в корректировке. В первую очередь это касается необходимости отказа от выделения терминальной стадии заболевания (стадии 5). Кроме того, современное состояние АРТ позволяет добиться гораздо более длительной, в сравнении с возможностями конца 1990-х – начала 2000-х годов, а в идеале – пожизненной ремиссии. Таким образом, принцип, по которому в диагнозе пациента отмечается только наиболее «продвинутая» по классификации стадия заболевания, не отражает реального состояния пациента. Введение в классификацию фаз прогрессирования и ремиссии решает эту проблему лишь частично, поскольку не ясно, например, как с их помощью отразить состояние, когда у пациента было отмечено заболевание. соответствующее стадии 4В, а сейчас имеется вторичное заболевание, соответствующее стадии 4А. Это не ремиссия, но и прогрессированием, в сравнении с прежним состоянием, не является.

Нам представляется, что при отражении состояния пациента целесообразно указывать как стадию заболевания на текущий момент, так и наиболее тяжелую из достигнутых. На практике это может выглядеть так. Пациент, не имеющий в настоящее время вторичных заболеваний, но когда-то находившийся в стадии 4В, будет обозначаться стадией 3/4В, а имеющий в настоящее время заболевание, соответствующее стадии 4А, – как 4А/4В.

Предметом дискуссии является вопрос о целесообразности дополнения отечественной клинической классификации иммунологической. Этот вопрос обсуждался и, на наш взгляд, действительно мог быть актуален в начале 2010-х гг., когда начало АРТ было привязано к количеству CD+-лимфоцитов [10]. Причем предлагалось в дополнение к категориям, выделенным ВОЗ, ввести категорию < 50 клеток/мкл, поскольку пациенты этой группы нуждались в особом подходе к началу АРТ – применение альтернативных препаратов, более эффективных при меньшем количестве CD4+-лимфоцитов, чем рекомендовавшиеся тогда в качестве предпочтительных для терапии первого ряда. Кроме того, у этих пациентов особенно велик риск развития синдрома восстановления иммунитета, что требует более тщательного наблюдения и, возможно, назначения превентивного лечения вторичных заболеваний. Однако в настоящее время ситуация изменилась. Назначение АРТ больше не связывают с выраженностью иммунодефицита и назначают всем пациентам, а препараты, рекомендуемые сейчас в качестве предпочтительных, активны и при глубоком иммунодефиците. Таким образом, внедрение отдельной иммунологической классификации ВИЧ-инфекции в практику отечественного здравоохранения представляется нецелесообразным, вполне достаточно учета конкретного количества CD4+-лимфоцитов, мониторинг которого давно стал рутинной практикой.

В целом, по нашему мнению, действующая в настоящее время в России клиническая классификация ВИЧ-инфекции удовлетворяет требованиям здравоохранения и является более совершенной, чем современные версии классификаций CDC и ВОЗ, но нуждается в коррекции для лучшего отражения динамики заболевания и исключения из нее терминальной стадии.

Нерешенной проблемой не только отечественной классификации, но и классификаций ВОЗ и CDC является отсутствие отражения в них поражений, связанных не с нарастающим иммунодефицитом и развивающимися на его фоне вторичными заболеваниями, а с органными поражениями, вызванными самим вирусом (нервная система, миокард, почки, система кроветворения).

Еще одним предметом дискуссии может быть понимание места в классификации сопутствующих заболеваний, развившихся до или после заражения ВИЧ, и болезней, проявившихся только в финальной стадии ВИЧ-инфекции. Диагностика оппортунистических заболеваний, СПИД-индикаторных, СПИД-ассоциированных инфекций остается важнейшим компонентом лечения поздних стадий ВИЧ-инфекции, увеличивающим качество и продолжительность жизни ЛЖВ. Соответственно, надзор за этими заболеваниями, тесно связанный с классификацией и постановкой диагноза, остается важной задачей.

К «сочетанным с ВИЧ-инфекцией заболеваниям» традиционно относили те патологические процессы и явления, которые возникли и протекают, на первый взгляд, независимо от ВИЧ-инфекции. Однако более продолжительное наблюдение выявило их разнообразные и многочисленные эпидемиологические и патогенетические связи с ВИЧ-инфекцией и проводимыми при противодействии ее распространению мероприятиями.

Примером многообразного эпидемиологического взаимодействия является связь ВИЧ-инфекции и инфекции, вызываемой вирусом гепатита С (ВГС-инфекция). Вирусы гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) передаются теми же путями, что и ВИЧ, поэтому люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), очень часто являются носителями и источниками нескольких возбудителей этой группы. Однако инфекции ВГС и ВГВ не относят к СПИД-индикаторным или СПИД-ассоциированным, так как они широко распространены независимо от ВИЧ. При хроническом течении ВГС- и ВГВ-инфекций может развиться цирроз печени или гепатокарцинома. Ранее ЛЖВ, одновременно инфицированные ВИЧ и ВГС, умирали от СПИДа и не доживали до развития смертельно опасных осложнений ВГС-инфекции. Однако эффективное применение АРТ увеличило продолжительность жизни ЛЖВ, и они стали часто умирать от вызываемых ВГС цирроза печени или гепатокарциномы, что отразилось на структуре смертности в странах Западной Европы. А с появлением препаратов, полностью излечивающих от ВГС, и продолжительность жизни ЛЖВ стала еще более увеличиваться. В противоположность этому использование АРВП для профилактики заражения ВИЧ привело к увеличению числа случаев заражения ВГС из-за того, что представители групп риска по заражению ВГС (в первую очередь мужчины, имеющие секс с мужчинами), используя АРВП для доконтактной профилактики, перестали пользоваться презервативами. Учитывая высокую стоимость лечения как ВИЧ-инфекции, так и ВГС-инфекции в условиях их широкого распространения, разработка комплексных подходов к снижению числа новых случаев этих инфекций становится актуальной задачей.

Наличие у ЛЖВ заболевания половой сферы, обусловленное возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, значительно увеличивает вероятность аналогичной передачи ВИЧ. А одновременное с ВИЧ-инфекцией наличие у ЛЖВ вируса папилломы человека увеличивает риск развития рака шейки матки и головки полового члена. Сочетание с ВИЧ-инфекцией меняет клиническое течение сифилиса в сторону более выраженной симптоматики и более раннего развития поздних осложнений.

Большая группа заболеваний психики, включая различные зависимости, ведущие к появлению рискованного в отношении заражения ВИЧ поведения, сопутствует распространению ВИЧ. Многие заболевания (например, наркозависимость, алкогольная зависимость, олигофрения) препятствуют эффективному проведению превентивных мероприятий. Очевидна связь профилактики и лечения этих заболеваний с предупреждением распространения ВИЧ.

Хотя заболевания сердечно-сосудистой системы прямо не связаны с самой ВИЧ-инфекцией (если не считать, что гибель людей от ВИЧ-инфекции в молодом возрасте автоматически снижает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могли бы стать причиной смерти в будущем), АРТ часто приводит к нарушениям в этой сфере.

При этом клиническая картина сопутствующих заболеваний у ЛЖВ может значительно отличаться от обычного течения. Поэтому ЛЖВ, которые представляют достаточно большую группу населения, несомненно, нуждаются в специальных подходах к лечению этой группы болезней.

В связи с вышесказанным возникает вопрос о целесообразности включения в классификацию ВИЧ-инфекции позиций, которые отражали бы роль сопутствующих заболеваний.

Авторы приглашают читателей журнала присоединиться к дискуссии и прислать свои предложения по внесению дополнений в действующую классификацию ВИЧ-инфекции, в том числе обсудить вопросы, связанные с формулировкой диагноза у ВИЧ-инфицированных пациентов.