Несмотря на то, что в настоящее время разработаны основные компоненты эпидемиологического надзора, он имеет специфические отличия для стационаров, в которых оказывается медицинская помощь раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами. Они заключаются в необходимости правильной интерпретации полученной информации о пациенте как при поступлении, так и в динамике его лечения, оперативных вмешательствах и мероприятиях интенсивной терапии. Необходимым условием является знание патогенеза инфекционных осложнений и лечебно-тактической концепции травматической болезни, что возможно только при специальной подготовке госпитального эпидемиолога и его участии в обходах и консилиумах, взаимодействии с лечащими врачами [1–7].

Материалы и методы

Работа выполнена на базе хирургического стационара, специализирующегося на лечении раненых и пострадавших с тяжелыми травмами. На этапе усовершенствования системы эпидемиологического надзора за развитием инфекционных осложнений были проведены обоснование, разработка, адаптация и внедрение организационных и эпидемиологических положений и принципов в систему оказания стационарной специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами. Для его обеспечения был проведен контент-анализ литературных данных за последние 5 лет, изучены порядок и результаты оказания медицинской помощи 8866 пациентам [из них 4761 (53,7%) – пациенты хирургического профиля, 842 (9,5%) – раненые и 3263 (36,8%) – пострадавшие] с использованием эпидемиологического анализа и разработанных стандартных определений случаев местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений.

Результаты и обсуждение

В ходе многолетней работы (2002–2015 гг.) было установлено, что социально-эпидемиологическая значимость инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в специализированном хирургическом стационаре определяется высокими уровнями заболеваемости пациентов (26,0 ± 8,7%), летальности (12,5 ± 1,2%) и длительности госпитализации (26,1 ± 5,2 дней). Особенности развития инфекционных осложнений обусловлены ранней колонизацией биотопов пациентов антибиотикорезистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, основными возбудителями которых являлись P. aeruginosa (12,8 ± 1,4%), K. pneumoniae (12,9 ± 1,3%), A. baumannii (8,4 ± 0,8%), S. aureus (11,5 ± 1,1%), E. faecalis (6,3 ± 0,6%) и C. albicans (5,0 ± 0,4%). Эти возбудители способны образовывать устойчивые ассоциации (64,8 ± 8,3%) и становиться ведущими патогенами в развитии ИСМП. Эпидемиологические проявления ИСМП в многолетней динамике заболеваемости характеризовались преобладанием висцеральных инфекционных осложнений (62,6 ± 7,2%) по сравнению с местными и генерализованными формами (26,4 ± 9,0 и 11,1 ± 3,6% соответственно) (р < 0,05). Структуризация и систематизация эпидемиологических проявлений инфекционных осложнений у пациентов, проходивших лечение в специализированном хирургическом стационаре, позволили разработать и обосновать основные структурные компоненты эпидемиологического надзора за ИСМП. К ним относятся информационно-аналитическая, эпидемиологическая и организационная подсистемы. Все они являются системообразующими компонентами, в которых задействованы госпитальный эпидемиолог и лечащие врачи (хирурги, анестезиологи и реаниматологи), а также другие специалисты (организаторы – представители администрации медицинской организации, руководители лечебных отделений и диагностических подразделений, клинические микробиологи, клинические фармакологи) (рис. 1).

Следует отметить, что в рамках эпидемиологического надзора выявление случаев и оценка динамики заболеваемости в стационаре должны основываться на учете и анализе всех нозологических форм инфекционных болезней (госпитальных инфекций). Исходя из этого, необходимо разграничивать инфекции, имеющие доказанную связь с оказанием медицинской помощи и имеющие внебольничное происхождение. Первая группа инфекций является обширной и объединяется понятием ИСМП, связанных («ятрогенные») и не связанных («неятрогенные») с лечебно-диагностическим процессом, а также носящих характер «перекрестных инфекций» и «суперинфекций». При изучении ИСМП следует выделять сочетанные инфекции (особенно для пациентов с тяжелыми травмами) и инфекции, обусловленные распространением госпитального штамма микроорганизма. Вторая группа представлена многообразием заносных инфекций, которые в специализированных хирургических стационарах могут быть трех видов: традиционные, гнойно-воспалительные заболевания и собственно ИСМП. Заносные инфекции при определенных условиях могут приобретать внутрибольничное распространение в любых стационарах.

При оценке клинических проявлений ИСМП, возникающих в процессе лечения пациентов с тяжелыми травмами необходимо использовать эпидемиологический подход [8, 9]. Для решения этой задачи была разработана и адаптирована эпидемиологическая классификация, которую рекомендуется использовать в эпидемиологической практике и при организации лечебно-диагностического процесса в стационарных условиях. За основу были взяты теоретические разработки, ставшие основой клинико-патогенетической классификации инфекционных осложнений травматической болезни [10] и эпидемиологической диагностики ИСМП [11] (рис. 2).

В соответствии с данной классификацией инфекционные осложнения у пациентов с тяжелыми травмами следует группировать по доминирующей форме клинических проявлений, в зависимости от условий инфицирования и применяемой медицинской технологии, а также по этиологическому принципу. Местные инфекционные осложнения характеризуются развитием инфекции в месте получения травмы или ранения (околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, гнойный затек) и ее возникновением после оперативного вмешательства (поверхностная и глубокая формы, инфекция органа или полости). Висцеральные осложнения связаны с поражением как одного внутреннего органа (моновисцеральная инфекция, например, инфекция нижних дыхательных путей), так и нескольких или в сочетании с местными формами (сочетанная висцеральная инфекция, например, инфекция нижних дыхательных путей и инфекция мочевыводящих путей; инфекция нижних дыхательных путей и инфекция в области хирургического вмешательства). Генерализованные инфекционные осложнения при тяжелых травмах представлены сепсисом (наличие синдрома системного воспалительного ответа с выявленным инфекционным очагом или бактериемией), тяжелым сепсисом (сепсис в сочетании с полиорганной несостоятельностью двух и более органов или систем организма) и септическим шоком (сепсис в сочетании с рефрактерной к проводимой терапии гипотонией при систолическом артериальном давлении 80 мм рт. ст. и ниже), что согласуется с данными Е.К. Гуманенко [5].

Кроме этого, для дифференциации причин возникновения инфекционных осложнений и выявления факторов риска в рамках эпидемиологического надзора за ИСМП необходимо выделять эндогенные и экзогенные инфекции, а также инфекции, связанные с распространением госпитального штамма как показателя эпидемиологического неблагополучия в стационаре. Отдельно следует учитывать инфекции по спектру выделенных из клинического материала возбудителей по их видовой, таксономической (синегнойные, клебсиеллезные, ацинетобактерные, стафилококковые и др.) и молекулярно-генетическим характеристикам, а также инфекционные осложнения, связанные с ассоциациями микроорганизмов. Это поможет, с одной стороны, выявить источник (хронические очаги инфекции) у одного пациента, а с другой – рационально провести лечебно-профилактические мероприятия, в частности, по усилению антиинфекционной защиты проводимых процедур и манипуляций, применению антибактериальных препаратов. Для оценки факторов риска, обусловленных лечебно-диагностическим процессом, рекомендуется учитывать инфекции, которые возникают вследствие использования медицинских технологий, связанных с оперативными вмешательствами, инвазивными устройствами и имплантатами.

Таким образом, усовершенствованная и адаптированная система эпидемиологического надзора способна обеспечить эффективную оценку распространенности и мониторинга инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара. Использование предлагаемой классификации позволяет объективизировать эпидемическую ситуацию по ИСМП и определить клиническое течение посттравматического периода у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами.