Грипп в XXI веке остается наиболее распространенным заболеванием вирусной этиологии, поражающим все группы населения. Короткий инкубационный период, высокая контагиозность инфекции способствуют ее молниеносному распространению среди популяции. В связи с этим вакцинация, сочетающая высокую специфичность, профилактическую и экономическую эффективность (ЭФ), является наиболее действенным средством защиты от этой инфекции.

По данным исследований [1, 2], частота возникновения гриппа составляет от 10 до 20% всех респираторных заболеваний в эпидемический год. Заболеваемость гриппом типа А при этом несколько выше, чем гриппом типа В и в закрытых коллективах может достигать 60%.

Частота летальных исходов при гриппе составляет 1 на 10 000, что в 3 раза больше, чем при заболевании ВИЧ-инфекцией [3]. Кроме того, грипп наносит значительный экономический ущерб. По оценкам специалистов [4], в США ежегодно прямые медицинские расходы, связанные с заболеваемостью гриппом, составляют 3–5 млрд долларов.

В результате эпидемий гриппа в мире ежегодно погибает 250 000–500 000 человек [5]. В России только в период сезонного эпидемического подъема с сентября по апрель гриппом заболевают от 8 до 15% населения, экономический ущерб при этом ежегодно составляет десятки миллиардов рублей.

Вакцинация современными инактивированными вакцинами позволяет в значительной степени снизить интенсивность эпидемического процесса в популяции за счет создания иммунной прослойки и ограничения циркуляции вируса. Начиная с 2014 г., в России перечень лиц, подлежащих вакцинации против гриппа, расширен и включает в себя беременных женщин и лиц с хроническими заболеваниями. В США и некоторых европейских странах ежегодной вакцинации против гриппа подлежат все возрастные категории населения, начиная с 6-месячного возраста. Особое внимание уделяется людям пожилого возраста и лицам с хроническими заболеваниями, а также медицинским работникам.

Защитные свойства вакцин зависят от профилактической эффективности применяемых препаратов. В то же время противоэпидемический эффект зависит от тактики вакцинопрофилактики, то есть от оптимальной реализации защитных свойств вакцины при применении ее в практике здравоохранения.

Многочисленные зарубежные и отечественные исследования, посвященные вопросам экономической эффективности вакцинопрофилактики, свидетельствуют о ее высокой рентабельности, особенно для взрослых лиц трудоспособного возраста [6–8].

В литературе описаны 2 метода экономической оценки вакцинопрофилактики: с использованием моделирования ситуации и эмпирический [9]. Как показывают результаты исследований, проведенных K.L. Nichol и соавт. [10], люди, привитые противогриппозной вакциной, на 25% реже страдают инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и на 44% реже обращаются к врачам по поводу острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

Исследования, проводившиеся в течение 3 лет в США [11], показали, что вакцинация против гриппа на 48–57% снижает число случаев госпитализации по поводу гриппа и пневмонии, заболеваемость острыми и хроническими респираторными инфекциями – на 27–39%, а общую смертность – на 39–54%. Это приводит к экономии в среднем по 117 долларов в год на 1 иммунизированного человека.

Оценка ЭФ вакцинации против гриппа на клиническом материале является чрезвычайно актуальной в условиях нашей страны для обоснования затрат, связанных с иммунизацией лиц работоспособного возраста, с учетом специфики производственного процесса и медицинского страхования.

В связи с этим целью исследования явилась оценка эпидемиологической эффективности и ЭФ применения у взрослого работоспособного населения коммерческой вакцины «Гриппол® плюс», которая с 2008 г. широко используется в практике здравоохранения в Российской Федерации.

Материалы и методы

Исследование проводили в период предсезонного и сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРЗ 2010–2011 гг. на металлургическом заводе в г. Каменск-Уральский Свердловской области.

Вакцинация проводилась в рамках ежегодной вакцинопрофилактики гриппа. Сроки проведения иммунизации – октябрь–ноябрь 2010 г. Первая вакцинация была проведена 20.10.2010, последняя – 01.12.2010 (единственная в декабре). Период наблюдения и сбор данных о заболеваемости гриппом и ОРЗ длился с декабря 2010 г. до конца апреля 2011 г. и составил для каждого участника исследования не более 5 мес.

Вакцинации подлежали клинически здоровые лица работоспособного возраста (от 19 лет), не имеющие противопоказаний для проведения прививок. Перед вакцинацией каждый, подлежащий прививке, был осмотрен врачом. При выявлении острых инфекций или обострения хронических заболеваний вакцинация откладывалась до выздоровления больного.

Всего в исследовании участвовали 2400 человек, из них 1200 сотрудников в возрасте 19–60 лет были привиты вакциной «Гриппол® плюс» (основная группа) и 1200 сотрудников в возрасте 20–67 лет не прививались (контрольная группа).

Объем выборки рассчитан, исходя из минимальной заболеваемости гриппом в коллективе за последние 3 года (не ниже 5%). Прививки проводили в 28 подразделениях (цехах) завода, при этом единицей выборки в каждом цехе была смена, которая определялась рабочим графиком. Таким образом, обе группы (основная и контрольная) весь период наблюдения находились в одинаковых социально-бытовых условиях.

Во всех 28 цехах работа сотрудников проходила в условиях профессиональных вредностей и некомфортного температурного режима. Контакт между сотрудниками в основном постоянный. Обе группы были сопоставимы по полу: в основной группе было 473 (39,4%) женщины, в контрольной – 489 (40,8%; р = 0,532); мужчин соответственно 727 и 711. Однако оказалось, что средний возраст участников в основной группе был несколько выше (39,5 ± 11,5 года), чем в контрольной (37,5 ± 10,9 года; p < 0,001). Кроме того, в основной группе было больше рабочих и меньше представителей инженерно-технического персонала (ИТП): специалистов и руководителей. Среди вакцинированных (основная группа) рабочие составляли 90,2–93,8%.

В исследовании были использованы коммерческие серии вакцины «Гриппол® плюс», которые прошли контроль на соответствие нормативной документации. Вакцина представляет собой протективные антигены (гемагглютинин и нейраминидазу) высокой степени очистки, выделенные из вирусов гриппа типов А и В, выращенных в аллантоисе куриных эмбрионов, связанные с водорастворимым высокомолекулярным иммуноадъювантом N-оксидированным производным поли-1,4-этиленпиперазина (полиоксидоний®).

Одна иммунизирующая доза (0,5 мл) содержит не менее 5 мкг гемагглютинина каждого из эпидемически актуальных штаммов вируса гриппа подтипов А (H1N1и H3N2) и В (производства компании «Эббот Биолоджикалз Б.В.», Нидерланды) и 500 мкг иммуноадъюванта «Полиоксидоний®» в фосфатно-солевом буфере; не содержит консерванта. Вакцину вводили в дозе 0,5 мл внутримышечно в дельтовидную мышцу.

Для расчета необходимого числа участников исследования в основной и контрольной группах была использована следующая формула [12]:

где N – численность контингента, который надо взять под наблюдение;

n – число наблюдаемых групп (в данном случае 2);

m – ожидаемая минимальная заболеваемость (на 10 000 обследованных) – 5%;

Кmin – предполагаемый минимальный индекс эффективности, который может быть существенным для данной вакцины (равен 2).

После окончания наблюдения были собраны данные о заболеваемости гриппом и ОРЗ по подразделениям с учетом прививочного анамнеза заболевших: сведения о тяжести и длительности заболевания, наличии осложнений, а также о прямых и непрямых медицинских расходах в связи с заболеванием гриппом.

Эпидемиологическую эффективность иммунизации коммерческой вакциной «Гриппол® плюс» оценивали путем сопоставления заболеваемости гриппом и ОРЗ в основной и контрольной группах.

Индекс и коэффициент эффективности определяли по следующим формулам [12]:

где К – индекс эффективности;

Е – коэффициент эффективности, %;

а – заболеваемость среди вакцинированных;

b – заболеваемость среди невакцинированных.

Для подтверждения клинического диагноза была проведена выборочная серологическая расшифровка заболеваний у больных гриппом и ОРЗ: у 54 обследованных в основной группе и у 62 – в контрольной У заболевших, независимо от тяжести болезни, дважды проводили забор крови: в начале заболевания и через 14–21 день.

Парные сыворотки были оценены в реакции торможения гемагглютинации по общепринятой методике с диагностикумами, содержащими антигены штаммов вирусов гриппа А/Н1N1, A/H3N2 и В. Диагноз «грипп» подтверждался 4-кратным и более нарастанием титров антител.

Экономический эффект (ЭЭ) определяли с учетом экономических затрат (ЭЗ) в зависимости от прививочного анамнеза больных гриппом. При этом учитывали длительность отсутствия больного на рабочем месте, снижение его работоспособности до 60% при выходе на работу во время болезни [12]. Также учтено, что по возвращении на работу после болезни в течение одного дня у 85% переболевших отмечается снижение работоспособности до 60% [12].

ЭЗ в зависимости от источника финансирования включали производственные потери, оплату больничного листа из фонда социального страхования, прямые медицинские расходы (медицинское обслуживание в лечебно-профилактических учреждениях и покупку пациентом лекарств). Производственные потери складывались из оплаты по больничному листу за счет предприятия, потерь при выходе на работу больного со сниженной работоспособностью, потерь при выходе на работу в 1-й день после болезни, потерь при невыходе сотрудника на работу в дни больничного.

При расчете ЭФ вакцинопрофилактики гриппа была определена разница между ожидаемыми и фактическими ЭЗ. Ожидаемые ЭЗ рассчитываются, исходя из затрат, связанных с предполагаемой заболеваемостью гриппом в коллективе в целом (n = 2400), при условии отсутствия в нем вакцинопрофилактики. Фактические ЭЗ определяли на основании ЭЗ, связанных с заболеваемостью гриппом в том же коллективе, при наличии в нем привитых против гриппа, при охвате вакцинацией определенного процента работающих в коллективе (иммунная прослойка).

ЭЭ равен разнице между ожидаемыми и фактическими ЭЗ за вычетом затрат на прививки (стоимость вакцины + стоимость осмотра врачом + стоимость процедуры введения вакцины).

Таким образом, ЭЭ = (ожидаемые ЭЗ – фактические ЭЗ) – ЗП, где ЭЭ – экономический эффект; ЗП – затраты на прививки.

Результаты и обсуждение

В рамках исследования в период с декабря 2010 г. по апрель 2011 г. среди его участников было зарегистрировано 366 случаев заболевания гриппом и ОРЗ: в основной группе 175 случаев, в контрольной – 191 (табл. 1). При этом в ходе наблюдения было зарегистрировано 2 и более случаев гриппа и ОРЗ у 9 (5,1%) человек в основной группе и у 9 (5,0%) – в контрольной. Разница между показателями при расчете общего уровня заболеваемости гриппом и ОРЗ по количеству заболевших и числу случаев заболевания без серологического подтверждения статистически недостоверна (р > 0,05). Вместе с тем частота серологического подтверждения диагноза «грипп» в основной группе составила 20,4%, в контрольной – 40,3% (р < 0,05).

С учетом серологического подтверждения диагноза заболеваемость гриппом в основной группе была в 2,15 раз ниже, чем в контрольной (р = 0,02).

Показатели заболеваемости в группах с учетом серологического подтверждения диагноза позволили рассчитать К и коэффициент противоэпидемической эффективности (Е) вакцинации «Гриппол® плюс» при наличии 50% иммунной прослойки в коллективе:

К – (6,38 : 2,97) = 2,15;

Е – [100 • (6,38 – 2,97)] : 6,38 = 53,45%.

В ходе исследования группы заболевших гриппом и ОРЗ был проведен анализ тяжести течения и длительности болезни, а также распределение их по полу и квалификации (рабочие, ИТП).

В большинстве случаев отмечали заболевания средней тяжести: в основной группе у 133 (76,0%) человек, в контрольной – у 144 (75,8%). Однако при этом не учтены данные серологического анализа.

В основной группе не было зарегистрировано ни одного случая тяжелой формы гриппа или ОРЗ. В контрольной группе в связи с тяжелым течением заболевания 1 рабочий был госпитализирован в стационар на 13 дней.

Легкое течение заболевания без учета серологии наблюдали у 42 (24,0%) человек в основной группе и у 45 (23,7%) – в контрольной. Соответственно в основной группе среди ИТП отмечали большее число заболевших легкой формой гриппа и ОРЗ – 16,7% по сравнению с 15,4% в контрольной группе. Между рабочими в основной и контрольной группах не было разницы по числу суммарно заболевших гриппом и ОРЗ как средней тяжести (75,7 и 75,1% соответственно), так и легкими формами (по 24,3%).

По длительности заболевания ОРЗ средней тяжести показатели в группах не отличались и составили 10,6 ± 0,4 дня в каждой. Статистически достоверных отличий между группами при разделении по квалификации получено не было, однако отмечено, что длительность заболевания средней тяжести среди ИТП в основной группе была ниже, чем в контрольной, и составила 10,6 ± 1,2 и 11,2 ± 0,8 дня соответственно (р > 0,05). Но эти отличия, вероятно, могли бы усилиться при учете серологических данных.

При анализе легких форм заболеваний гриппом и ОРЗ не выявлено отличий между группами. Без учета серологических данных средняя длительность заболевания составила 6,0 ± 0,2 дня в основной группе и 6,1 ± 0,1 дня – в контрольной. Средняя длительность заболевания в расчете на 1 человека составила в каждой группе по 9,5 дня.

Характеристика заболевших гриппом и ОРЗ представлена в табл. 2.

Были выявлены статистические различия между группами в длительности заболевания у мужчин и женщин. У женщин в контрольной группе заболевание средней тяжести протекало дольше, чем у мужчин (11,4 и 10,1 дня соответственно; р < 0,05).

В основной группе среди рабочих женщины заболевали реже, чем в контрольной (82,6 и 84,8% соответственно). Среди рабочих-мужчин разницы по числу заболевших в основной и контрольной группах не обнаружено.

При средней и тяжелой формах гриппа и ОРЗ отмечали развитие осложнений, которые, в том числе, обусловливали степень тяжести заболевания. В основной группе осложнения встречались реже – у 39 (29,3%) человек по сравнению с 49 (32,4%) в контрольной группе (р > 0,05).

Среди ИТП в основной группе реже, чем в контрольной, развивались осложнения: у 40,0 и 54,5% соответственно. У рабочих прослеживается та же тенденция, но менее выраженная: 28,9 и 30,6% соответственно.

Осложнения в форме заболеваний верхних дыхательных путей (трахеиты, трахеобронхиты, бронхиты) в основной группе отмечены у 22 (56,4%) человек, а в контрольной – у 34 (72,3 %), однако данные различия были недостоверны (р > 0,05).

Следует отметить, что в контрольной группе после перенесенных гриппа и ОРЗ двое рабочих были госпитализированы в стационар в связи с развитием средней и тяжелой форм гриппа и сопутствующих осложнений. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12,5 дня. В основной группе не отмечено ни одного случая госпитализации в связи с тяжелым течением заболеваний и осложнениями.

ЭЗ на 1 больного гриппом представлены в табл. 3. Наиболее существенная разница выявлена по статье «прямые медицинские расходы»: в контрольной группе они были в 2,5 раза выше, чем в основной. Анализ материалов исследования показал, что это связано с большим числом осложнений при заболевании гриппом у непривитых, которым в некоторых случаях потребовалось стационарное лечение.

Увеличение ЭЗ в контрольной группе было связано также с тем, что в связи с производственной необходимостью в этой группе чаще наблюдали выход на работу до выздоровления, что являлось причиной снижения работоспособности до 60%.

Расчет ЭФ вакцинопрофилактики гриппа в сезон 2010–2011 гг. представлен в табл. 4. В основу наших расчетов были положены данные об общих ЭЗ на 1 заболевшего, привитого (14 739,22 руб.) и непривитого (18 563,74 руб.), при этом учитывалась и частота заболеваемости гриппом в обеих группах.

С учетом серологического подтверждения диагноза «грипп», в основной группе заболели 36 человек (2,97%), а в контрольной группе – 77 (6,38%). Таким образом, фактические ЭЗ составили 1 959 971,71 руб.

Для расчета ЭЭ от проводимой вакцинопрофилактики необходимо определить величину ожидаемых ЭЗ в том же коллективе в случае, если бы вакцинопрофилактика не проводилась.

Известно, что в привитом коллективе заболеваемость непривитых ниже по сравнению с непривитыми лицами из группы так называемого «внешнего контроля» за счет снижения источников инфекции в коллективе с иммунной прослойкой [13]. По данным литературы [14], ежегодная заболеваемость гриппом в эпидемический сезон составляет около 10%.

По нашим данным, в исследуемом коллективе, который находился в условиях действия 50% иммунной прослойки (из 2400 человек было привито против гриппа 1200), заболеваемость гриппом регистрировали на уровне 6,38%. В связи с этим можно предположить, что при отсутствии вакцинопрофилактики на данном предприятии в условиях профессиональных вредностей заболеваемость гриппом будет не ниже 10%. Следовательно, при частоте заболеваемости гриппом на уровне 10% в коллективе с числом сотрудников 2400 человек могли заболеть 240 работников, и ожидаемые ЭЗ составили бы 4 455 147,12 руб. (18 563,11 руб. х 240). Разница между ожидаемыми и фактическими ЭЗ будет равна 2 495 175,41 руб.

ЭФ вакцинопрофилактики, по нашим данным, составила 2 129 175,41 руб.

В основу расчета ЭФ вакцинопрофилактики гриппа легли затраты на 1 заболевшего с учетом его прививочного анамнеза (привит или не привит против гриппа). Как показывает анализ результатов исследования, на величину затрат также оказывают влияние условия труда и принятая на данном предприятии система оплаты труда и квалификация больного (ИТП, рабочий).

Нами установлено, что суммарные ЭЗ, связанные с заболеванием гриппом, у ИТП в основной и контрольной группах были соответственно в 1,38 и 1,23 раза выше, чем у рабочих. Более низкий показатель в контрольной группе связан с тем, что у рабочих из этой группы наблюдали более тяжелое течение заболевания с осложнениями, и в 2 случаях лечение проводили в условиях стационара. Поэтому прямые медицинские расходы на лечение рабочих по сравнению с расходами на ИТП в этой группе были 2,4 раза выше.

Методика расчета ЭФ вакцинопрофилактики гриппа может служить основой для расчета экономической рентабельности вакцинации при различных уровнях заболеваемости. Нами была рассчитана экономическая рентабельность вакцинопрофилактики при уровне заболеваемости гриппом 10 и 15% при охвате прививками 50% сотрудников. Затраты на вакцинацию 1200 человек остаются прежними и составляют 366 000 руб., независимо от уровня заболеваемости. При этом ожидаемые и фактические ЭЗ, а также разница между ними возрастают пропорционально заболеваемости гриппом (2 495 174,92 руб. в основной группе и 3 742 763,11 руб.– в контрольной).

Более высокие ЭЗ на лечение ИТП по сравнению с затратами на лечение рабочих отмечали при расчете производственных потерь и оплаты по фонду социального страхования (в 1,42 и 1,46 раза в основной группе и 1,56 и 1,76 раза – в контрольной).

Таким образом, при повышении уровня заболеваемости гриппом ЭЭ от вакцинопрофилактики значительно увеличивается. При росте заболеваемости в 1,5 раза эффективность от вакцинации при тех же затратах возрастает на 1,2 млн руб.

Учитывая, что в эпидемический сезон заболеваемость гриппом составляет 10%, по нашим расчетам ЭФ вакцинации в коллективе с 50% иммунной прослойкой составляет свыше 2,1 млн руб. или 1774 руб. на каждого привитого сотрудника (2 129 175 руб. : 1200 привитых), или 5,8 руб. на 1 вложенный в вакцинацию рубль (2 129 175 руб. : 366 000 руб.).

Выводы

1. Заболеваемость гриппом с учетом серологического подтверждения диагноза составила в основной группе 2,97%, в контрольной – 6,38% (р < 0,05)
2. Показатели противоэпидемической эффективности вакцинопрофилактики с использованием вакцины «Гриппол® плюс» при наличии 50% иммунной прослойки в коллективе из 2400 человек составили: К – 2,15 и Е – 53,45%.
3. В основной группе осложнения встречались реже, чем в контрольной: в 29,3 и 32,4% случаев соответственно (р > 0,05), а среди ИТП (специалисты и руководители) случаи гриппа и ОРЗ, протекающие с осложнениями, регистрировали реже по сравнению с контрольной группой (в 40,0 и 54,5% случаев соответственно). Среди рабочих прослеживалась та же тенденция, но менее выраженная: в основной группе осложнения встречались в 28,9% случаев, в контрольной – в 30,6%.
4. Установлено, что ЭЗ на лечение 1 больного в контрольной группе на 25,9% выше, чем в основной (18 563,74 и 14 739,33 руб. соответственно), что связано с более высокими расходами в этой группе по статьям «прямые медицинские расходы» и «производственные потери».
5. ЭФ вакцинопрофилактики с применением вакцины «Гриппол® плюс» при наличии 50% иммунной прослойки в наблюдаемом коллективе составляет 2 129 175,41 руб. или 1774 руб. на каждого привитого, или 5,8 руб. на 1 вложенный в вакцинацию рубль.