Вирусные гепатиты, в частности хронический гепатит С (ХГС), остаются важной медико-социальной проблемой как в нашей стране, так и в мире. Для решения вопросов профилактики и лечения необходимо более глубокое понимание процессов патогенеза ХГС. В самое последнее время пристальное внимание как ученых, так и врачей направлено на изучение роли иммунного ответа организма. Понимание причин уклонения ХГС от иммунологического надзора должно лежать в основе правильной тактики ведения пациентов с данным заболеванием, выбора и эффективности терапии.

В настоящее время длительное применение препаратов интерферона (ИФН) остается общепризнанным способом этиотропного лечения ХГС, в том числе у детей.

Прогноз эффективности проводимой противовирусной терапии (ПВТ) у больных ХГС является важной практической задачей ввиду высокой стоимости противовирусных препаратов, частоты и тяжести осложнений, связанных с их применением.

Проведение ПВТ при ХГС – процесс длительный (24–48 нед. и более), многокомпонентный, отягощенный большим количеством побочных явлений. Назначая лечение, врач руководствуется целым рядом параметров, относящихся как к особенностям вируса (например, его генотип), так и к характеристике пациента [1]. Более глубокие знания иммунопатогенеза ХГС дают возможность скорректировать дозы, схемы, длительность лечения и позволяют прогнозировать эффективность проводимой ПВТ.

Возможность прогнозировать индивидуальный ответ конкретного пациента в ходе уже начатой терапии лежит в основе персонифицированной медицины. При этом основной (реперной) точкой, к которой «привязаны» критерии оценки эффективности ПВТ и ее коррекции, являются 12 нед. от начала лечения. Снижение на 2 log или исчезновение РНК ВГС из крови пациента считается предиктором устойчивого вирусологического ответа (УВО) [1]. Однако, как показывает практика, и этот критерий не является абсолютным, и поиск дополнительных тестов представляет собой в настоящее время одно из важнейших направлений совершенствования ПВТ ХГС.

Совершенно новым направлением в иммунологии стало описание в 1999 г. особой популяции иммуноцитов крови – плазмоцитоидных дендритных клеток (ПДК). Эти уникальные клетки играют ключевую роль в иммунном ответе, обеспечивая взаимодействие врожденного (мощная выработка ИФН) и приобретенного (представление антигена) иммунитета [2]. Они имеют костномозговое происхождение и развиваются из стволовой клетки через ряд предшественников [3], в этом процессе принимает ключевое участие ген, названный Е2-2, открытый в 2008 г. B. Reizis и соавт. [4].

В зрелом виде ПДК циркулируют в периферической крови, а также в очень малых количествах (до 1%) присутствуют в костном мозге, селезенке, тимусе, лимфоузлах (0,05–0,5%), практически отсутствуют в периферических тканях. Исключение составляют ткани печени [5].

Отличительными особенностями ПДК являются немедленная (через 2–4 ч) выработка полного спектра ИФН I и III типа (λ), а также наличие специфических TLR-рецепторов (TLR7 и TLR9). С помощью регулятора экспрессии ИФН I типа (IRF7) стремительно активируется распознавание TLR-рецепторами вирусных нуклеиновых кислот [4], после чего начинается мощная продукция ИФН I типа. Транскрипционные уровни IRF7 в ПДК выше, чем в обычных клетках [6].

ПДК являются основными естественными продуцентами ИНФ I типа и способны продуцировать в 100–1000 раз больше ИФН-α [7], чем другие типы клеток в ответ на вирусемию, что ставит их на первое место как принципиально важных участников антивирусного иммунного ответа [2].

При ХГС в 2010 г. в этих клетках был открыт новый биологический механизм ИФН-образования. Особенности образования ИФН при ХГС продемонстрировали в своем исследовании К. Takahashi и соавт. [8]. По мнению авторов, при ХГС инфицированный гепатоцит, в котором активно реплицируется вирус, взаимодействует с ПДК, вызывая массивную выработку ИФН, не заражая саму ПДК.

В наших исследованиях при изучении ПДК, их роли в патогенезе и ИФН-образовании при ХГС у взрослых и детей был получен ряд доказательств того, что состояние этих клеток может рассматриваться как один из основных факторов патогенеза этой инфекции, лежать в основе хронического течения инфекции, а уровень ИФН-генеза в ПДК в ответ на ПВТ – определять ее эффективность [9, 10].

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в период с 2010 по 2012 г. Нами обследовано 37 пациентов с ХГС (13 детей и 24 взрослых) на различных этапах ПВТ. Критериями постановки диагноза ХГС являлись определение маркеров HCV-инфекции в течение 6 мес. и более, показатели трансаминаз, наличие или отсутствие вирусной нагрузки, стадия фиброза (цирроза) печени (по результатам пункционной биопсии печени или фиброэластографии).

Определение ИФН-продуцирующей функции ПДК проводили методом ИФА (ELISA) с предшествующей стимуляцией ODN2216 и IL3.

Результаты и обсуждение

Впервые было показано, что пациенты, положительно ответившие на ПВТ стойким прекращением репликации вируса, имели на 12-й неделе лечения показатель выработки ИФН в ПДК 1558 ± 277,5 пг/ мл, а те, кто не дал желаемого ответа – 69,11 ± 54,33 пг/мл (см. рисунок). Статистическая достоверность различий показателей в сравниваемых группах очень высока (p < 0,001). Как указывалось выше, основной (реперной) точкой, к которой «привязаны» критерии оценки эффективности ПВТ и ее коррекции, являются 12 нед. от начала лечения.

Полученные нами данные указывают на тесную связь стимуляции ИФН-образования в ПДК с положительным ответом на ПВТ, в связи с этим уровень подъема ИФН-генеза в ПДК на 12-й неделе лечения может служить надежным прогностическим тестом эффективности проводимой терапии1.

Пациенты были обследованы до начала ПВТ и на 12-й неделе терапии. Показатели выработки ИФН в ПДК у больных, не достигших стойкого вирусологического ответа (СВО), перед началом лечения были в 4 раза ниже (71,9 ± 44,7 пг/мл), чем у больных, достигших СВО (293,7 ± 112,8 пг/мл; р = 0,04). Пациенты, достигшие СВО на 12-й неделе лечения, имели показатель выработки ИФН в ПДК 1558 ± 277,5 пг/мл, а те, кто не дал желаемого ответа – 69,11 ± 54,33 пг/мл (p < 0,005).

Использовались статистические методики обсчета результатов Student test и F-test.

Приведем клинические примеры.

Пример 1.

Больная О., 32 года. Обратилась на амбулаторный прием к гепатологу с жалобами на утомляемость, снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье.

Из анамнеза заболевания было установлено наличие маркеров ВГС с 2007 г. Парентеральные вмешательства отрицает, оперативные вмешательства не проводились, вредных привычек нет, источник инфицирования не установлен. Этиотропная ПВТ не проводилась, периодически получала курсы гепатопротекторов.

Объективно: состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. Кожа и видимые слизистые чистые. Печень у края реберной дуги уплотнена, «пузырные» симптомы ±.

Клинико-лабораторные показатели.

По результатам биохимического анализа крови активность АЛТ –14 Ед/л, АСТ – 18 Ед/л.

Маркеры ВГС: HCV РНК+, HCV РНК колич. – 3,2 ×105 МЕ/мл, генотип 1b.

Фиброэластография печени – F0 по шкале METAVIR.

Исходный уровень выработки ИФН в ПДК – 3 пг/мл.

Диагноз: ХГС, неактивный, репликативный, высокая вирусная нагрузка, генотип 1b, F0 по шкале METAVIR.

Больной назначена стандартная комплексная ПВТ (пегинтерферон альфа-2а + рибавирин).

На 12-й неделе терапии уровень АЛТ – 34 Ед/л, АСТ – 26 Ед/л. Маркеры ВГС: HCV РНК колич. – не определяются.

Уровень выработки ИФН в ПДК составил 3100 пг/мл.

При лабораторном обследовании через 6 мес. после окончания ПВТ: показатели уровня трансаминаз остались в пределах нормы, HCV РНК колич. – не определяется, что соответствует СВО.

Таким образом, у пациентки через 12 нед. ПВТ зарегистрировано повышение ИФН-образования в ПДК более чем в 1000 раз (3100 пг/мл против 3 пг/мл перед началом лечения), что привело в дальнейшем к устойчивому вирусологическому ответу (УВО), являющемуся конечной целью проводимой терапии. Случай демонстрирует, что подъем выработки ИФН в ПДК является показателем благоприятного ответа и основой для продолжения терапии.

Пример 2.

Больной В., 32 года. Обратился на амбулаторный прием к гепатологу с жалобами на ощущение тяжести в правом подреберье.

Из анамнеза заболевания было установлено наличие маркеров ВГС с 2003 г. Парентеральные вмешатель­ства отрицает, оперативные вмешательства не проводились, вредных привычек нет, источник инфицирования не установлен. Этиотропная противовирусная терапия не проводилась.

Объективно: состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. Кожа и видимые слизистые чистые. Печень пальпируется на +1,0 см, +1,0 см + средняя треть из-под края ребер, уплотнена, «пузырные» симптомы ±.

Клинико-лабораторные показатели.

По результатам биохимического анализа крови активность АЛТ – 45,3 Ед/л, АСТ – 29,6 Ед/л.

Маркеры ВГС: HCV РНК +, HCV РНК колич. – 2,67 × 106 МЕ/мл, генотип 1b.

Фиброэластография печени – F0 по шкале METAVIR.

Исходный уровень выработки ИФН в ПДК – 3 пг/мл.

Диагноз: ХГС, неактивный, репликативный, высокая вирусная нагрузка, генотип 1b , F0 по шкале METAVIR.

Больному назначена стандартная комплексная ПВТ (пегинтерферон альфа-2а + рибавирин).

На 12-й неделе терапии уровень АЛТ – 10,7 Ед/л, АСТ – 19,4 Ед/л. Маркеры ВГС: HCV РНК колич. –1,73 × 105 МЕ/мл.

Уровень выработки ИФН в ПДК составил 3 пг/мл.

При лабораторном обследовании через 6 мес. после окончания ПВТ показатели уровня трансаминаз нормализовались, HCV РНК колич. – 2,3 × 105 МЕ/мл, что говорит о продолжающейся репликации вируса и соответствует отсутствию ответа на проведенную терапию.

В данном примере отсутствие подъема выработки ИФН в ПДК на 12-й неделе лечения соответствует отсутствию желаемого эффекта терапии. Подобная ситуация может служить основой для прекращения неэффективного лечения.

Таким образом, удалось показать, что положительный ответ на ПВТ тесно связан с уровнем ИФН-образования в ПДК. Чем выше уровень выработки ИФН, тем вероятнее благоприятный ответ на ПВТ.

Если уровень ИФН в выделяемых из крови ПДК увеличился в 20 раз и более по сравнению с исходными значениями (определяемыми перед началом ПВТ), прогнозируют эффективность проводимого лечения с вероятностью 96,9%.

Выводы

1. Эффективная ПВТ стимулирует выработку ИФН в ПДК.
2. Продукция эндогенного ИФН в ПДК является важным механизмом ответа на ПВТ и может служить новым прогностическим тестом эффективности проводимого лечения у больных ХГС.
3. Достоверно более высокие показатели выработки ИФН в ПДК на 12-й неделе ПВТ являются надежным предиктором эффективности достижения УВО.

* * *

Работа заняла I место в конкурсе работ молодых ученых, проходившем в рамках V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (март 2013 г.) и XVIII Ежегодного Российского Конгресса «Гепатология сегодня» (март 2013 г.).

Материалы работы опубликованы и доложены в виде постерного доклада на конференции «GASTRO 2013 APDW/WCOG Shanghai» (сентябрь 2013 г.). Сделан устный доклад на конференции «United European Gastroenterology Week Berlin» (октябрь 2013 г.).

Автору работы, О.Н. Хохловой, United European Gastroenterology было присуждено звание «National Scholar Award 2013».