В настоящее время вирусные гепатиты продолжают занимать ведущее место в структуре инфекционных заболеваний человека. В последние годы наиболее актуальна проблема парентеральных гепатитов В и С (ГВ и ГС) в связи с существенным ростом заболеваемости хроническими формами инфекции и наличием тяжелых клинических форм заболевания, наблюдается активное вовлечение в эпидемический процесс наиболее дееспособной части населения. Важность проблемы парентеральных вирусных гепатитов обусловлена также высокой социально-экономической значимостью заболеваний ГВ и ГС. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами, в том числе бессимптомными формами, свидетельствует о том, что эти инфекции представляют реальную угрозу для здоровья нации. Особенностью эпидемиологии ГВ и ГС на современном этапе является также изменение структуры и путей передачи инфекций [1–3].

Основным резервуаром вируса ГВ является огромная «армия» больных с бессимптомными, субклиническими вариантами болезни. Следует отметить, что степень эпидемиологической опасности вирусоносителя и больного хронической формой ГВ определяется активностью репликации вируса ГВ в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма.

В России проживает от 3 до 5 млн бессимптомных носителей вируса ГВ, которые в подавляющем большинстве являются больными хроническим ГВ с разной степенью активности патологического процесса.

Одной из эпидемиологических особенностей парентеральных гепатитов является наличие групп риска заболевания среди определенных категорий лиц. Выявление контингентов населения, подвергающихся преимущественному риску заражения ГВ, является одной из важнейших задач эпидемиологической диагностики, поскольку определяет тактику и стратегию профилактики ГВ. К ним относятся лица, подверженные наибольшему контакту с кровью и ее препаратами; получающие многочисленные гемотрансфузии и инъекции; медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями больных (особенно врачи хирурги, стоматологи, медицинские сестры, сотрудники центров гемодиализа, клинических и вирусологических лабораторий, онкологических центров, туберкулезных стационаров, банка крови, реанимационных и операционных отделений, отделений акушерства и гинекологии; больные с ослабленной иммунологической реактивностью и т.д. [4].

Проблема ГВ среди медицинских работников по-прежнему актуальна. Одним из наиболее перспективных подходов к снижению интенсивности эпидемического процесса в группах высокого риска заболевания является специфическая вакцинопрофилактика, что имеет важное социальное и медицинское значение. С появлением эффективных вакцин против ГВ сформировались объективные предпосылки для рассмотрения инфекции, вызываемой вирусом ГВ, как управляемой [5].

Вакцинация, бесспорно, является одним из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 г. Активная вакцинация медицинского персонала в России начата в 1996–1997 гг.

Цель работы – изучение напряженности и длительности сохранения иммунного ответа к ГВ после вакцинации среди медицинского персонала туберкулезного стационара, а также необходимости их ревакцинации.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели исследованы образцы сывороток от 96 сотрудников противотуберкулезного стационара. Возраст обследованных медицинских работников колебался от 20 до 60 лет и старше (средний возраст составил 45 лет).

Всего за период с 1998 по 2008 г. вакциной энджерикс было вакцинировано 96 сотрудников противотуберкулезного стационара: врачей – 17 (17,7%), лиц из числа среднего медицинского персонала – 63 (65,6%) и младшего медицинского персонала – 16 (16,7%) по стандартной схеме (0–1–6 мес).

Определяли маркеры вирусов ГВ (НВsАg, анти-НВs, анти-НВc) и ГС (анти-ВГС) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов реагентов фирм «Вектор-Бест» (Новосибирск) и «Диагностические системы» (Н. Новгород). Для анализа постинфекционного иммунитета (критерий протективности) показатели выявления защитных титров антител имели количественную характеристику – обнаружение анти-HBs в титре от 10 мМЕ/мл и более.

Планировалось все образцы, позитивные на НВsАg и анти-ВГС, исследовать методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие ДНК вируса ГВ и РНК вируса ГС соответственно.

РНК вируса ГС определяли методом обратной транскрипции – ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5’-нетранслируемой области (5’- НТО) с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК вируса ГС. Генотип вируса ГС определяли методом ОТ-ПЦР с генотипспецифичными праймерами, предложенными Т.Ohno и M.Mizokami [6].

Результаты и обсуждение

В целом маркеры ГВ (анти-НВs, анти-НВc) выявлены у 82 обследованных (85,4%), анти-ВГС – у 3 (3,1,%).

Обследование медицинского персонала на маркеры ГВ выявило следующую картину: НВsАg не был обнаружен ни у одного сотрудника, анти-НВs выявлены у 77 (80,2%) человек, анти-НВc – у 32 (33,3%): моно анти-НВс – у 5 (5,2%), в сочетании с анти-НВs – у 27 (28,1%) сотрудников.

Поскольку в целом маркеры ГВ (НВsАg, анти-НВs, анти-НВc) выявлены у 85,4% (82 человека) обследованных лиц, следовательно, 14,6 % медицинских работников не имеют защитных титров антител к ГВ и нуждаются в вакцинопрофилактике или ревакцинации (если ранее были вакцинированы) против ГВ.

Антитела к вирусу ГС обнаружены у 3 (3,1%) медицинских работников. В 100% случаев (3 человека) лица с наличием анти-ВГС имели также маркеры вируса ГВ. Установлено, что 2,1% обследованных (2 человека – медсестра и санитарка) болели в прошлом ГВ и ГС (на основании наличия в крови анти-НВs в сочетании с анти-НВc), 1 человек (врач) переболел ГС, при этом имеет защитные титры антител против ГВ (наличие анти-НВs в титре от 10 до 200 мME/мл) в результате вакцинации. Среди лиц с наличием анти-ВГС в 1 случае (33,3%) была выявлена РНК вируса ГС, что свидетельствует о репликации вируса.

Результаты изучения количественных показателей антител к вирусу ГВ (анти-НВs) и обнаружения анти-НВс показали, что у 80,2% персонала обнаружены защитные титры анти-HBs; количество лиц с анти-НВс среди них составило 28,1% (27 человек), что свидетельствует о том, что эти лица (с анти-НВs+ анти-НВс), возможно, перенесли в прошлом ГВ в бессимптомной форме (поскольку в анамнезе отсутствуют сведения о перенесенном заболевании).

Сравнительный анализ частоты выявления анти-НВs среди лиц, перенесших в прошлом ГВ (на основании обнаружения у них также анти-НВс), и среди не болевших показал, что высокие титры анти-НВs (> 5000 мМЕ/мл) чаще обнаруживаются у лиц, перенесших ГВ, нежели у привитых (43,8 против 20,3%) (t=2,94; P>95%). В то же время низкие титры анти-НВs (10–199 мМЕ/мл) были в большем проценте случаев выявлены среди медицинского персонала, вакцинированного против ГВ (42,2 против 18,8%; t=2,97; P>95%). Таким образом, показано, что выявленные титры антител (анти-HBs) после вакцинации были ниже, чем после перенесенной естественной инфекции ГВ.

Среди 19 сотрудников с отсутствием защитных титров анти-HВs выявлено 5 (26,3%) человек с наличием анти-HBc. На основании обнаружения среди медицинского персонала лиц с наличием моно-, изолированных анти-НВс можно судить о том, что в 5,2 % случаев выявлена латентная («скрытая») форма инфекции ГВ. На высокую распространенность «скрытой» формы инфекции ГВ среди групп повышенного риска инфицирования вирусом ГВ также указывают ряд исследователей [7, 8].

Установлено, что среди обследуемых групп медицинского персонала частота обнаружения анти-HВc зависит от рода деятельности: среди врачей анти-НВс выявлены в 23,5% случаев, среди среднего медперсонала – в 28,6%, среди младшего медперсонала – в 31,3%. Это, возможно, связано с тем, что эти группы медицинских работников с различной частотой контактируют с возможным источником инфекции и факторами передачи ГВ в стационаре.

Следует отметить, что с увеличением возраста растет и частота обнаружения лиц с анти-HВc среди медицинского персонала. Так, в возрастной группе 30–39 лет анти-HВc выявлены у 25,8% лиц, а среди 40–49-летних и 50–59-летних данный показатель составляет 37,9 и 34,8% соответственно. В возрастной группе старше 60 лет наблюдается выраженный рост числа лиц с наличием анти-HВc (55,6%), что, вероятно, связано с особенностями иммунитета, стажем работы в условиях отсутствия вакцинопрофилактики ГВ и, следовательно, с увеличением продолжительности контакта с вирусом ГВ.

С целью изучения количественных показателей поствакцинальных антител к вирусу ГВ (анти-HBs) среди медицинского персонала из исследования были исключены медицинские работники, у которых выявлены анти-НВc, свидетельствующие о перенесенном заболевании. Таким образом, для анализа использовались данные о 64 не болевших ранее лиц. Исследование показало, что у 21,9% сотрудников отсутствовали антитела к вирусу ГВ (анти-HBs). Уровень сероконверсии среди медицинского персонала после вакцинации составил 78,1%, из них у 54% (27 человек) титр анти-HBs был на низком уровне (10–199 мМЕ/мл), у 20% (10 человек) – на среднем (от 200 до 5000 мМЕ/мл) и у 28% (13 человек) – на высоком (5000 мМЕ/мл и более) (рис. 1).

Изучение частоты обнаружения поствакцинальных антител к вирусу ГВ среди различных групп медицинского персонала показало формирование поствакцинального иммунитета против ГВ с достаточной напряженностью: среди врачей защитные титры антител обнаружены у 75%, среди среднего медицинского персонала – у 81% и среди младшего медицинского персонала – у 70%. Однако количество лиц с низкими и высокими титрами антител было распределено в группах медицинского персонала не одинаково. Так, низкие титры антител к вирусу ГВ (анти-НВs) в большинстве случаев были обнаружены среди младшего медицинского персонала (71,4%), несколько реже встречались среди среднего медицинского персонала (52,9%), а среди врачей данный показатель составил 44,4%. Выявлена тенденция зависимости формирования иммунитета со средними и высокими титрами антител у врачей (22,2 и 33,3%) и среднего медицинского персонала (20,6 и 26,5%) по сравнению с младшим медицинским персоналом (14,3 и 14,3%) (t=1,16 и 2,58 соответственно для врачей; t=0,94 и 1,73 соответственно для среднего медицинского персонала), что, возможно, связано с различными условиями работы в стационаре (рис. 2).

Результаты динамического исследования поствакцинального иммунитета (исключая медицинский персонал с наличием анти-НВс) показали, что спустя 1 год после завершения курса вакцинации против ГВ доля лиц с концентрацией защитных титров антител выше протективного порога (более 10 мМЕ/мл) составила 84,2%. Показано, что количество лиц с защитными титрами антител к вирусу ГВ с годами уменьшается: уже через 2–5 лет данный показатель снизился до 76,9%, а через 6–10 лет – до 66,7% (рис. 3).

Следует отметить, что в зависимости от времени, прошедшего с момента вакцинации, уменьшается количество лиц также и с высокими титрами антител к вирусу ГВ (с 43,8% у вакцинированных год назад до 0% у привитых от 6 до 10 лет назад), одновременно с этим увеличивается число лиц с низкими и средними титрами антител к вирусу ГВ (с 37,5 и 18,8% соответственно у вакцинированных год назад до 75 и 25% соответственно у привитых от 6 до 10 лет назад; см. рис. 3).

Результаты исследований ряда авторов также свидетельствуют, что через 3—6 лет после завершения курса вакцинации у 40—50% медицинских работников отсутствуют анти-HBs в защитном титре, что свидетельствует о необходимости рассмотрения вопроса о ревакцинации [9, 10].

В противотуберкулезном стационаре, на базе которого проводились исследования, ревакцинация медицинским работникам проводится каждые 6 лет, однако, учитывая высокий риск заражения ГВ, когда почти треть сотрудников переносят заболевание в бессимптомной форме (на основании выявления анти-НВs и анти-Нс), следует более строго соблюдать сроки ревакцинации, ввести контроль напряженности иммунитета с последующей ревакцинацией для достижения наибольшего процента лиц с защитными титрами специфических антител и решения вопроса об адекватной тактике индивидуальной вакцинопрофилактики.

Согласно полученным данным, медицинские работники остаются группой риска по инфицированию парентеральными вирусными гепатитами. Отсутствие клинической картины заболевания и изменений биохимических показателей крови, обнаружение «изолированных» анти-НВс в 5,2% случаев, анти-ВГС в 3,1% случаев и наличие РНК ВГС свидетельствуют в пользу латентной или скрыто протекающей формы ГВ и ГС среди медицинского персонала. Также показано, что у каждого третьего медицинского работника (33,3%) выявляются анти-НВс, что, возможно, является результатом ранее перенесенного ГВ.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что у 21,9% медицинского персонала за анализируемый период отсутствовали поствакцинальные антитела к вирусу ГВ (анти-HBs) в защитном титре. Среди 78,1% медицинских работников, имевших защитные уровни антител (анти-HBs) к вирусу ГВ, у 54% выявлены низкие титры, у 20% – средние и у 26% – высокие.

Динамическое исследование на наличие поствакцинального иммунитета к вирусу ГВ показало, что спустя 1 год после завершения курса вакцинации доля лиц с концентрацией защитных титров антител среди медицинского персонала составила 84,2%. Однако количество лиц с защитными титрами антител к вирусу ГВ с годами уменьшается и через 2–5 лет данный показатель составлял уже 76,9%, через 6–10 лет – 66,7%. Установлено, что в зависимости от срока вакцинации уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ и одновременно увеличивается число лиц с низкими и средними титрами антител.

Показано, что напряженность поствакцинального иммунитета к вирусу ГВ среди различных групп медицинского персонала противотуберкулезного стационара зависит от рода профессиональной деятельности.

Изучение напряженности и длительности сохранения поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников противотуберкулезного стационара свидетельствует о необходимости проведения регулярных ревакцинаций медицинского персонала и решения вопроса об адекватной тактике индивидуальной вакцинопрофилактики с введением контроля напряженности иммунитета каждого сотрудника.