Investigation of post-vaccination immunity against hepatitis B in medical personnel of tuberculosis hospital


Asratyan A.A., Solovyev D.V., Musina E.E., Garmash Yu. Yu., Rodina O.V., Zarovnaya L.A., Kazaryan S.M., Litvinov V.I.

N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow; Moscow City Research-and-Practical Center for Tuberculosis Control
The strength and duration of an immune response to hepatitis B virus (HBV) after vaccination among the medical personnel of a tubercular center and a need for their vaccination were studied. Serum samples from 96 medical workers of the clinic were studied; Engerix vaccine was used in accordance with the standard scheme (0-1-6 months) in the period from 1998 to 2008. The markers of hepatitis B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) and hepatitis C (anti-HCV) viruses were tested by enzyme immunoassay. All anti-HBsAg positive samples were examined for HCV RNA using PCR. For the analysis of post-infection immunity (protective criterion), the antibody detection rates were as follows: anti-HBs, 10 mIU/ml or more (low titers, 10-199 mIU/ml; medium titers, 200-5000 mIU/ml; high titers, over 5000 mIU/ml). The medical workers were proven to remain a risk group for parenteral hepatic infections: the presence of isolated anti-HBc in 5.2% of cases; the discovery of anti-HCV in 3.1% of the persons with HCV RNA, in the absence of clinical and biochemical parameters, is suggestive of latent HBV and HCV infections. Almost every three (28.1%) medical workers with anti-HBs were found to have anti-HBc, which might suggest prior HBV infection. It was ascertained that 21.9% of the medical workers had no post-vaccination antibodies to HBV in the protective titer in the analyzed period. Among 78.1% of the medical personnel having protective levels of antibodies to HBV (anti-HBs), 54, 20, and 26% had low, medium, and high antibody titers, respectively. A dynamic investigation for post-vaccination immunity to HBV showed that the proportion of individuals with the concentration of protective antibody titers among the medical staff was 84.2% one year after completion of vaccination. However, the number of persons with protective titers of antibodies to HBV decreased with years. According to the time of vaccination, there was a reduction in the number of persons with high titers of antibodies to HBV and simultaneously an increase in the number of subjects with low and medium titers of antibodies to HBV. The strength of post-vaccination immunity to HBV among different groups of medical personnel in the tuberculosis center depends on the kind of professional activity.

В настоящее время вирусные гепатиты продолжают занимать ведущее место в структуре инфекционных заболеваний человека. В последние годы наиболее актуальна проблема парентеральных гепатитов В и С (ГВ и ГС) в связи с существенным ростом заболеваемости хроническими формами инфекции и наличием тяжелых клинических форм заболевания, наблюдается активное вовлечение в эпидемический процесс наиболее дееспособной части населения. Важность проблемы парентеральных вирусных гепатитов обусловлена также высокой социально-экономической значимостью заболеваний ГВ и ГС. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами, в том числе бессимптомными формами, свидетельствует о том, что эти инфекции представляют реальную угрозу для здоровья нации. Особенностью эпидемиологии ГВ и ГС на современном этапе является также изменение структуры и путей передачи инфекций [1–3].

Основным резервуаром вируса ГВ является огромная «армия» больных с бессимптомными, субклиническими вариантами болезни. Следует отметить, что степень эпидемиологической опасности вирусоносителя и больного хронической формой ГВ определяется активностью репликации вируса ГВ в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма.

В России проживает от 3 до 5 млн бессимптомных носителей вируса ГВ, которые в подавляющем большинстве являются больными хроническим ГВ с разной степенью активности патологического процесса.

Одной из эпидемиологических особенностей парентеральных гепатитов является наличие групп риска заболевания среди определенных категорий лиц. Выявление контингентов населения, подвергающихся преимущественному риску заражения ГВ, является одной из важнейших задач эпидемиологической диагностики, поскольку определяет тактику и стратегию профилактики ГВ. К ним относятся лица, подверженные наибольшему контакту с кровью и ее препаратами; получающие многочисленные гемотрансфузии и инъекции; медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями больных (особенно врачи хирурги, стоматологи, медицинские сестры, сотрудники центров гемодиализа, клинических и вирусологических лабораторий, онкологических центров, туберкулезных стационаров, банка крови, реанимационных и операционных отделений, отделений акушерства и гинекологии; больные с ослабленной иммунологической реактивностью и т.д. [4].

Проблема ГВ среди медицинских работников по-прежнему актуальна. Одним из наиболее перспективных подходов к снижению интенсивности эпидемического процесса в группах высокого риска заболевания является специфическая вакцинопрофилактика, что имеет важное социальное и медицинское значение. С появлением эффективных вакцин против ГВ сформировались объективные предпосылки для рассмотрения инфекции, вызываемой вирусом ГВ, как управляемой [5].

Вакцинация, бесспорно, является одним из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 г. Активная вакцинация медицинского персонала в России начата в 1996–1997 гг.

Цель работы – изучение напряженности и длительности сохранения иммунного ответа к ГВ после вакцинации среди медицинского персонала туберкулезного стационара, а также необходимости их ревакцинации.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели исследованы образцы сывороток от 96 сотрудников противотуберкулезного стационара. Возраст обследованных медицинских работников колебался от 20 до 60 лет и старше (средний возраст составил 45 лет).

Всего за период с 1998 по 2008 г. вакциной энджерикс было вакцинировано 96 сотрудников противотуберкулезного стационара: врачей – 17 (17,7%), лиц из числа среднего медицинского персонала – 63 (65,6%) и младшего медицинского персонала – 16 (16,7%) по стандартной схеме (0–1–6 мес).

Определяли маркеры вирусов ГВ (НВsАg, анти-НВs, анти-НВc) и ГС (анти-ВГС) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов реагентов фирм «Вектор-Бест» (Новосибирск) и «Диагностические системы» (Н. Новгород). Для анализа постинфекционного иммунитета (критерий протективности) показатели выявления защитных титров антител имели количественную характеристику – обнаружение анти-HBs в титре от 10 мМЕ/мл и более.

Планировалось все образцы, позитивные на НВsАg и анти-ВГС, исследовать методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие ДНК вируса ГВ и РНК вируса ГС соответственно.

РНК вируса ГС определяли методом обратной транскрипции – ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5’-нетранслируемой области (5’- НТО) с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК вируса ГС. Генотип вируса ГС определяли методом ОТ-ПЦР с генотипспецифичными праймерами, предложенными Т.Ohno и M.Mizokami [6].

Результаты и обсуждение

В целом маркеры ГВ (анти-НВs, анти-НВc) выявлены у 82 обследованных (85,4%), анти-ВГС – у 3 (3,1,%).

Обследование медицинского персонала на маркеры ГВ выявило следующую картину: НВsАg не был обнаружен ни у одного сотрудника, анти-НВs выявлены у 77 (80,2%) человек, анти-НВc – у 32 (33,3%): моно анти-НВс – у 5 (5,2%), в сочетании с анти-НВs – у 27 (28,1%) сотрудников.

Поскольку в целом маркеры ГВ (НВsАg, анти-НВs, анти-НВc) выявлены у 85,4% (82 человека) обследованных лиц, следовательно, 14,6 % медицинских работников не имеют защитных титров антител к ГВ и нуждаются в вакцинопрофилактике или ревакцинации (если ранее были вакцинированы) против ГВ.

Антитела к вирусу ГС обнаружены у 3 (3,1%) медицинских работников. В 100% случаев (3 человека) лица с наличием анти-ВГС имели также маркеры вируса ГВ. Установлено, что 2,1% обследованных (2 человека – медсестра и санитарка) болели в прошлом ГВ и ГС (на основании наличия в крови анти-НВs в сочетании с анти-НВc), 1 человек (врач) переболел ГС, при этом имеет защитные титры антител против ГВ (наличие анти-НВs в титре от 10 до 200 мME/мл) в результате вакцинации. Среди лиц с наличием анти-ВГС в 1 случае (33,3%) была выявлена РНК вируса ГС, что свидетельствует о репликации вируса.

Результаты изучения количественных показателей антител к вирусу ГВ (анти-НВs) и обнаружения анти-НВс показали, что у 80,2% персонала обнаружены защитные титры анти-HBs; количество лиц с анти-НВс среди них составило 28,1% (27 человек), что свидетельствует о том, что эти лица (с анти-НВs+ анти-НВс), возможно, перенесли в прошлом ГВ в бессимптомной форме (поскольку в анамнезе отсутствуют сведения о перенесенном заболевании).

Сравнительный анализ частоты выявления анти-НВs среди лиц, перенесших в прошлом ГВ (на основании обнаружения у них также анти-НВс), и среди не болевших показал, что высокие титры анти-НВs (> 5000 мМЕ/мл) чаще обнаруживаются у лиц, перенесших ГВ, нежели у привитых (43,8 против 20,3%) (t=2,94; P>95%). В то же время низкие титры анти-НВs (10–199 мМЕ/мл) были в большем проценте случаев выявлены среди медицинского персонала, вакцинированного против ГВ (42,2 против 18,8%; t=2,97; P>95%). Таким образом, показано, что выявленные титры антител (анти-HBs) после вакцинации были ниже, чем после перенесенной естественной инфекции ГВ.

Среди 19 сотрудников с отсутствием защитных титров анти-HВs выявлено 5 (26,3%) человек с наличием анти-HBc. На основании обнаружения среди медицинского персонала лиц с наличием моно-, изолированных анти-НВс можно судить о том, что в 5,2 % случаев выявлена латентная («скрытая») форма инфекции ГВ. На высокую распространенность «скрытой» формы инфекции ГВ среди групп повышенного риска инфицирования вирусом ГВ также указывают ряд исследователей [7, 8].

Установлено, что среди обследуемых групп медицинского персонала частота обнаружения анти-HВc зависит от рода деятельности: среди врачей анти-НВс выявлены в 23,5% случаев, среди среднего медперсонала – в 28,6%, среди младшего медперсонала – в 31,3%. Это, возможно, связано с тем, что эти группы медицинских работников с различной частотой контактируют с возможным источником инфекции и факторами передачи ГВ в стационаре.

Следует отметить, что с увеличением возраста растет и частота обнаружения лиц с анти-HВc среди медицинского персонала. Так, в возрастной группе 30–39 лет анти-HВc выявлены у 25,8% лиц, а среди 40–49-летних и 50–59-летних данный показатель составляет 37,9 и 34,8% соответственно. В возрастной группе старше 60 лет наблюдается выраженный рост числа лиц с наличием анти-HВc (55,6%), что, вероятно, связано с особенностями иммунитета, стажем работы в условиях отсутствия вакцинопрофилактики ГВ и, следовательно, с увеличением продолжительности контакта с вирусом ГВ.

С целью изучения количественных показателей поствакцинальных антител к вирусу ГВ (анти-HBs) среди медицинского персонала из исследования были исключены медицинские работники, у которых выявлены анти-НВc, свидетельствующие о перенесенном заболевании. Таким образом, для анализа использовались данные о 64 не болевших ранее лиц. Исследование показало, что у 21,9% сотрудников отсутствовали антитела к вирусу ГВ (анти-HBs). Уровень сероконверсии среди медицинского персонала после вакцинации составил 78,1%, из них у 54% (27 человек) титр анти-HBs был на низком уровне (10–199 мМЕ/мл), у 20% (10 человек) – на среднем (от 200 до 5000 мМЕ/мл) и у 28% (13 человек) – на высоком (5000 мМЕ/мл и более) (рис. 1).

Рисунок 1

Изучение частоты обнаружения поствакцинальных антител к вирусу ГВ среди различных групп медицинского персонала показало формирование поствакцинального иммунитета против ГВ с достаточной напряженностью: среди врачей защитные титры антител обнаружены у 75%, среди среднего медицинского персонала – у 81% и среди младшего медицинского персонала – у 70%. Однако количество лиц с низкими и высокими титрами антител было распределено в группах медицинского персонала не одинаково. Так, низкие титры антител к вирусу ГВ (анти-НВs) в большинстве случаев были обнаружены среди младшего медицинского персонала (71,4%), несколько реже встречались среди среднего медицинского персонала (52,9%), а среди врачей данный показатель составил 44,4%. Выявлена тенденция зависимости формирования иммунитета со средними и высокими титрами антител у врачей (22,2 и 33,3%) и среднего медицинского персонала (20,6 и 26,5%) по сравнению с младшим медицинским персоналом (14,3 и 14,3%) (t=1,16 и 2,58 соответственно для врачей; t=0,94 и 1,73 соответственно для среднего медицинского персонала), что, возможно, связано с различными условиями работы в стационаре (рис. 2).

Рисунок 2

Результаты динамического исследования поствакцинального иммунитета (исключая медицинский персонал с наличием анти-НВс) показали, что спустя 1 год после завершения курса вакцинации против ГВ доля лиц с концентрацией защитных титров антител выше протективного порога (более 10 мМЕ/мл) составила 84,2%. Показано, что количество лиц с защитными титрами антител к вирусу ГВ с годами уменьшается: уже через 2–5 лет данный показатель снизился до 76,9%, а через 6–10 лет – до 66,7% (рис. 3).

Рисунок 3

Следует отметить, что в зависимости от времени, прошедшего с момента вакцинации, уменьшается количество лиц также и с высокими титрами антител к вирусу ГВ (с 43,8% у вакцинированных год назад до 0% у привитых от 6 до 10 лет назад), одновременно с этим увеличивается число лиц с низкими и средними титрами антител к вирусу ГВ (с 37,5 и 18,8% соответственно у вакцинированных год назад до 75 и 25% соответственно у привитых от 6 до 10 лет назад; см. рис. 3).

Результаты исследований ряда авторов также свидетельствуют, что через 3—6 лет после завершения курса вакцинации у 40—50% медицинских работников отсутствуют анти-HBs в защитном титре, что свидетельствует о необходимости рассмотрения вопроса о ревакцинации [9, 10].

В противотуберкулезном стационаре, на базе которого проводились исследования, ревакцинация медицинским работникам проводится каждые 6 лет, однако, учитывая высокий риск заражения ГВ, когда почти треть сотрудников переносят заболевание в бессимптомной форме (на основании выявления анти-НВs и анти-Нс), следует более строго соблюдать сроки ревакцинации, ввести контроль напряженности иммунитета с последующей ревакцинацией для достижения наибольшего процента лиц с защитными титрами специфических антител и решения вопроса об адекватной тактике индивидуальной вакцинопрофилактики.

Согласно полученным данным, медицинские работники остаются группой риска по инфицированию парентеральными вирусными гепатитами. Отсутствие клинической картины заболевания и изменений биохимических показателей крови, обнаружение «изолированных» анти-НВс в 5,2% случаев, анти-ВГС в 3,1% случаев и наличие РНК ВГС свидетельствуют в пользу латентной или скрыто протекающей формы ГВ и ГС среди медицинского персонала. Также показано, что у каждого третьего медицинского работника (33,3%) выявляются анти-НВс, что, возможно, является результатом ранее перенесенного ГВ.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что у 21,9% медицинского персонала за анализируемый период отсутствовали поствакцинальные антитела к вирусу ГВ (анти-HBs) в защитном титре. Среди 78,1% медицинских работников, имевших защитные уровни антител (анти-HBs) к вирусу ГВ, у 54% выявлены низкие титры, у 20% – средние и у 26% – высокие.

Динамическое исследование на наличие поствакцинального иммунитета к вирусу ГВ показало, что спустя 1 год после завершения курса вакцинации доля лиц с концентрацией защитных титров антител среди медицинского персонала составила 84,2%. Однако количество лиц с защитными титрами антител к вирусу ГВ с годами уменьшается и через 2–5 лет данный показатель составлял уже 76,9%, через 6–10 лет – 66,7%. Установлено, что в зависимости от срока вакцинации уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ и одновременно увеличивается число лиц с низкими и средними титрами антител.

Показано, что напряженность поствакцинального иммунитета к вирусу ГВ среди различных групп медицинского персонала противотуберкулезного стационара зависит от рода профессиональной деятельности.

Изучение напряженности и длительности сохранения поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников противотуберкулезного стационара свидетельствует о необходимости проведения регулярных ревакцинаций медицинского персонала и решения вопроса об адекватной тактике индивидуальной вакцинопрофилактики с введением контроля напряженности иммунитета каждого сотрудника.


Literature


1. Asratyan A.A., Isayeva O.V., Mikhaylov M.I. Tendentsiya i analiz epidemicheskoy situatsii po parenteralnym virusnym gepatitam V i S v Rossiyskoy Federatsii i
otdelnykh regionakh. Zhurn. mikrobiol. 2005; 4: 40–45.
2. Onishchenko G.G. Aktualnyye voprosy obespecheniya sanitarnogo i epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya Rossiyskoy Federatsii (materialy k dokladu). M., 2009.
3. Shlyakhtenko L.I., Sulyagina L.G. Epidemiologicheskiy kontrol khronicheskikh virusnykh gepatitov V i S kak sotsialno znachimaya problema: Materialy 6-y Vseros. nauch.-prakt. konf. «Virusnyye gepatity – problemy epidemiologii, diagnostiki, lecheniya i profilaktiki». M., 2005: 395–397.
4. Asratyan A.A. Sovremennaya epidemiologicheskaya kharakteristika virusnykh gepatitov A i V: Avtoref. dis. d-ra med. nauk. M., 1997.
5. Onishchenko G.G., Shakhgildyan I.V., Mikhaylov M.I. Otsenka effektivnosti massovoy vaktsinatsii protiv gepatita V v Rossiyskoy Federatsii. Mir virusnykh gepatitov 2009; 3: 22–23.
6. Ohno T., Mizokami M. Genotyping with type-specific primers that can type HCV types 1–6. Methods in molecular medicine. Hepatitis C protocols 1998; 19: 159–164.
7. Ganina A.A. «Skrytaya» VGV-infektsiya sredi donorov krovi i lits, otnosyashchikhsya k gruppam riska infitsirovaniya: Avtoref. kand. med. nauk. M., 2009.
8. Kyuregyan K.K., Popova O.E., Isayeva O.V. i dr. Skrytaya VGV-infektsiya v Rossiyskoy Federatsii – rezultaty populyatsionnogo issledovaniya. Mir virusnykh gepatitov 2009; 3: 3–6.
9. Plotnikova V.A., Lebedeva O.V., Vasilyeva V.A., Mukomolov S.L. Dlitelnost i napryazhennost postvaktsinalnogo immuniteta u meditsinskikh rabotnikov, privitykh protiv gepatita V. Mir virusnykh gepatitov 2009; 3: 24–25.
10. Popova O.E. Otsenka gumoralnogo immunnogo otveta na vaktsinatsiyu protiv gepatita V i A: Avtoref. kand. med. nauk. M., 2004.


About the Autors


Prof. Asratyan Arpik Ashotovna, MD; Laboratory of Indication, N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 18, Gamaleya St., Moscow 123098
Telephone: (8-499) 193-71-31
E-mail: zasratyan@yahoo.com


Similar Articles


Бионика Медиа