Рекомендуемая в настоящее время экспертами ВОЗ группа этиотропных химиопрепаратов (ингибиторы нейраминидазы) с доказанной эффективностью при лечении гриппа (в том числе и обусловленного пандемическим штаммом вируса гриппа А/(H1N1)/pdm/2009), совершенно неэффективна при ОРИ негриппозной этиологии, частота развития которых, особенно у детей в межэпидемический период, на порядок выше частоты возникновения гриппа [1, 2]. Применение других химиопрепаратов (ремантадин, ингавирин, рибовирин и др.) также имеет либо возрастные, либо узкоспецифические ограничения, в связи с чем необходимо использовать препараты с более широким спектром действия (рекомбинантные интерфероны, индукторы интерферона, иммуномодуляторы) как самостоятельно, так и в сочетании с возможными химиопрепаратами (например, с арбидолом) [3].

Дезоксирибонуклеат натрия — натриевая соль высокоочищенной деполимеризованной низкомолекулярной нативной ДНК с молекулярной массой 270–500 кД из молок осетровых и лососевых рыб, зарегистрирован в России в 1996 г. как иммуномодулятор, оказывающий влияние на клеточный и гуморальный иммунитет, обладающий высокими репаративными и цитопротективными свойствами, разрешен к применению у взрослых и детей с первых дней жизни. При введении препарата имеет место активация макрофагов и других иммунокомпетентных клеток и соответственно увеличение их продукции, что проявляется противовоспалительным эффектом и повышением скорости восстановления морфологических повреждений в тканях [4]. Выпускается в двух лекарственных формах: 1,5% раствор в ампулах для парентерального введения и 0,25% раствор во флаконах-капельницах для интраназального введения.

В рамках доклинического исследования дезоксирибонуклеата натрия в соответствии с требованиями Минздравсоцразвития России проводилось изучение его острой, репродуктивной и хронической токсичности, аллергизирующих свойств, цитогенетических (в том числе эмбриотоксических и тератогенных) эффектов [5]. У препарата не выявлено ни одного из указанных видов токсичности и даже установлено его умеренное антимутагенное, радиопротективное и ранозаживляющее действие [4].

Доказано, что парентеральное введение дезоксирибонуклеата натрия способствует более быстрому выздоровлению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и лиц с тяжелой хирургической патологией и ожогами [6–9]. Интраназальное введение 0,25% раствора препарата успешно использовали при лечении детей с различными соматическими и инфекционными заболеваниями, а также при реабилитации часто болеющих детей [10, 11].

Цель данного исследования – оценка клинической эффективности и безопасности дезоксирибонуклеата натрия при лечении гриппа и других ОРВИ у детей.

Материалы и методы

Клиническую эффективность дезоксирибонуклеата натрия оценивали в 2 этапа:

I. Изучение противовирусной активности препарата в отношении модельных штаммов вируса гриппа A/Puerto Rico/8/34 (H1N1), В/Victoria/35/72, A/California/07/09 (H1N1) и A/ Duck/Potsdam/1402-6/86 (H5N2) в опытах invitro, а также его активности против пандемического штамма вируса гриппа A(H1N1) pdm 2009 в экспериментах in vivo.

II. Изучение лечебной эффективности и безопасности дезоксирибонуклеата натрия при включении в комплексную терапию детей в возрасте от 0 до 17 лет с гриппом и ОРИ другой этиологии.

Проведенное в НИИ гриппа испытание противогриппозной активности дезоксирибонуклеата натрия показало отсутствие вирусингибирующего эффекта в опытах in vitro и наличие у препарата протективной активности в экспериментах на животных при развитии у них летальной гриппозной пневмонии в ответ на заражение вирусом A/ California/07/09(H1N1)pdm/09. Отмечено снижение смертности в опытных группах до 40% по сравнению с контрольной группой и увеличение средней продолжительности жизни животных на 0,6–1,9 сут в зависимости от дозы вируса (рис. 1, см. на вклейке). Кроме того, отмечено приблизительно 10-кратное снижение инфекционной активности вируса в ткани легких животных по сравнению с контролем. Следует отметить, что ремантадин, использованный в опыте как референс-препарат, практически не оказывал при этой инфекции протективного действия. Полученные данные свидетельствуют о присущих дезоксирибонуклеату натрия дополнительных противовирусных механизмах, обеспечивающих суммарную защитную активность in vivo, вероятно, связанных с активацией системы врожденного иммунитета путем стимуляции клеточных рецепторов TLR, отвечающих за неспецифическое распознавание чужеродного материала [12].

Исследование по оценке лечебной эффективности дезоксирибонуклеата натрия при лечении детей с гриппом и ОРИ негриппозной этиологии выполняли согласно Правилам проведения качественных клинических испытаний в РФ и Европейским предписаниям по GCP [13]. Дизайн исследования – двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное в параллельных группах. В исследование были включены дети в возрасте от 0 до 17 лет [Ме 3 года 10 мес, интерквартильный размах (ИКР) 2 года 1 мес; 6 лет 8 мес], госпитализированные в первые два дня от начала заболевания с клиническим диагнозом грипп или ОРВИ другой этиологии. После получения информированного согласия родителей на участие в исследовании были сформированы 2 группы по 50 детей в каждой. В основной группе пациенты получали дезоксирибонуклеат натрия (производитель – ЗАО ФП «Техномедсервис», Россия), в группе сравнения – плацебо (стерильный 0,1% раствор натрия хлорида в упаковке, идентичной препарату). По показаниям пациентам обеих групп назначали жаропонижающие и отхаркивающие средства, деконгестанты, антибиотики.

Препарат и плацебо вводили в соответствии с инструкцией: по 2 капли в каждый носовой ход (в течение первых суток – через каждые 1–1,5 ч, затем 3 раза в день).

Первичными критериями эффективности изучаемого препарата были клинические проявления заболевания: сроки нормализации температуры тела, ликвидации симптомов интоксикации и катаральных явлений в носоглотке.

Этиологию заболевания устанавливали путем обнаружения вирусных антигенов в мазках из носовых ходов с помощью иммунофлюоресцентного метода, используя наборы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» при НИИ гриппа Минздравсоцразвития России, и серологически [5, 14].

В динамике заболевания (первые и последние сутки исследования) методом иммуноферментного анализа определяли содержание общего IgE в сыворотке крови и секреторного IgА (sIgA) в носовых смывах (наборы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Трижды (до начала лечения, на 2–3-й день и перед выпиской) определяли содержание ИФН-α, ИФН-γ, циркулирующих в сыворотке крови, а также уровень их спонтанной и индуцированной продукции in vitro (наборы ООО «Цитокин», Санкт-Петербург). Бактерицидную активность (спонтанную и индуцированную) нейтрофилов оценивали с помощью теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест; Lachema, Чехия). Активность процессов перекисного окисления липидов с определением спонтанного и индуцированного сернокислым железом уровней малонового диальдегида, а также компонентов антиоксидантной защиты (АОЗ) – общего антиоксиданта (ОАО) в сыворотке крови и супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах определяли фотометрически. Результаты динамического лабораторного исследования служили дополнительными критериями лечебной эффективности препарата.

Безопасность его применения оценивали путем выявления нежелательных явлений, а также интерпретации результатов общего анализа крови (ОАК), мочи (ОАМ) и определения показателей общего IgE в динамике (в первый и последний дни наблюдения).

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 5.5 (StatSoft Inc., США) [15].

Результаты и обсуждение

Сравниваемые группы были сопоставимы по всем основным признакам: возрасту, полу, клиническим особенностям заболевания и фоновой патологии. Примерно половина детей в обеих группах были в возрасте до 3 лет. Мальчиков было несколько больше (60 % в каждой группе), чем девочек; у каждого третьего развивался бронхит. В основной группе и группе сравнения дети с фоновой патологией составили 68 и 80%, у 1/3 из них были проявления аллергопатологии; часто болеющие дети – соответственно 20 и 28%. У всех пациентов наблюдалось острое начало заболевания с повышением температуры тела ≥37,5 °С (в преобладающем большинстве случаев ≥38,6 ˚С), появлением катаральных симптомов в носоглотке и синдромов интоксикации различной степени выраженности без статистически значимых различий в частоте их регистрации (табл. 1).

Таблица 1.

Примечание. Здесь и в табл. 2: р – уровень р для точного критерия Фишера (двусторонний); n – число детей.

В этиологии заболеваний у детей отмечено преобладание гриппозной (А/H1N1, А/H3N2, реже В) моноинфекции (в 47,9 и 55,1% случаев), в 14,6 и 16,3% случаев диагностирована аденовирусная моноинфекция, в основной группе в 10,4% случаев – парагриппозная, отсутствующая у детей группы сравнения. Микстинфекция, чаще всего в виде сочетания вирусов гриппа с аденовирусом, выявлялась в 10,4 и 20,4% случаев соответственно.

Включение дезоксирибонуклеата натрия в терапию детей способствовало более быстрой ликвидации основных проявлений инфекции: статистически значимо сокращалась продолжительность лихорадочного периода, симптомов интоксикации, катаральных явлений в носоглотке, конъюнктивита и заболевания в целом (р<0,001) (табл. 2). Уменьшение числа пациентов с симптомами заболевания на фоне применения препарата отмечалось уже с первых дней наблюдения. Признаки интоксикации (недомогание и снижение аппетита) на 2-й день от начала лечения сохранялись лишь у половины пациентов основной группы, а в группе сравнения – у 37 (76%) и 35 (71%) больных соответственно (р=0,021 и 0,038). Указанные симптомы у пациентов, получавших дезоксирибонуклеат натрия, полностью купировались уже к 5-му дню, в группе плацебо – к 8-му. Статистически значимое уменьшение числа пациентов с катаральными явлениями в носоглотке наблюдалось с 4-х суток применения препарата. Так, симптомы ринита сохранялись к этому времени у 34 (71%) детей, получавших дезоксирибонуклеат натрия, в группе плацебо – у 43 (88%) больных (р<0,05). Значимое сокращение числа пациентов с кашлем отмечено с 6-го дня исследования, когда в основной группе кашель сохранялся только у 15 (31%) пациентов, а в группе плацебо – у 27 (55%; р=0,024).

Таблица 2.

Исследование мазков из носовых ходов показало, что статистически значимое сокращение (по отношению к сравниваемой группе) числа обнаруженных антигенов наблюдалось уже через 1–2 дня от начала терапии (рис. 2, см. на вклейке). Подобная закономерность наблюдалась и в дальнейшем с полной санацией носоглотки пациентов основной группы к моменту выписки. Этому способствовало статистически значимое повышение у 83,3% (27 из 30) пациентов основной группы в носовых ходах уровня sIgA (основного фактора защиты во входных воротах инфекции) с 1,6 до 2,1 мкг/мл, тогда как в группе сравнения в 70,% (21 из 30) отмечалось его снижение (с 1,5 до 1,2 мкг/мл).

У лиц, получавших дезоксирибонуклеат натрия, отмечено снижение интенсивности перекисного окисления липидов – ПОЛ (по уровню МДА) и повышение активности АОЗ (по величине СОД и ОАО), а также восстановление сниженной функциональной активности (бактерицидности) нейтрофилов (табл. 3, 4). Если показатели спонтанного НСТ(СП)-теста в начале заболевания колебались в основном в пределах нормальных величин, то реакция клеток на индукцию РМА (форболмиристата ацетат) – НСТ(инд) у 25% детей наблюдаемых групп была сниженной. К моменту выздоровления функциональная активность нейтрофилов, по данным НСТ(СП)- и НСТ(инд)-тестов, у получавших дезоксирибонуклеат натрия в отличие от пациентов в группе сравнения статистически значимо повышалась (р=0,0044 и р=0,0002 соответственно).

Таблица 3.

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: 1 – исходные данные; 2 – перед выпиской; Ме – медиана; ИКР – интерквантильный размах; р1 – уровень р для сравнений с исходными данными в группе; р2 – уровень р для U-критерия Манна–Уитни (перед выпиской в сравниваемых группах); различия статистически значимы.

Таблица 4.

Введение препарата также сопровождалось нормализацией дисбаланса интерлейкинов, влияющего на продолжительность воспалительного процесса и интоксикации, в частности статистически значимым снижением уровня провоспалительных цитокинов IL-4, IL-8, IL-1β в сыворотке крови и носовых смывах (табл.5). В группе получавших плацебо, напротив, отмечено отсутствие динамики этих показателей или статистически значимое их повышение.

Таблица 5.

У пациентов, получавших дезоксирибонуклеат натрия, установлено статистически значимое (по сравнению с исходными данными) снижение уровня общего IgЕ, тогда как в группе сравнения было отмечено повышение его уровня, что свидетельствует о безопасности применения дезоксирибонуклеата натрия и отсутствии у него аллергизирующих свойств. Безопасность применения исследуемого препарата подтверждена и отсутствием в динамике патологических сдвигов в ОАК и ОАМ. Частота нежелательных явлений, связанных с проводимым лечением, в сравниваемых группах не различалась: в каждой отмечено по 2 случая аллергической сыпи (4,2 и 4,1% соответственно).

Выводы

1. На животной модели гриппозной пневмонии, вызванной вирусом гриппа A/(H1N1)pdm/2009, доказано наличие у дезоксирибонуклеата натрия дополнительных противовирусных механизмов, обеспечивающих суммарную протективную активность при гриппе.

2. Установлена эффективность включения дезоксирибонуклеата натрия в комплексную терапию детей с гриппом и другими ОРВИ, что проявляется статистически значимым сокращением продолжительности основных клинических симптомов заболевания и соответственно острого периода заболевания в целом.

3. Использование препарата способствует ликвидации дисбаланса показателей иммунной системы у детей с гриппом и другими ОРВИ, что свидетельствует о его иммунореабилитирующем действии.

4. Применение дезоксирибонуклеата натрия статистически значимо способствует более быстрому сокращению числа обнаруженных вирусных антигенов из носоглотки, в том числе в виде микстинфекций, что уменьшает вероятность развития госпитальных инфекций.