Истоки эпидемиологии как науки уходят в глубокую древность. Изначально предметом эпидемиологии считались любые массовые заболевания – эпидемии, т.е популяционный уровень исследования. При этом до основополагающих открытий в области микробиологии в понятие «эпидемия» инфекционного смысла не вкладывали, и различные авторы применяли в случае массовых заболеваний обобщающие названия: «чума», «мор», «поветрие», «повальные» болезни и т.п.

Уже в древнем мире было ясно, что судить об эпидемиях только на основе знаний об отдельных заболеваниях – это значит «за деревьями не видеть леса». В связи с этим изначально в медицине параллельно с изучением болезней человека (клиника) формировалось изучение заболеваемости населения (эпидемиология). В сочинениях Гиппократа (460–377 гг. до н. э.) уже существуют обобщения в отношении признаков эпидемий («Семь книг об эпидемиях»). В них указано на «эпидемическую конституцию мест и лет», т.е. приуроченность эпидемий к определенным местам и временным периодам. Также выделен и 3-й признак проявления эпидемий — неравномерность поражения отдельных социальных групп [1]. Гиппократ искал причины «повальных» болезней в воздухе и был одним из первых «миазматиков».

Сегодня мы имеем четкое представление о сути эпидемиологического подхода к изучению болезней человека. Это определение закономерностей распределения заболеваемости по территории, во времени и среди различных социально-возрастных групп населения с целью выяснения причинно-следственных связей.

Эта специфическая деятельность составляет основу профилактической деятельности. Результаты эпидемиологических исследований на популяционном уровне лежат в основе разработки профилактических программ разной направленности и содержания.

В добактериологический период (см. таблицу) широко проводились эпидемиологические исследования как у нас в стране, так и за рубежом. Благодаря им медицина обогащалась знаниями, необходимыми для профилактики заболеваний, еще до того, как появились микробиологические, биохимические или другие научные данные об этиологии ряда заболеваний (холера, цинга, пеллагра, бери-бери и др.).

Таблица.

Говоря о предметной и методической областях исследования, также следует иметь в виду, что в процессе развития науки между ее компонентами устанавливается диалектическая связь, определяющая саморазвитие науки. При этом совершенствование метода меняет представление о сущности предмета – наши знания о предмете углубляются и расширяются, что является в свою очередь фактором, стимулирующим развитие метода, аспектов его приложения, а также уточнение или изменение цели науки [3]. Следующий период развития эпидемиологии – после бактериологических открытий. В этот период отечественная эпидемиология развивалась преимущественно как эпидемиология инфекционных болезней, хотя за рубежом наряду с этим интенсивно проводились исследования и неинфекционных болезней [4, 5].

Следствием бактериологических открытий стало формирование микробиологии, иммунологии и клиники инфекционных болезней, а также и новой эпидемиологии как раздела инфектологии. По образному выражению О.В. Барояна [5] , эпидемиология заняла свое место «в большом и слаженном симфоническом оркестре – инфектологии». Этот процесс структурных изменений в медицине характеризовался углублением знаний о механизме возникновения инфекционных болезней и сопровождался трансформацией не только предмета, но и метода эпидемиологии. Акцент делался на работу в очагах по выявлению источников и механизмов заражения больных инфекционными болезнями.

Следует отметить, что именно во второй период были достигнуты знаменательные успехи в России в теоретических обобщениях в области эпидемиологии инфекционных болезней, которые, выдержав проверку многочисленными научными исследованиями и практикой, являются теоретической базой системы борьбы с возникновением и распространением инфекционных болезней. Можно с полным правом говорить о том, что эпидемиология инфекционных болезней – русская наука [6].

Сложившаяся в стране эпидемиологическая ситуация нуждалась в фундаментальной теоретической базе как для научных исследований, так и для практической работы. Одним из основных ее создателей стал Л.В.Громашевский (1887–1980), сформулировавший учение об эпидемическом процессе, в частности о механизме передачи.

Именно он ввел понятие «эпидемии в широком смысле слова», или понятие эпидемического процесса. Эпидемиологию стали определять не только как науку об эпидемиях (в узком смысле слова), но и как науку об эпидемическом процессе во всех его проявлениях: от выраженных эпидемий до разрозненных случаев инфекционных заболеваний.

Поэтому основным методом эпидемиологии стало эпидемиологическое обследование очага инфекции, а не «игра в цифры».

Теоретические обобщения бактериологического периода составили важный этап в формировании знаний о способах распространения инфекционных болезней. Созданная в бывшем Советском Союзе и функционирующая ныне в РФ система эпидемиологического надзора реализуется сетью учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы. Эта система оригинальна, поскольку отечественная эпидемиологическая наука разработала адекватные социально-экономическим условиям страны принципы и технологию сбора, анализа и передачи эпидемиологической информации, что давало возможность объективно и оперативно оценивать эпидемиологическую ситуацию и своевременно формулировать необходимые управленческие решения. Отечественная система профилактических и противоэпидемических мероприятий на протяжении всей истории обогатилась эффективными методами борьбы с инфекциями и выдержала испытание в трудные для страны времена. Благодаря совместным усилиям работников лечебной и санитарно-эпидемиологической службы, государственной поддержке проводимых мероприятий достигнуты огромные успехи в борьбе с эпидемиями [7]. Современный период развития эпидемиологии – популяционный уровень. Характерно дальнейшее развитие эпидемиологии инфекционных болезней. Перед ней стоит много нерешенных задач, перечень которых не только не уменьшается, но и увеличивается как за счет классических болезней, изменивших свое лицо (клинико-эпидемиологические проявления), так и новых, открытых недавно инфекций.

Эпидемиология инфекционных болезней в настоящее время представляет собой стройную систему знаний о причинах, условиях, механизмах развития и формах проявления эпидемического процесса, располагает универсальным научным методом и ставит амбициозные цели снижения инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекций.

В последние годы в разных странах мира интенсивно развивается популяционный подход в онкологии, кардиологии, эндокринологии, психиатрии и др. Сумму таких подходов стали называть неинфекционной эпидемиологией. Несколько лет назад эпидемиологию неинфекционных болезней рассматривали как некую совокупность методических приемов, заимствованных из традиционного опыта эпидемиологии. Сегодня термин «неинфекционная эпидемиология» прочно вошел в обиход не только за рубежом, но и у нас в стране и ни у кого не вызывает возражений.

Эпидемиологический метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии инфекционных болезней, оказался чрезвычайно эффективным при изучении закономерностей распространения среди населения различных патологических состояний.

Ряд авторов вполне обоснованно называют эпидемиологию диагностической дисциплиной общественного здравоохранения [5, 8–11]. В этой связи эпидемиологические исследования служат инструментом, помогающим принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.

В современных условиях эпидемиологические методы исследования успешно используются при изучении факторов риска сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний. Плодотворными эпидемиологические исследования оказались при изучении таких, казалось бы, простых с точки зрения патологии заболеваний, как несчастные случаи на транспорте или на производстве, вызываемые взаимодействием многих факторов. В настоящее время эпидемиологические исследования вносят важный вклад в изучение профессиональных заболеваний и заболеваний, связанных с загрязнением окружающей среды. Эпидемиологические исследования имеют важное значение и в установлении связей, которые имеют опосредованное этиологическое значение.

Глобализация и интеграционные процессы в науке в последние годы определили качественно новый уровень развития эпидемиологии и расширение ее границ. В соответствии с определением эпидемиологии как науки, изложенным в новом паспорте научной специальности «Эпидемиология», разработанном экспертным советом ВАК в соответствии с Номенклатурой специальностей научных работников, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 февраля 2009 г. № 59 (зарегистрирован Минюстом России 20 марта 2009 г., регистрационный № 13561), эпидемиология – это фундаментальная медицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины и изучающая причины возникновения и особенности распространения болезней в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения.

Она включает 2 раздела с единой методологией исследования: эпидемиологию инфекционных и эпидемиологию неинфекционных болезней.

Оба эти раздела идентичны по своей сути: они имеют общий предмет изучения – заболеваемость (популяционный уровень организации патологии), единый научный метод — эпидемиологический и общую цель – профилактику заболеваемости.

Кроме заболеваемости, к предметам эпидемиологии относятся явления, отражающие исходы болезни – смертность, летальность, инвалидизация, временная утрата трудоспособности и даже выздоровление. Все вместе они формируют предметную область эпидемиологии. В последнее время предметом эпидемиологических исследований все чаще становятся так называемые состояния предболезни.

В эпидемиологической практике введено понятие «предэпидемическая диагностика», основанное на учении о предпосылках и предвестниках осложнения эпидемиологической ситуации [12]. Эпидемиология, стремясь ответить на важнейший вопрос – почему возникают и распространяются болезни, «выбрала» в качестве основного предмета своей деятельности заболеваемость населения, а не его здоровье в целом. Поскольку любая патология – это проявление объективно существующего процесса возникновения и распространения болезней, следовательно, и заболеваемость какой-либо болезнью есть объективное явление, представленное всеми существующими, т.е. выявленными и не выявленными, случаями этой болезни в данное время и на данной территории. Являясь проявлением процесса возникновения и распространения болезни, заболеваемость отражает (проявляет) влияние на население причин (известных и неизвестных) различного происхождения. Сегодня мы располагаем достаточной информацией о том, что целый ряд заболеваний, выявленных за последние годы, на самом деле были распространены среди населения и ранее (ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.). Изменившиеся социально-экономические условия подготовили почву для более широкого распространения этих болезней, а технологические возможности – их выявления и последующей регистрации. Осознание такой причинно-следственной связи привело к возникновению идеи вначале выявить различия в частоте случаев заболеваний разных групп населения в разное время, на разных территориях, а затем, сравнивая выявленные различия заболеваемости с набором и активностью различных факторов, попытаться выявить причины, определившие эти различия, т.е. причины возникновения и распространения изучаемой болезни.

В новом паспорте специальности определены и области научных исследований:

• становление и развитие эпидемиологии как фундаментальной медицинской науки;

• изучение общих закономерностей и региональных особенностей возникновения и распространения инфекционной и паразитарной заболеваемости населения (эпидемического процесса) для выявления причин, условий и механизмов ее формирования;

• изучение общих закономерностей и региональных особенностей формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями для выявления причин, условий и механизмов ее формирования;

• совершенствование методологии эпидемиологических исследований для повышения уровня доказательности эпидемиологических заключений, в том числе и в клинической практике (клиническая эпидемиология);

• разработка и совершенствование систем эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга, предэпидемической диагностики для эффективного управления заболеваемостью и сохранения здоровья населения;

• разработка новых и усовершенствование профилактических, противоэпидемических средств и мероприятий, а также новых организационных форм управления заболеваемостью для снижения потерь здоровья населения;

• разработка и усовершенствование системы профилактических и противоэпидемических мероприятий по санитарной охране территорий Российской Федерации;

• разработка и усовершенствование системы противоэпидемических мероприятий при чрезвычайных ситуациях.

Направление изучения причинно-следственных связей может быть как прямым (от причины к следствию) так и обратным (от следствия к причине). При этом в обоих случаях процесс выяснения этих связей осуществляется на всех уровнях организации жизни – от молекулярно-биологического до популяционного. Именно при таком подходе удается расшифровать причинные факторы патологии населения.

На наш взгляд, структура современной эпидемиологии включает (см. рисунок): общую эпидемиологию (эпидемиологический подход к изучению болезней человека, эпидемиологическая диагностика и эпидемиологические исследования, управление и организация профилактической и противоэпидемической деятельности), эпидемиологию инфекционных болезней (общая и частная), военную эпидемиологию и эпидемиологию неинфекционных болезней (общая и частная).

Рисунок.

При этом в эпидемиологию инфекционных болезней входят такие разделы, как «иммунопрофилактика», «дезинфекция», «паразитология», которые в свою очередь являются по большому счету отдельными дисциплинами.

В последние годы возникла и интенсивно развивается «госпитальная эпидемиология» – эпидемиология заболеваний, обусловленных пребыванием пациента в больнице и вызванных не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами, госпитальными штаммами микроорганизмов, распространение которых принципиально отличается от распространения традиционных инфекций.

Широкое применение эпидемиологических исследований в клиниках привело к формированию нового раздела эпидемиологии – клинической эпидемиологии, которая в свою очередь является основой так называемой научно-доказательной медицины.

Следует отметить, что эпидемиология инфекционных болезней и эпидемиология неинфекционных болезней находятся на разных ступенях развития. Теоретический, институционный и практический наукообразующие факторы в полной мере характерны для эпидемиологии инфекционных болезней, которая является теоретической базой системы борьбы с возникновением и распространением инфекционных болезней.

Что касается эпидемиологии неинфекционных болезней, то сегодня является актуальным:

• поиск общих закономерностей эпидемического распространения неинфекционных болезней, т.е. создание теоретической основы этой дисциплины (раздела эпидемиологии);

• расширение участия эпидемиологов в социально-гигиеническом мониторинге заболеваемости;

• создание специализированных групп, отделов при департаментах охраны здоровья населения либо в рамках санитарно-эпидемиологической службы.

Эпидемиологические исследования неинфекционных болезней проводятся сегодня главным образом научными учреждениями клинического профиля, например онкологическими, кардиологическими, психиатрическими и т. д. Вместе с тем эпидемиология большинства неинфекционных болезней в основном носит описательный характер, тогда как их причины и патогенез изучены недостаточно. Лишь для некоторых групп болезней, в частности сердечно-сосудистых, разработаны общие гипотезы, объясняющие причины, механизм их распространения, и созданы некоторые профилактические программы [13–15].

Независимо от масштабности и территориальной приуроченности выделяют три уровня профилактики: первичный (причинные факторы), вторичный (ранняя диагностика и лечение болезни) и третичный (реабилитационный). Последние два уровня профилактики реализуются главным образом работниками лечебной сети, в то время как первый – профилактического здравоохранения.

Не менее важной задачей является разработка концепции преподавания эпидемиологии неинфекционных болезней и методическое обеспечение данного модуля, а именно создание учебных пособий как для студентов, так и для преподавателей.