Мотивация пациентов к лечению главным образом предопределяется особенностями их отношения к болезни (в том числе стилем реагирования на нее – внутренней картиной болезни), а также эффективностью взаимодействия специалистов с субъектом профессиональной деятельности. При этом исследователи отмечают разнообразие причин, которые могут приводить к тому, что пациенты не всегда следуют рекомендациям специалистов [1]. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований [2, 3], когнитивные расстройства различной выраженности могут быть причиной нарушения приверженности лечению и наблюдению, снижения качества жизни людей, живущих с ВИЧ.

Результаты исследования рисков нарушения приверженности диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфекции как способа снижения передачи ВИЧ1,2, проведенного в странах ВЕЦА и 2 регионах Российской Федерации, показали, что пациенты указывали на забывчивость как фактор риска нарушения приверженности в диапазоне от 11,9% (Республика Татарстан, РФ) до 0% (Республика Армения) [4]. Результаты анализа субъективной оценки состояния памяти и потребности в ее улучшении, который проводился нами с использованием вопросов-индикаторов [5], позволили приступить к объективизации полученных данных с помощью тестовой программы по изучению слухоречевой и зрительной памяти у пациентов, принимающих антиретровирусную терапию (АРТ) [6]. Было показано, что объем слухоречевой памяти в звене непосредственного воспроизведения у большинства испытуемых находился в пределах нормы. Однако этот показатель обнаружил дефицит в звене отсроченного воспроизведения. При усложнении условий предъявления вербального стимульного материала (использование гомогенной интерференции) отмечалось и снижение возможности непосредственно воспроизводить стимульную информацию. Зрительная память отличалась большей сохранностью [7]. На основании полученных данных были предложены рекомендации шире использовать визуальные способы передачи информации (памятки, письменные рекомендации) при консультировании по вопросам лечения ВИЧ-инфекции [8].

Представляется актуальным дальнейшее исследование маркеров когнитивного дефицита у пациентов, принимающих АРТ, в том числе для уточнения рекомендаций по снижению рисков нарушения режима диспансерного наблюдения и лечения ВИЧ-инфекции.

Цель исследования – оценка эффективности изучения состояния зрительно-конструктивной деятельности и избирательности внимания у пациентов, инфицированных ВИЧ, принимающих АРТ

Материалы и методы

В октябре–декабре 2022 г. во время планового визита диспансерного наблюдения были опрошены 122 респондента (мужчин – 76,0%, женщин – 24,0%) в возрасте 23–62 лет (Ме – 41 год; Q1 – 38; Q3 – 45). Из них 10,7% были старше 50 лет; 74,3% имели высшее и незаконченное высшее образование, 9,7% – среднее специальное, 15,1% – среднее, 0,9% – неполное среднее образование. Не состояли в браке 52,5% опрошенных, доля женатых/замужних составила 27,5%. 92% респондентов работали.

Продолжительность жизни с ВИЧ составила от 1,5 мес. до 23 лет (Ме – 10 лет; Q1 – 5,75; Q3 – 15). 6 респондентов на вопрос о дате постановки диагноза ВИЧ-инфекции ответили, что не помнят. 99,2% принимали АРТ от 3 нед. до 21 года (Ме – 7 лет; Q1 – 3; Q3 – 11). 54,8% принимали схемы АРТ, состоящие из 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и 1 ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ), 33% – дитерапию, состоящую из ингибитора интегразы (ИИ) и НИОТ/ННИОТ. Ингибиторы протеазы (ИП) совместно с НИОТ принимали 6,5%, еще у 4,8% пациентов схемы лечения состояли из 2 НИОТ и 1 ИИ.

Ме СD4+-лимфоцитов на момент опроса составила 688 клеток/мкл (Q1 – 478,75; Q3 – 801,5), доля пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл, составила 9,0%. РНК ВИЧ < 50 копий/мл имели 98,4% пациентов. Указали на перенесенные в анамнезе травмы, в том числе головы, 41,3% респондентов, 25% – на употребление психоактивных веществ. 60,2% перенесли коронавирусную инфекцию в течение 2020–2022 гг.

Участие пациентов в данном исследовании3 было добровольным.

Тестовая программа включала пробу рисования часов [9]. На листе нелинованной бумаги предлагалось нарисовать часы с круглым циферблатом, расставить цифры и указать время – 10 минут двенадцатого. Оценивали выполнение по 3-балльной системе, где 3 балла соответствовали правильному изображению контура, цифр, стрелок.

Концентрацию и избирательность внимания оценивали по результатам выполнения теста Мюнстерберга – сплошного буквенного текста, в котором имеются слова. Задача испытуемого, считывая текст, как можно быстрее находить эти слова. Каждое найденное слово подчеркивается карандашом. На выполнение теста отводится 2 мин. После завершения работы подсчитывается число подчеркнутых слов и число ошибок. Объем слухоречевого запоминания и его скорость оценивали с помощью методики заучивания 10 слов.

Результаты заносились в таблицу Excel c последующей обработкой методами дескриптивной статистики. Для оценки достоверности различий использовали точный критерий Фишера и критерий χ2 для сравнения качественных признаков.

Результаты

Результаты выполнения теста рисования часов представлены на рис. 1, на котором видно, что только 26,1% испытуемых правильно выполнили задание, а для 5,6% выполнение теста оказалось недоступным.

Стимульный материал пробы Мюнстерберга содержал 23 правильных слова. Результаты ее выполнения показали, что медиана (Ме) правильно подчеркнутых слов была равна 16 (Q1 – 12; Q3 – 19). Ни один испытуемый не отметил все слова за 120 с. Максимальный результат показали 2 пациента, отметивших 22 слова. 20 и более слов отметили 20,7%, 10 и менее – 13,2%. Результаты 66,1% испытуемых находились в диапазоне от 10 до 20 слов.

Ме пропусков слов – 3 слова (Q1 – 2; Q3 – 6), 58,7% испытуемых не отметили неправильные слова, а 31,4% допустили одну ошибку.

В норме при выполнении методики заучивания 10 слов в пятом предъявлении испытуемые правильно воспроизводят 9–10 слов. Такой результат считают высоким и оценивают в 4 балла. Воспроизведение 7–8 слов отражает средний уровень запоминания и оценивается в 3 балла. 83,3% пациентов показали высокий, а 16,7% – средний уровень запоминания. На рис. 2 представлена динамика запоминания 10 слов в процессе их предъявления. Результаты выполнения теста позволяют судить об объеме слухоречевого запоминания, скорости запоминания использованного объема слов, особенностях мнестической деятельности (наличия парафазий). Мы не анализировали объем отсроченного слухоречевого восприятия, так как исследование проводили во время планового визита диспансерного наблюдения в связи с ВИЧ-инфекцией, который имел временные ограничения.

Результаты тестирования показали, что испытуемые обнаружили высокий уровень объема и скорости слухоречевого восприятия. При этом в 16,7% случаев фиксировались парафазии4, половина которых приходилась на литеральные парафазии: «стол–стул», «мед–лед» (50%). Вербальные парафазии характеризовались преимущественно ситуационными признаками («лес–дерево, яблоко», «вода–река», «конь–сено», «окно–дом»).

Поскольку наиболее выраженный дефицит был обнаружен при выполнении теста рисования часов, мы разделили испытуемых на 2 группы: в 1-ю вошли пациенты, оценка выполнения пробы которых составила 0–1 балл, во 2-ю – получившие оценку 3 балла, и сравнили результаты в этих группах по всем тестам, предложенным на этом этапе исследования. Ме возраста респондентов 1-й группы составила 41,5 года, 2-й – 41 год. Группы значимо не отличались по принимаемой схеме терапии: 2 НИОТ + ННИОТ в 1-й группе принимали 54,5%, во 2-й – 55,2%; дитерапию на основе ИИ в 1-й группе принимали 36,4%, во 2-й – 31%; 2 НИОТ + ИИ – 3,0 и 6,9%, 2 НИОТ + ИП – 6,1 и 6,9% соответственно. В предыдущей публикации нами были описаны результаты выполнения методик выявления депрессий (PHQ-9), самооценки уровня воспринимаемого стресса (PSS-10) и скрининга алкогольной зависимости (CAGE) в анализируемой группе пациентов [10]. В данной работе представлены результаты сравнения этих данных в 1-й и 2-й группах по всем показателям тестовой программы (табл. 1).

Таким образом, статистически значимых различий результатов выполнения тестовой программы между анализируемыми группами обнаружено не было, за исключением показателя объема правильно подчеркнутых слов в тесте Мюнстерберга.

Обсуждение

Результаты этого этапа исследований подтверждают ранее сделанные выводы об отсутствии значимого дефицита слухоречевой памяти у пациентов, включенных в исследование [4]. Мы также не обнаружили признаков существенного дефицита внимания: на предыдущем этапе исследования были получены результаты, свидетельствующие о сохранности объема динамического внимания [3], а на данном этапе – концентрации и избирательности внимания.

Наиболее существенный дефицит был обнаружен при выполнении теста рисования часов, что может свидетельствовать о неблагополучии оптико-пространственной деятельности испытуемых [7]. При этом статистически значимых различий результатов выполнения других заданий тестовой программы между пациентами 1-й и 2-й групп не обнаружено, за исключением теста Мюнстерберга. Показательно, что у пациентов, имеющих дефициты, связанные с интегральными показателями когнитивных функций мозга (тест рисования часов), выявился дефицит избирательности и концентрации внимания (тест Мюнстерберга).

По-видимому, на следующем этапе исследования структуры когнитивного дефицита у пациентов, принимающих АРТ, целесообразно сделать акцент на уточнении состояния их оптико-пространственной деятельности и включить в тестовую программу соответствующие пробы.

Следует отметить, что, согласно результатам выполнения, испытуемыми тестов, направленных на диагностику депрессий, самооценку уровня воспринимаемого стресса и скрининга алкогольной зависимости, наиболее неблагоприятные значения индикаторов были выявлены в звене противодействия стрессу [10]. Учитывая двусторонний характер взаимоотношений между приверженностью лечению ВИЧ-инфекции и состоянием познавательной деятельности пациентов, целесообразно включить в программу очередного этапа исследования скрининга их социально-психологического уровня адаптации и отношения к болезни, лечению, получаемой помощи.

Важно отметить, что инфекционист – это часто единственный врач, который длительно, в динамике, наблюдает людей, живущих с ВИЧ, а другие специалисты консультируют «от случая к случаю». Однако пациенты могут не предъявлять активно жалоб, связанных с когнитивным дефицитом, а сам дефицит, пока пациенты относительно молоды, проявляться лишь при нагрузке, стрессе, астении, иных неблагоприятных факторах. Поэтому особенно важно наличие у инфекциониста эффективных инструментов скрининга когнитивных расстройств, которые позволяют вовремя направить пациента к профильным специалистам и в большинстве случаев замедлить прогрессирование дефицита познавательной деятельности. Кроме того, возможно принятие инфекционистом терапевтических решений с учетом проникновения антиретровирусных препаратов через гематоэнцефалический барьер, а также использование доступных способов повышения эффективности консультативной работы (памятки, письменные инструкции, напоминания в гаджетах, специальные коммуникативные навыки) [8].

Заключение

В плановый визит диспансерного наблюдения за пациентами, живущими с ВИЧ, целесообразно включить скрининговую клиническую диагностику когнитивных функций, которую желательно проводить в динамике. В данном исследовании наиболее чувствительным показал себя тест рисования часов, который отличают наглядность, простота выполнения и интерпретации.

Всем пациентам, обнаружившим дефициты когнитивных функций при скрининге, показана консультация невролога, а консультативная работа инфекциониста с такими пациентами должна строиться с учетом выявленных когнитивных дефицитов.