Спектр оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией очень широк. Среди заболеваний, вызываемых простейшими, самое известное и наиболее распространенное – токсоплазмоз, который занимает первое место среди патологии ЦНС. Однако у пациентов с выраженным иммунодефицитом возможно развитие более редких состояний, причиной которых могут быть патогенные и условно-патогенные простейшие возбудители, о которых большинство медицинских работников сведений не имеют, а узкий диагностический поиск может привести к поздней диагностике и потере пациента. Некоторые из этих возбудителей встречаются в России, а некоторые относятся к возбудителям эндемичных заболеваний и могут быть приобретены пациентами за пределами страны, как это было еще совсем недавно в случае висцерального лейшманиоза. Всем больным ВИЧ-инфекцией с этими паразитозами требуется назначение антиретровирусной терапии (АРТ), так как они развиваются у больных с выраженным иммунодефицитом.

Висцеральный лейшманиоз

Лейшманиозы – группа трансмиссивных зоонозов, возбудителями которых являются простейшие рода Leishmania, а переносчиками – несколько видов москитов. В 2012 г. было сообщено о распространении лейшманиозов в 102 странах, где были инфицированы более 12 млн человек. По оценкам специалистов, ежегодно заражаются 1,3 мил человек и от 20 000 до 30 000 умирают [1]. Наиболее опасным является висцеральный лейшманиоз (ВЛ), который без лечения заканчивается смертельным исходом. В мире ежегодно регистрируют до 400 000 новых случаев заболевания, и по показателям смертности ВЛ уступает только малярии [2]. Распространен ВЛ в странах Средиземноморского бассейна, Центральной Азии, Южного Кавказа, на Среднем и Ближнем Востоке, в Восточном Китае. Очаги ВЛ сохранились на территории бывших союзных республик Средней Азии, Закавказья, в Казахстане, Дагестане, а также в Крыму, где и в настоящее время регистрируются случаи болезни [3].

У взрослых продолжительность ВЛ до постановки диагноза составляет от 3 мес. до 1 года, но из-за отсутствия настороженности медицинских работников в отношении этого заболевания диагностика бывает и более поздней (через 1,5–3 года). У части пациентов, главным образом взрослых, ВЛ протекает субклинически и может проявиться через 2–3 года и даже через 10 и более лет. ВИЧ повышает риск развития лейшманиоза в несколько сот раз. Механизм взаимодействия лейшманий и ВИЧ – синергический: они инфицируют одни и те же мишени (клетки моноцитарного ряда) и усиливают действие друг друга. Таким образом лейшмании способствуют прогрессии ВИЧ-инфекции, а иммуносупрессия, вызванная ВИЧ, способствует размножению лейшманий, поэтому ВЛ приобретает, как правило, тяжелое течение [4–6]. У таких пациентов даже слабовирулентные штаммы лейшманий могут вызвать поражение внутренних органов. На фоне ВИЧ-инфекции резко увеличивается концентрация лейшманий в крови и кожных покровах больных. ВИЧ повышает риск развития лейшманиоза в несколько сотен раз [4]. У больных ВИЧ-инфекцией могут наблюдаться как классические симптомы (все или некоторые), так и атипичные признаки. Чаще всего у больных регистрируют, как и при классическом варианте ВЛ, лихорадку, спленомегалию, гепатомегалию, панцитопению. Поражение ЖКТ, кожи и легких наблюдают у 30–60% больных. Возможны необычные проявления как висцеральной, так и кожной (или кожно-слизистой) формы болезни: висцеротропные виды лейшманий могут быть выделены из кожных поражений, а дермотропные – из поражений внутренних органов. Описано «скрытое» течение болезни, когда отсутствуют какие-либо клинические симптомы, а лейшмании обнаруживают в крови или даже в нормальной коже. При поражении ЖКТ основные симптомы – диарея, дисфагия, боли и ощущение дискомфорта в животе, желудочное или кишечное кровотечение. При этом наиболее часто поражаются двенадцатиперстная кишка и желудок, а у 50% больных при эндоскопическом исследовании слизистые оболочки этих органов имеют нормальный вид. Иногда ВЛ может манифестировать с поражения кожи. При аутопсии возбудителей, помимо классической локализации, находят также в миокарде, надпочечниках и других органах в виде сплошь состоящих из лейшманий инфильтратов [7, 8]. У больных ВИЧ-инфекцией ВЛ часто протекает с кожными высыпаниями, наблюдаются и изъязвления элементов. Продолжительность жизни больных существенно сокращается. Почти у всех таких больных число CD4+-лимфоцитов не превышает 200 клеток/мкл.

В течение последних 7 десятилетий препараты пятивалентной сурьмы были стандартными препаратами выбора при лечении этого заболевания. В качестве средств лечения ВЛ были зарегистрированы липосомальный амфотерицин В, милтефозин (цитостатический противоопухолевый препарат, оказавшийся эффективным при ВЛ) и паромомицин. Несмотря на то что АРТ внедрена в клиническую практику уже давно, ее влияние на процесс излечения больных с ВИЧ/ВЛ изучено пока мало [9, 10]. Показано, что амфотерицин B (который рекомендован в качестве первой линии АРТ) и меглумина антимонат (глюкантим) по эффективности примерно равны: оба приводили к ремиссии примерно в 2/3 случаев, однако вызывали тяжелые побочные эффекты почти у половины больных (нефротоксичность у принимавших амфотерицин B и кардиотоксичность и панкреатит у лечившихся глюкантимом). Лечение должно быть длительным и непрерывным, что приводит к серьезным побочным эффектам почти у 30% больных, а в дальнейшем 12% умирают в результате тяжелого панкреатита, непосредственно связанного с лечением. Более того, еще в 2007 г. in vitro было показано, что стибоглюконат натрия (который содержит 2 атома сурьмы и менее токсичен, чем глюкантим) стимулирует репликацию ВИЧ-1 [11]. Если больной не получает АРТ, риск развития рецидива ВЛ увеличивается до 60% в течение 6–9 мес. после лечения и до 90% – в течение 12 мес., а срок до следующего рецидива сокращается [12]. Однако было показано, что АРТ, несмотря на полное подавление репликации вируса, не предотвращает развития рецидива болезни [13, 14]. Надежным показателем излечения является отсутствие рецидивов в течение 6 мес.

Пока случаев сочетания ВЛ и ВИЧ-инфекции у российских граждан мало. Нам известно о 5: первый был описан нами еще в 1997 г. [15, 16], 2 других зафиксированы в Санкт-Петербурге (2015) [17] и Иркутске (2017) [18]. В конце 2019 г. аналогичный случай зарегистрирован в Москве у пациента, приехавшего из Красноярского края. Еще 1 случай был описан в Украине в 2010 г. [19]. Все они связаны с пребыванием пациентов в Крыму. Лишь 1 случай, описанный в Новосибирске в 2019 г., связан с посещением пациентом Испании [20]. У этих больных ВЛ преимущественно протекал типично (у некоторых были и атипичные признаки), а также в сочетании с другими вторичными заболеваниями, что при отсутствии настороженности медицинских работников приводило к поздней диагностике заболевания, хотя все пациенты длительно (несколько месяцев и даже лет!) страдали от выраженной лихорадки, потери массы тела, гепатоспленомегалии, анемии, панцитопении, а в 2 случаях – от кожных поражений и т. п., что в сочетании с соответствующим эпиданамнезом могло вызвать подозрение на ВЛ. Весьма вероятно, что среди живущих с ВИЧ жителей Крыма случаи ВЛ медики расценивают как проявления других вторичных заболеваний, частота которых существенно выше.

Криптоспоридиоз

Среди кишечных паразитозов, частота которых во многом определяется их географической принадлежностью, наиболее известен благодаря широкому распространению криптоспоридиоз (К).

В марте 1993 г. в г. Милуоки (штат Висконсин, США) начали регистрировать массовые случаи диарейного заболевания, которое было расценено как «кишечный грипп», так как был сезон ОРЗ. Но когда среди больных появились пациенты с частотой стула до 90 раз в сутки, стало понятно, что это отнюдь не ОРЗ. В фекалиях больных были выделены криптоспоридии, а при проведении эпидрасследования выяснилось, что во время весенних дождей произошел слив из молочных ферм в озеро Мичиган, откуда производили забор воды для города, и криптоспоридии попали в питьевую воду. Из воды и льда озера выделяли криптоспоридии в количестве, которое превышало допустимый уровень в 100 раз. В течение 18 дней из 1,6 млн. жителей города К заболели 403 000, 4500 были госпитализированы. 104 больных умерли (преимущественно больные ВИЧ-инфекцией). Это была самая крупная вспышка К в мире. При ее ликвидации затраты только на медицинскую помощь составили 97 млн долларов [21]. Она продемонстрировала не только ненадежность системы фильтрации и плохое качество воды, но и слабость медицинских работников в диагностике К, хотя эта вспышка была не первой в истории США.

В литературе имеется большое число ссылок на исследования в этой области, но в основном они не касаются ВИЧ-инфекции. До начала 80-х годов в мире было описано не более десятка случаев заболевания среди людей, болезнь считалась проблемой ветеринарии, но с началом развития пандемии ВИЧ-инфекции резко увеличилось число регистрируемых случаев заболевания. При этом большая часть пациентов с ВИЧ-инфекцией погибали. К вызывают протозойные паразиты рода Cryptosporidium, которые имеют генетические различия, а также отличаются по длительности и интенсивности выделения ооцист. Криптоспоридии составляют до 20 видов [22]. У человека чаще паразитируют 2 – C. parvum, передающиеся человеку от животных (молодняка жвачных, мышей, крыс, собак, кошек, волков и др.), и C. hominis, паразитирующие только у человека [23, 24]. Однако до 30% криптоспоридий, выделенных от больных ВИЧ-инфекцией, относятся к редким видам, например, C. baileyi и C. muris, паразитируют соответственно у птиц и грызунов, C. сanis – у собак и C. meleagridis – у индюков. Жизненный цикл криптоспоридии проходит в организме одного хозяина, и он такой же, как у других кокцидий. Возбудитель локализуется в паразитоформной вакуоли, которую образуют микроворсинки кишечника, поэтому паразит располагается внутриклеточно, но экстраплазматически. В организме хозяина образуются 2 типа ооцист: толстостенные, покидающие организм хозяина с фекалиями, и тонкостенные, которые высвобождают спорозоиты в кишечнике и способствуют аутоинфекции. Малые размеры ооцист позволяют им проходить через многие фильтры. Современные технологии очистки воды не позволяют добиться освобождения от криптоспоридий, что реализует водный путь распространения заболевания. Широкое распространение К связано с большим количеством природных резервуаров, низкой инфицирующей дозой и высокой резистентностью возбудителя к дезинфектантам. Кумулятивная заболеваемость составляет в индустриально развитых странах около 1–3%, в развивающихся – 5–10%. Среди населения РФ распространенность К варьирует от 2,4 до 4,9%. В Москве заболеваемость составляет около 3,6%. О.И. Соколовой в Санкт-Петербурге криптоспоридии были обнаружены у 17,2% больных ВИЧ-инфекцией [25]. Антитела к криптоспоридиям обнаружены в популяциях индустриально развитых стран у 25–35% лиц, в развивающихся – у около 65% . Во время эпидемических вспышек диарей на долю К приходится до 63% заболевших. Криптоспоридии являются одним из этиологических факторов «диареи путешественников». Механизм передачи – в основном фекально-оральный (через пищевые продукты, воду). К может передаваться от человека человеку: описано заражение детей в детских учреждениях, внутрибольничные вспышки и случаи заражения лабораторного персонала, внутрисемейные заражения. В 2009 г. была вспышка в летнем лагере в Северной Каролине (США), когда заболели 46 детей, заразившиеся от одного ребенка. Было доказано, что источником инфекции стали телята, за которыми ухаживал дети [26]. Показано, что частота заболевания в 4–6 раз выше у мужчин, практикующих секс с мужчинами, чем у мужчин с традиционной сексуальной ориентацией. Основной путь передачи – водный. Ооцисты были выделены из водопроводной и речной воды и из сточных вод на полях орошения, а также изо льда, полученного с поверхности открытых водоисточников. Известны крупные водные вспышки К с большим числом заболевших. Так, в 1987 г. в штате Джорджия (США) с численностью населения почти 65 000 человек в течение 1 мес. в водную вспышку К были вовлечены 13 000 человек. В 2013 г. в штате Орегон заболели 2780 человек. В самой масштабной вспышке в г. Милуоки (1993 г.) в числе заболевших было 82 больных ВИЧ-инфекцией. В 1994 г. подобная вспышка возникла в Неваде, в которую был вовлечен 61 (78,2%) больной ВИЧ-инфекцией, 32 (52,5%) из которых умерли. Люди могут заражаться при купании в реках, озерах, плавательных бассейнах. В 1994 г. зарегистрирована вспышка, связанная с употреблением яблочного сока. Описано заражение при употреблении сырого молока и приготовленного из него мороженого, а также часто употребляемых сырых овощей. В то же время имеются данные о защитном действии разных сырых овощей и фруктов (томатов, моркови, сельдерея). В Японии описана небольшая вспышка (4 человека), связанная с употреблением говядины и говяжьей печени без термической обработки. Некоторые виды устриц, мидий и т. п. могут содержать ооцисты криптоспоридий и даже накапливать их в раковине. Вспышки К с участием больных ВИЧ-инфекцией показали, что они подвержены наиболее высокому риску заболевания. Частота выявления криптоспоридий (ооцист) у больных ВИЧ-инфекцией имеет большой разброс (от 0 до 100%) и в среднем составляет 32% [25].

Инфицирующая доза криптоспоридий очень мала. В эксперименте было показано, что развитие заболевания у приматов может наступить уже при попадании в ЖКТ 10 ооцист, а математическое моделирование установило, что инфекцию может вызвать даже 1 ооциста. У здоровых добровольцев клиническая картина заболевания развилась при попадании 1000 ооцист в 100% случаев, и 30 ооцист – в 20% [27]. Естественная восприимчивость людей невысока. Заболеванию больше подвержены дети до 2 лет, а также лица с различными иммунодефицитами и особенно больные ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания. В группы риска также входят ветеринары и животноводы. После попадания ооцист в кишечник начинается быстрое размножение паразита в дистальных отделах тонкой кишки; образующиеся мерозоиты поражают большое число энтероцитов, что приводит к атрофии ворсинок вплоть до их тотального поражения. Это сопровождается гипертрофией крипт и мононуклеарной и полиморфно-ядерной инфильтрацией базальной мембраны, в результате чего на поверхности эпителия образуются кратерообразные углубления. У возбудителя есть ген, ответственный за продукцию белка, обладающего гемолитической активностью и сходного с таковым у E. coli O157:H7. Массивная гибель микроворсинок приводит к нарушению всасывания воды и электролитов, что ведет к водянистой диарее. Возникают вторичные мальабсорбция и стеаторея. У больных ВИЧ-инфекцией может поражаться не только ЖКТ, но и гепатобилиарная система и дыхательные пути. Острый диарейный синдром развивается через 2–14 дней после заражения и протекает в виде острого энтерита или гастроэнтерита. У больных без иммунодефицита обильный водянистый (холероподобный) стул с очень неприятным запахом и частотой до 20 раз в сутки отмечается в среднем на протяжении 7–10 дней (от 2 до 26 дней). Больной теряет при этом от 1 до 15–17 л жидкости в день. Профузный понос может сопровождаться умеренными спастическими болями в животе, тошнотой и рвотой (у 50%), небольшим повышением температуры тела (не выше 38 оС), слабостью, отсутствием аппетита, головной болью. Обычно наступает выздоровление, но у ослабленных детей болезнь может продолжаться более 3 нед. и закончиться фатально. Очень редко болезнь может приобретать характер колита с появлением крови и слизи в кале. Описывают 4 варианта проявлений К при ВИЧ-инфекции: хроническая диарея (36% больных), холероподобный вариант (33%), транзиторная диарея (15%) и рецидивирующий вариант (15 %) [28]. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции заболевание обычно принимает хронический характер (до нескольких месяцев, если больной не умирает раньше) с короткими периодами клинического улучшения и сопровождается резким уменьшением массы тела (слим-синдром), когда больные теряют более половины массы тела. У некоторых больных СПИДом, вовлеченных в вышеупомянутую водную вспышку болезни в г. Милуоки, отмечали стул с частотой до 90 раз в сутки [29]. У 38% больных ВИЧ-инфекцией из Милуоки были признаки холецистита и склерозирующего холангита. У них количество CD4+-лимфоцитов было < 0,05 × 109/л, а общими симптомами были тошнота и рвота, боли в правом подреберье, изменение печеночных проб (особенно значительное повышение активности щелочной фосфатазы); у 4 больных сильная боль в правом подреберье спровоцировала проведение холецистэктомии. Развитие бескалькулезного холецистита наблюдали в некоторых клиниках, при этом УЗИ выявляло увеличение и растяжение желчного пузыря, утолщение его стенок и отсутствие камней, растяжение общего желчного протока. У ряда больных при эндоскопии выявлен стеноз общего желчного протока, а также отечный («торчащий») фатеров сосок [30, 31]. При развитии специфической пневмонии, которая чаще всего сочетается с поражением кишечника, развивается картина, не имеющая специфической симптоматики: кашель, затруднение дыхания и одышка, возможна охриплость голоса [32–34]. Сочетание этих форм болезни, а также сочетание их с другими вторичными поражениями у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается довольно часто. Описано развитие реактивного артрита с поражением коленных, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов. В клинической диагностике основными симптомами К являются острое начало болезни, выраженная диарея и признаки обезвоживания. Хроническое течение болезни можно заподозрить у больных ВИЧ-инфекцией при развитии плохо поддающейся лечению длительной диареи [33, 35]. В лабораторных анализах крови и мочи специфических изменений нет. В настоящее время разработаны методы обнаружения ооцист в испражнениях. Применяются методы флотации или седиментации. Наряду с микроскопическими исследованиями для диагностики применяют иммунологические и молекулярные методы. Проблема лечения К у человека остается нерешенной. Пока для лечения людей не существует ни одного достаточно эффективного препарата, к которому криптоспоридии были бы чувствительны. Необходимо проведение комплексной терапии, включающей обязательное назначение АРТ (что может способствовать постепенному купированию диареи), оральной или внутривенной регидратации, ферментных препаратов.

Более редкие вызываемые простейшими оппортунистические поражения по клинической характеристике схожие с К, – микроспоридиоз, бластоцистоз, изоспороз, циклоспороз. Их регистрируют приблизительно у 40% больных. Однако частота кишечных паразитозов зависит во многом от географического положения страны. Так, при исследовании фекалий больных ВИЧ-инфекцией в Индии было установлено, что самыми распространенными были криптоспоридии (10,8%) и лямблии (8,3%); циклоспоры и бластоцисты обнаруживали у 3,3% пациентов, а изоспоры и микроспоридии – у 2,5% [36]. В Бразилии, напротив, превалировали стронгилоиды (12%), а изоспоры и криптоспоридии обнаруживали реже (7 и 4% соответственно) [37].

Микроспоридиоз

Микроспоридии – малоизвестные спорообразующие облигатные внутриклеточные паразиты, поражающие различных млекопитающих. Описано около 1300 видов, 15 из них могут заражать человека (наибольшее значение имеет Enterocytozoon bieneusi). В настоящее время микроспоридиоз (М) у больных ВИЧ-инфекцией описан в разных странах Азии и Африки, а также в Северной Америке. В Европе регистрируют завозные случаи. Самые высокие показатели зафиксированы в Швеции среди гомосексуалистов и больных различными паразитарными заболеваниями [36–40]. С 1990 г. распространенность этой инфекции у больных СПИДом варьирует от 1,5 до 50% [40]. Наличие микроспоридий в дыхательном и кишечном тракте инфицированных людей и выведение спор с мочой и калом свидетельствуют о возможности их передачи от человека человеку фекально-оральным и орально-оральным путями или при вдыхании. Высокая распространенность антител к E. cuniculi у гомосексуалистов, а также выявление микроспоридий в уретре и простате больных СПИДом свидетельствуют о возможности полового пути передачи. Описано развитие кератоконъюнктивита при использовании контактных линз. Из-за малых размеров и наличия мощных защитных оболочек споры микроспоридий устойчивы ко многим методам дезинфекции воды и часто не задерживаются при фильтрации. Споры обнаруживают в природных водоемах, бассейнах, водопроводной и питьевой воде. Имеющиеся данные о распространении М в России представлены несколькими исследованиями, выполненными на базе Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург). Из 46 больных ВИЧ-инфекцией наличие антител к E. hellem выявлено у 9 (19,6%), E. intestinalis – у 4 (8,7%), E. bieneusi – у 6 (13,0%), E. cuniculi – у 5 (10,9%) [41]. Хронический М встречается почти исключительно у больных с количеством CD4+-лимфоцитов < 0,05 × 109/л. Морфологической основой заболевания является гранулема, в которой находятся паразиты. В зависимости от вида микроспоридий органами-мишенями могут быть разные органы. У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции болезнь, вызванная E. bieneusi, проявляется тяжелой хронической диареей с водянистым стулом, которая приводит к резкому уменьшению массы тела [39–41]. Помимо диареи, среди симптомов часто отмечают снижение аппетита, похудение, возможно поражение желчных протоков. Болезнь нередко приобретает генерализованный характер с поражением почти всех органов (печени, почек, головного мозга, надпочечников, лимфатических узлов, мелких мышечных артериий, роговицы, половых органов). При этом выявляют умеренную гранулематозную реакцию с инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами или локальные некрозы, в которых находятся микроспоридии.

Второй по значимости признана инфекция E. hellem, которая у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции также часто протекает как генерализованный процесс. В клинической картине преобладает кератоконъюнктивит, а при генерализации происходит преимущественное поражение эпителия мочеполового тракта и органов дыхания.

Диарея может быть связана и с Septata intestinalis, при этом глубоко поражается слизистая оболочка тонкой кишки с образованием микронекрозов и язв. Микроспоридии могут проникать в эпителий желчных протоков или другие ткани. Развивается профузная диарея, которая может длиться месяцами, приводя к развитию слим-синдрома. Этот возбудитель также склонен к диссеминации: описано поражение почти всех органов [39].

АРТ способствует прекращению диареи и возможному излечению. Из специфических средств используют метронидазол, фумагиллин, албендазол, нитазоксанид.

Бластоцистоз

Заболевания, вызванные B. hominis, обычно рассматривали как экзотические протозойные инфекции, связанные с путешествиями в тропические и субтропические страны, но в последние годы увеличилась частота обнаружения простейших кишечника – Blastocystis spp. – у больных в отделениях кишечных инфекций. Выделение определенных форм Blastocystis spp. у больных с диареей, болями в животе, а в ряде случаев – с развитием профузного поноса с примесью крови в стуле и лихорадкой связывают с клинически выраженными проявлениями инфекции, известной как болезнь Зиердта–Гаравелли. Бластоцисты широко распространены в природе. Их обнаруживают в фекалиях здоровых и больных людей, часто в сочетании с другими кишечными патогенными и непатогенными возбудителями. До настоящего времени не прекращается дискуссия о клиническом значении бластоцист и их патогенном потенциале. B. hominis очень опасны для больных СПИДом [36, 41, 42]. Вероятно, разные субтипы бластоцист способны оказывать различное действие на организм хозяина [43]. В среднем около 1 млрд человек инфицированы бластоцистами. В Германии B. hominis были обнаружены в фекалиях у 38% больных ВИЧ-инфекцией, причем бóльший риск для заражения был выявлен у мужчин-гомосексуалистов. Локализация бластоцист – дистальная часть подвздошной кишки, слепая, восходящая и поперечная ободочная кишка. Манифестные формы инвазии могут протекать от слабо выраженной диареи, дизентериеподобного течения до тяжелого язвенно-некротического перфоративного поражения кишечника с плохим прогнозом [44]. Однако большинство инфицированных остаются бессимптомными носителями или имеют проявления в виде диарейного синдрома разной степени выраженности и длительности. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции возникает диарея, напоминающая таковую при К. Преобладают симптомы энтероколита, и, помимо выраженной персистирующей диареи, отмечаются тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе. В периферической крови часто регистрируют эозинофилию [41, 42]. Наиболее доступный метод диагностики – исследование мазков, приготовленных из подвергнутых обогащению фекалий, окрашенных классическими красителями. Для лечения в случае тяжелого течения болезни используют метронидазол.

Изоспороз

Чаще всего инвазию Isospora belli (единственный патогенный для человека паразит из более чем 200 видов кокцидий рода Isospora) у больных ВИЧ-инфекцией регистрируют в развивающихся тропических странах [45, 46]. Передача возбудителя осуществляется через загрязненные продукты питания и воду. Попадая в организм человека, эндогенные стадии изоспор поражают эпителий тощей и подвздошной кишки, в результате чего ворсинки эпителия атрофируются, образуется состоящий в основном из лейкоцитов экссудат, происходят гиперплазия крипт и метаплазия энтероцитов. У здоровых людей I. belli вызывает энтерит с диареей, недомоганием, анорексией, схваткообразными болями в животе, иногда с лихорадкой. Заболевание протекает кратковременно (не более 2 нед.) и заканчивается самостоятельным выздоровлением.

Исследования, проведенные во Франции, свидетельствуют о возрастании участия изоспороза в структуре оппортунистических поражений с 0,4 на 1000 пациентов до внедрения АРТ (1995–1996) до 4,4 на 1000 – в эпоху АРТ (2001–2003), что связано с увеличением миграционного потока из стран Африки к югу от Сахары [47]. У больных ВИЧ-инфекцией диарея носит профузный характер, сопровождается схваткообразными болями в животе и лихорадкой, а также постепенным развитием дефицита массы тела, напоминая К. В отличие от других протозойных заболеваний, при инфицировании I. belli у пациентов отмечают выраженную (до 60%) эозинофилию, которая сохраняется около 1 мес. и заставляет исключать глистную инвазию. В кале выявляют высокое содержание жирных кислот, а также кристаллы Шарко–Лейдена. Лабораторная диагностика основана на обнаружении в кале ооцист при окрашивании препарата кислотоустойчивыми красителями.

Хороший эффект оказывает лечение сульфаметоксазол-триметопримом или пириметамином, которые назначают самостоятельно или в сочетании с сульфадиазином, однако у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции часто возникают рецидивы [47].

Циклоспороз

Циклоспора – относительно новый представитель кокцидий, патогенных для человека. Первые сообщения о нем появились в начале 1980-х годов в связи с выделением «криптоспоридиеподобных», «больших криптоспоридий» у больных ВИЧ-инфекцией на Гаити и у переселенцев из стран с влажным тропическим и субтропическим климатом. Описаны вспышки циклоспороза, связанные с повреждением водопроводной системы, случайным употреблением воды из аквариума и др. Во многих странах регистрируются ежегодные вспышки болезни, вызванные употреблением загрязненных фруктов и овощей: в 1996 г. было зарегистрировано более 1000 случаев заражения в 20 штатах США. С 2003 по 2019 г. в США вспышки были связаны с импортируемыми свежими малиной, базиликом, горохом, салатами, кинзой; там только в 2018 г. в результате двух вспышек было зарегистрировано 761 лабораторно подтвержденных случаев [48].

Циклоспоры – внутриклеточные паразиты, которые живут преимущественно в тощей кишке. Клиническая картина циклоспороза, К и изоспороза почти одинакова. Инкубационный период составляет 1–7 дней. В 60–70% случаев начало болезни острое. Повышение температуры тела нехарактерно. Диарея может продолжаться несколько месяцев с развитием слим-синдрома. Возможны тошнота, рвота, плохой аппетит, метеоризм, иногда боли в животе. Испражнения больных имеют вязкую консистенцию, окрашены в коричневато-зеленый цвет. Описаны случаи, когда у ВИЧ-инфицированных больных диарея, вызванная циклоспорами, спонтанно прекращалась, чего не наблюдается при К и изоспорозе. Циклоспоры могут поражать и желчевыводящую систему. Лабораторная диагностика такая же, как при подобных кокцидиидозах.

Из этиотропных средств, по данным большинства специалистов, наиболее эффективен сульфаметоксазол триметоприм.