Ботулизм – острый пищевой токсикоз, протекающий по типу нейроинтоксикации, с выраженными бульбарными расстройствами, что обусловливает особую тяжесть заболевания и высокую летальность.

Заболевание известно человечеству многие сотни и даже тысячи лет. Полиморфизм клинических проявлений, сходство их с другими поражениями центральной нервной системы создают трудности для своевременной диагностики и лечения.

Однако использование современной дыхательной аппаратуры, упорядочение серотерапии, применение антибиотиков узконаправленного и широкого спектров действия, гипербарической оксигенации позволило снизить показатели летальности по сравнению с началом прошлого века в 4,5 раза.

Ботулизм регистрируется повсеместно, но относится к числу редко встречающихся заболеваний. Динамика заболеваемости ботулизмом по Российской Федерации неравномерна и отражает действие различных социальных факторов. Если с середины 90-х годов отмечался рост, то к началу 2000-х годов – снижение показателей заболеваемости (рис. 1).

В последнее десятилетие также отмечается снижение летальности, уменьшение количества зарегистрированных очагов, чаще регистрируются единичные случаи заболевания (рис. 2)1.

Анализ случаев заболевания по Ярославской области за последние 10 лет подтверждает данные тенденции эпидемиологических проявлений.

Цель исследования – анализ случаев ботулизма, зарегистрированных в Ярославской области в 2005–2015 гг.

Нами проведен анализ историй болезни из архива ГУЗ Ярославской области «Ярославская инфекционная клиническая больница № 1» (далее –ГУЗ ЯО ИКБ № 1) за 2005–2015 гг. За этот период в области отмечено 11 случаев заболевания бутулизмом: в 2004 г. (4 случая), 2008 г. (1), 2010 г. (1), 2011 (2) и по 1 случаю в 2012, 2013 и 2015 гг. Из них мы выбрали наиболее интересные в плане клинических проявлений, течения заболевания и эпидемиологического анамнеза.

Клиническое наблюдение 1.

Больная К., 1933 г.р., была госпитализирована 12.12.2010 с направительным диагнозом «ботулизм».

Диагноз при поступлении: «ботулизм, средней степени тяжести? сахарный диабет 2-го типа; гипертоническая болезнь, 2 стадия».

Диагноз клинический: «ботулизм, тяжелая форма».

При поступлении жалобы на снижение остроты зрения, опущение правого и частично левого века, сухость во рту. Затрудненная речь, общая слабость, однократная рвота.

Эпидемиологический анамнез: 8–9.12.2010 ела консервированные маринованные опята, которые собирал и консервировал сын.

Анамнез заболевания: заболела 08.12.2010, когда появились боли в эпигастральной области, однократная рвота. Нарушений стула не было. 09.12 считала себя еще здоровой, жалоб не было. 10.12 во второй половине дня появились затрудненная речь, опущение правого века, выраженная общая слабость. За медицинской помощью не обращалась. 11.12 состояние без динамики, бригадой скорой помощи госпитализирована в ГУЗ ЯО ИКБ № 1.

Объективно: температура тела нормальная. Затруд­нена артикуляция речи, голос гнусавый. Язык сухой, покрыт белым налетом, высовывается с трудом. Сли­зистая оболочка полости рта сухая. Зрачки расширены, двухсторонний нистагм, правосторонний птоз.

В реанимационном отделении стационара появилось затрудненное глотание с поперхиванием и кашлем. Жидкость больная глотает с трудом. Птоз справа.

12.12 введена противоботулиническая сыворотка в/в капельно.

13.12 появился птоз слева.

14.12 – птоз двухсторонний, двоение в глазах, поперхивание при глотании твердой пищи.

С 15.12 наступило улучшение состояния: глотание стало лучше, голос звонче.

17.12 – глазные щели открываются, двоения нет. Стула не было 4 дня. Появился 17.12.

20.12 – жалоб нет.

Реакция нейтрализации на ботулотоксин (исследованы промывные воды желудка) от 12.12.10 г. была отрицательной.

Выписана с выздоровлением через месяц без остаточных явлений.

Клиническое наблюдение 2.

Больной Т., 1970 г.р., госпитализирован13.09.2011 с направительным диагнозом «пищевая токсикоинфекция, длительный субфебрилитет».

Диагноз при поступлении: «ботулизм средней тяжести».

Диагноз клинический: «ботулизм средней тяжести».

При поступлении жалобы на слабость, двоение в глазах, «пелену» перед глазами, сухость во рту, вздутие живота.

Эпидемиологический анамнез: 25.08.2011 ел рыбу (горбушу) холодного копчения, купленную в магазине.

Анамнез заболевания: болен с 25.08, когда появилась рвота 4–5 раз. Нарушений стула не было. Обследован в хирургическом отделении, данных за острую хирургическую патологию не было. Госпитализирован с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в кишечное отделение инфекционной больницы (с 26 по 30.08.11). Выписан с улучшением, однако с 27.08 отметил ухудшение зрения («пелена» перед глазами), с 28.08 появились ощущение «кома» в горле, поперхивание, покашливание, периодическая одышка, вздутие живота, запор.

Объективно: температура тела 37 °С, язык сухой, обложен налетом, живот подвздут.

Ввиду поздних сроков заболевания (20-е сутки) консилиум врачей принял решение исследование реакции нейтрализации на ботулотоксин не назначать, противоботулиническую сыворотку не вводить.

Выписан с выздоровлением через 10 дней без остаточных явлений.

Клиническое наблюдение 3.

Больной М., 1977 г.р., госпитализирован 10.07.2013 с направительным диагнозом «ботулизм».

Диагноз при поступлении: «ботулизм».

Диагноз клинический: «ботулизм, тяжелая форма».

При поступлении жалобы на нарушение глотания, зрения, задержку мочеиспускания и стула, ощущение «комка» в горле, сухость во рту. При питье вода вытекает через нос.

Эпидемиологический анамнез: 06.07.2013 употреблял рыбу (селедка – пресервы из пластиковой банки) с пивом.

Анамнез заболевания: заболел 07.07, когда появилась многократная рвота, слабость; с 08.07 – затрудненное глотание, двоение в глазах. К ночи 09.07 не мог глотать воду (вытекала через нос), появились затруднение дыхания и нарушение зрения. Бригадой скорой помощи доставлен в ЛОР-отделение, где больному были проведены рентгенография придаточных пазух носа, КТ головного мозга – без патологии. При ФГДС обнаружено нарушение эвакуаторной функции желудка. Проконсультирован неврологом. Сделана люмбальная пункция – патологии не выявлено. Пациент был переведен в ГУЗ ЯО ИКБ № 1.

Объективно: состояние тяжелое, лежит на правом боку, при движении нарастает одышка. Не может ровно держать голову. Язык сухой с темно-зеленым налетом. Слизистая оболочка полости рта сухая.

Зрачки расширены. Птоз левого века. Афония. Поперхивание при попытке глотать. Стула не было 2 дня.

Госпитализирован в реанимационное отделение. Введена противоботулиническая сыворотка (на 4-е сутки болезни).

При постановке реакции нейтрализации (исследована кровь) от 10.07 определен ботулотоксин типа Е.

Выписан с выздоровлением через месяц без остаточных явлений.

Клиническое наблюдение 4.

Больной Л., 1968 г.р., госпитализирован 15.04.2015 с направительным диагнозом «ботулизм».

Диагноз при поступлении: «ботулизм, тяжелая форма».

Диагноз клинический: «ботулизм, тяжелая форма».

При поступлении жалобы на двоение в глазах, сухость во рту, рвоту, дискомфорт в области живота.

Эпидемиологический анамнез: 13.04 употреблял в пищу вяленую рыбу, привезенную из Астраханской области.

Анамнез заболевания: заболел остро 14.04, когда появились тошнота и однократная рвота. Само­стоятельно промыл желудок, выпил 200 мл водки. Одновременно появились двоение предметов, сухость во рту. Обратился к врачу и был госпитализирован в отделение реанимации ГУЗ ЯО ИКБ № 1.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 36,6 °С, наблюдается нистагм, спазм аккомодации; живот умеренно болезненный в подвздошных областях, урчит. В ОРИТ была введена противоботулиническая сыворотка. На следующий день осмотрен офтальмологом и неврологом, диагноз «ботулизм» вызвал у них сомнение. Но консилиумом в составе врачей-инфекционистов больницы и доцента кафедры инфекционных болезней Ярославскго государственного медицинского университета диаг­ноз «ботулизм» был выставлен по клинико-эпиде­миологическим данным. Через 2 дня заболел друг пациента, который также употреблял эту рыбу и был госпитализирован в стационар Москвы с типичной клиникой тяжелого ботулизма.

Реакция нейтрализации на ботулотоксин (исследованы промывные воды желудка) от 15.04.2015 была отрицательной.

Выписан с выздоровлением через 3 недели без остаточных явлений.

Таким образом, ботулизм на территории Ярослав­ской области характеризовался типичной клинической картиной, состоящей из трех основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. Во всех наблюдениях имел место важный симптом, который отмечался даже при самых легких формах заболевания – сухость слизистых оболочек полости рта (признак поражения ботулотоксином вегетативной нервной системы).

В отдельных случаях по клиническим проявлениям диагноз «ботулизм» вызывал сомнения, поэтому очень важен тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Следует отметить, что лечение больных ботулизмом является сложным процессом, проводимым в реанимационном отделении, и даже после введения противоботулинической сыворотки тяжесть состояния больного может нарастать.