Гепатиты, несмотря на новые вызовы в системе здравоохранения, остаются острой проблемой для всего мира. По оценкам ВОЗ, в 2019 г. 296 млн чел. жили с хроническим гепатитом В (ХГВ), 58 млн. чел. – с хроническим гепатитом С (ХГС). От ХГВ и ХГС за 2019 г. умерли 820 000 и 290 000 чел. соответственно. Основными причинами летальных исходов являются развитие гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени. Несмотря на существование высокоэффективной специфической иммунопрофилактики ГВ, число впервые инфицированных в мире составило порядка 1,5 млн чел. только в 2019 г., такой же показатель был зарегистрирован и для первично инфицированных ГС [1].
В Российской Федерации в 2020 г. суммарный экономический ущерб, наносимый острыми и хроническими формами ГВ и ГС, составил более 1,3 млн руб. Несмотря на снижение числа случаев выявления острых форм контактных гепатитов, регистрация их хронических форм остается на высоком уровне. Согласно официальным данным1, в 2020 г. выявлено более 31 000 лиц с диагнозом «хронический гепатит» (ХГ), из них 24 500 чел. с ХГС и 6500 чел. с ХГВ.
Тенденция к снижению заболеваемости различными формами ГС характерна не только для России. В Белоруссии заболеваемость острым ГС (ОГС) за период 1994–2019 гг. снизилась в 3,5 раза. При этом характерен рост регистрации ХГС [2].
Стабильная ситуация в отношении ХГС складывается в Пакистане. На протяжении 30 лет уровень распространенности ХГС в этой стране практически не менялся [3]. Крупномасштабное исследование, посвященное распространенности ГС среди граждан Китая, показало снижение показателя заболеваемости с 1991 по 2010 г. с 2,09 до 0,45%, а к 2015 г. произошел его незначительный рост до 0,58% [4].
Несмотря на доказанную эффективность вакцин против ГВ, существует риск инфицирования штаммами, ускользающими от иммунного ответа, выработанного после вакцинации, вследствие развития мутаций резистентности в вирусных частицах. Например, современные вакцины против вируса ГВ не обеспечивают защиту при наличии мутации G145R [5–7]. В отношении вируса ГС до сих пор не удалось создать эффективную вакцину вследствие его крайне высокой изменчивости [1].
Цель исследования – изучение эпидемиологических особенностей заболеваемости острыми и хроническими формами ГВ и ГС на территориях Дальневосточного федерального округа (ДФО), включая первый год пандемии COVID-19.
Материалы и методы
На основании данных формы федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», а также материалов государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» за период 2014–2020 гг. проведен анализ заболеваемости ГВ и ГС на территориях ДФО.
Рассчитывали показатели заболеваемости ОГВ и ОГС, ХГВ и ХГС среди общего населения региона, а также среди детей до 17 лет. Вычисляли их доверительные интервалы (95% ДИ).
Значимость отличий между эпидемиологическими индексами рассчитывали методом Стьюдента. Наличие корреляционной связи между показателями оценивали методом Спирмена. Различия показателей считали достоверными при р > 0,05.
Результаты
В состав ДФО входят 11 территорий: Хабаровский, Приморский, Камчатский и Забайкальский края, Сахалинская, Амурская и Магаданская области, Республики Саха (Якутия) и Бурятия, Еврейская автономная область (ЕАО), Чукотский автономный округ (ЧАО). Численность населения ДФО на 01.01.2021 составила 8,17 млн чел. Доля детей до 17 лет составляет соответствует 20,8% (95% ДИ 20,74–20,86), что соответствует среднероссийскому уровню (18,7%; 95% ДИ 18,69–18,71).
Территории с численностью населения более 1 млн чел. (в порядке убывания): Приморский, Хабаровский и Забайкальский края. Наименьшая численность населения в ЧАО – менее 50 тыс. чел.
Анализ заболеваемости ГВ и ГС в ДФО выявил ряд особенностей. В 2020 г. показатели заболеваемости ОГВ [0,15 (95% ДИ 0,08–0,25) на 100 тыс. населения] и ОГС [0,39 (95% ДИ 0,27–0,54) на 100 тыс. населения], оказались статистически значимо ниже (p < 0,001) среднероссийских в 2,3 и 1,7 раза, в РФ эти значения равнялись 0,35 (95% ДИ 0,23–0,49) и 0,66 (95% ДИ 0,50–0,85) на 100 тыс. населения соответственно. Случаи ОГВ в 2020 г. были зарегистрированы в Приморском крае, Сахалинской области и Республике Саха (Якутия). На всех трех территориях заболеваемость этой нозологией оказалась выше, чем в среднем по ДФО, однако проведенный статистический анализ не подтвердил значимости полученных отличий. На остальных территориях ДФО (7 субъектов) случаи ОГВ в 2020 г. не регистрировались.
Динамика заболеваемости ОГВ и ОГС за период 2014–2020 гг. снижалась как в целом в стране, так и в ДФО. Среднемноголетние темпы снижения заболеваемости ОГВ в России составили 16,68%, в ДФО – 26,91%. То же отмечено и в отношении ОГС: в среднем за семилетний период заболеваемость в РФ и ДФО снизилась на 10,61 и 16,76% соответственно. Отмеченная динамика прослеживается практически во всех субъектах ДФО, за исключением Камчатского края и Магаданской области, где за этот период зарегистрирован рост числа случаев ОГС в среднем на 6,35 и 7,75% соответственно.
В 2020 г. заболеваемость острыми гепатитами среди детей в России была невысокой – 0,01 (95% ДИ 0,006–0,02) для ОГВ и 0,11 (95% ДИ 0,09–0,13) на 100 тыс. детского населения для ОГС. Благоприятным моментом можно считать отсутствие в 2020 г. случаев ОГВ и ОГС среди детей до 17 лет во всех территориях округа, а значит, и в целом по ДФО.
Значительное влияние на динамику заболеваемости может оказывать уровень распространения наркомании. Действительно, корреляционный анализ наличия зависимости между заболеваемостью наркоманией, ОГВ и ОГС показал сильную прямую связь между этими показателями для Российской Федерации. Выявленная прямая корреляционная связь между уровнями заболеваемости наркоманией и ОГВ (ρ = 0,93; р = 0,02) и ОГС (ρ = 0,97; р = 0,0006) в РФ оказалась высокой в обоих случаях (рис. 1).
В ДФО отмечена аналогичная тенденция. Значимо высокая степень прямой зависимости определена между заболеваемостью наркоманией и ОГС (ρ = 0,9; p = 0,04), тогда как в отношении ОГВ можно говорить о тенденции (ρ = 0,9; p = 0,1) (рис. 2).
Эпидемическая ситуация по ХГВ в ДФО оказалась более напряженной (р = 0,01) чем в целом по РФ. Показатели заболеваемости составили в 2020 г. 5,06 (95% ДИ 4,58–5,56) и 4,36 (95% ДИ 4,25–4,47) на 100 тыс. населения соответственно. Уровень заболеваемости ХГС в ДФО практически не отличался от выявленного по стране (р > 0,05) – 16,82 (95% ДИ 15,94–17,72) и 16,70 (95% ДИ 16,49–16,91) на 100 тыс. населения соответственно. Отмечено снижение регистрации случаев ХГВ и ХГС в 2014–2020 гг. как в России, так и в ДФО. Среднемноголетний темп снижения случаев ХГС составил 8,23% в РФ и 10,18% в ДФО. Аналогичная ситуация складывалась и в отношении ХГВ: средние темпы убыли равнялись 13,31 и 11,39% соответственно.
При этом в субъектах ДФО уровень заболеваемости хроническими гепатитами значительно различался. Регионами, которые вызывают наибольшую настороженность в отношении ХГВ, являются Сахалинская область и Республика Саха (Якутия), где выявлены статистически значимо (р < 0,02) более высокие уровни заболеваемости ХГВ [8,19 (95% ДИ 6,32–10,31) и 10,42 (95% ДИ 8,49–12,55) на 100 тыс. населения соответственно] в сравнении со средним значением по ДВО: 5,06 (95% ДИ 4,58–5,56) на 100 тыс. населения). Несмотря на это, на указанных территориях снизились средние многолетние темпы прироста заболеваемости на 14,58% для Сахалинской области и на 10,47% для Республики Саха (Якутия). Число случаев ХГB в 2014–2021 гг. отмечено лишь в Амурской области (на 4,88%), что соответствует умеренному темпу прироста в соответствии с градацией, предложенной В.Д. Беляковым. В остальных субъектах ДФО отмечается его снижение.
Наиболее благоприятная эпидемическая ситуация отмечена в Магаданской области и Камчатском крае, где заболеваемость ХГВ в 2020 г. оказалась в 7,13 и 4,0 раза ниже среднего по ДФО значения: 0,71 (95% ДИ 6,32–10,31; р = 9,28×10-9) и 1,28 (95% ДИ 6,32–10,31; р = 3,60×10-8) на 100 тыс. населения соответственно. В Камчатском крае зарегистрировано максимальное снижение показателя – на 39,12%. Более низкие по сравнению со средним значением в ДФО уровни заболеваемости ХГВ в 2020 г. отмечены и в Приморском крае – 3,06 (95% ДИ 2,32–3,90) на 100 тыс. населения (р = 0,00002), в то время как в Хабаровском и Забайкальском краях, ЕАО, Амурской области, Республике Бурятия заболеваемость оставалась на среднем для ДФО уровне.
Отмечен значительный разброс уровней заболеваемости ХГС в субъектах ДФО. В 2020 г. в Хабаровском (24,82; 95% ДИ 22,20–27,58) и Камчатском краях (25,88; 95% ДИ 20,55–31,82), Сахалинской (31,34; 95% ДИ 26,57–36,5) и Амурской областях (20,13; 95% ДИ 17,12–23,38) показатели были значительно выше чем в целом в ДФО (р < 0,002). В Приморском крае, ЕАО и Магаданской области заболеваемость оставалась на уровне средних значений по ДВО и России. Относительно благополучно развивался эпидемический процесс в Республике Саха (Якутия) (13,92 на 100 тыс. населения; 95% ДИ 11,67–16,36), Забайкальском крае (10,10; 95% ДИ 8,28–12,10) и Республике Бурятия (8,76; 95% ДИ 7,01–10,70), где заболеваемость ХГС оказалась ниже среднего значения по ДФО и России (p < 0,02).
Динамика заболеваемости ХГС в субъектах ДФО, несмотря на значительную неравномерность показателя, в целом оказалась положительной. На всех территориях округа, за исключением Амурской области, где среднемноголетний темп прироста составил 8,95%, отмечено снижение более чем на 5% в среднем за семилетний период наблюдения, а в Республике Саха (Якутия), ЕАО и Сахалинской области снижение оказалось более значительным на 10,56, 13,91 и 16,42% соответственно.
Заболеваемость хроническими гепатитами среди детей в возрасте до 17 лет в ДФО имела свои особенности. Так, в 2020 г. детское население не было вовлечено в эпидемический процесс ХГВ, в 2019 г. зафиксировано по 1 случаю заболевания в Хабаровском крае, Сахалинской и Амурской областях, Забайкальском крае; 2 случая – в Приморском крае и по 3 случая в Республике Бурятия и Республике Саха (Якутия). На всех территориях ДФО отмечены значительные темпы снижения заболеваемости ХГВ (более 5%) среди детей, за исключением Хабаровского края, где за семилетний период темп снижения оказался умеренным и составил 1,49%.
Более неблагоприятная эпидемическая обстановка в 2020 г. складывалась в отношении распространенности ХГС среди детского населения ДФО. В 2020 г. она оказалась в 1,65 раза выше среднероссийской, составив 1,24 (95% ДИ 1,01–1,49) на 100 тыс. детей против 0,75 (95% ДИ 0,71–0,80) в среднем по стране. Однако с 2014 г. в ДФО заболеваемость снижается, среднемноголетний темп равен 21,17%.
В 2020 г. среди детей до 17 лет не зарегистрировано случаев ХГС в Сахалинской и Магаданской областях, ЕАО и Камчатском крае. В Сахалинской области, Республике Саха (Якутия), Забайкальском крае, Республике Бурятия, а также Приморском и Хабаровском краях заболеваемость ХГС составила менее 2 случаев на 100 тыс. детей. Аутсайдером стала Амурская область с показателем 5,61 (95% ДИ 4,08–7,38) на 100 тыс. детей, что в 7,5 раза выше среднероссийского уровня (р = 0,01). Амурская область также стала единственным регионом ДФО, где за последние 7 лет зарегистрирован прирост среднемноголетнего уровня заболеваемости ХГС среди детей, который составил 14,37%. Несмотря на это, в 2020 г. в области отмечено снижение заболеваемости ХГС среди детского населения в 3,7 раза по сравнению с 2019 г.
Следует отметить, что в 2020 г. в ДФО произошло общее снижение заболеваемости ГВ и ГС. В первый год пандемии по сравнению с 2019 г. заболеваемость ОГВ и ОГС снизилась на 33,17% (р = 0,27) и 39,48% (p = 0,02). Более выраженное снижение отмечено в отношении ХГВ и ХГС – на 51,35 и 48,84% (p < 0,0001) соответственно. Аналогичная ситуация прослеживалась и в целом в Российской Федерации – снижение уровней заболеваемости ОГВ и ОГС произошло на 41,67 и 34,0% (p < 0,0001), для ХГВ и ХГС эти значения уменьшились на 19,5 и 45,95% (p < 0,0001) соответственно.
Обсуждение
Проведенный анализ показал, что изменение характера потребления психоактивных веществ, наблюдаемое в последние годы, тесно связано со снижением заболеваемости ГВ и ГС как в ДФО, так и в Российской Федерации в целом. Все меньше лиц прибегают к стимуляции с помощью инъекционных наркотических препаратов, предпочитая их синтетические аналоги, различные курительные смеси и «спайсы» [8].
Снижение числа регистрируемых случаев ОГВ и ОГС в последние годы подтверждают и другие отечественные и зарубежные ученые [2, 3, 9].
Дополнительное влияние на уровень регистрируемой заболеваемости как в ДФО, так и по всей стране в 2020 г. оказала пандемия COVID-19. Такая тенденция характерна и для других инфекционных заболеваний.
Например, специалистами противотуберкулезной службы было зафиксировано снижение числа новых случаев туберкулеза в 2020 г.: заболеваемость внелегочными формами туберкулеза в России уменьшилась на 18,5% по сравнению с 2019 г. В США и Казахстане в 2020 г. отмечено снижение числа случаев как легочного, так и внелегочного туберкулеза на 20% по сравнению с предыдущим годом. Причем авторы отмечают данный факт, как негативный, опасаясь, что он скорее связан с уменьшением охвата нуждающихся в лечении пациентов, нежели с реальным уменьшением случаев заболевания в популяции [10, 11].
Указанный факт наиболее вероятно связан с введением ограничений в связи с распространением COVID-19, увеличением нагрузки на все звенья системы здравоохранения, перепрофилированием медицинских учреждений в «ковидные» госпитали, что не могло не сказаться на оказании других видов помощи. Плановые операции откладывались на неопределенный срок, а люди, испытывающие симптомы, не связанные с респираторной патологией, реже обращались за медицинской помощью, в том числе и из-за введения ограничений на личный прием граждан [12].
Заключение
Заболеваемость ОГВ и ОГС в ДФО в 2020 г. составила 0,15 (95% ДИ 0,08–0,25) и 0,39 (95% ДИ 0,27–0,54) случаев на 100 тыс. населения соответственно, что значительно ниже среднероссийских показателей – 0,35 (95% ДИ 0,23–0,49) и 0,66 (95% ДИ 0,50–0,85) на 100 тыс. населения соответственно.
Заболеваемость ХГВ в Дальневосточном регионе оказалась несколько выше, чем в среднем по РФ – 5,06 (95% ДИ 4,58–5,56) против 4,36 (95% ДИ 4,25–4,47) на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХГС в ДФО и России значимо не различалась – 16,82 (95% ДИ 15,94–17,72) и 16,70 (95% ДИ 16,49–16,91) на 100 тыс. населения соответственно.
На протяжении 2007–2020 гг. в ДФО отмечено снижение заболеваемости как острыми, так и хроническими формами ГВ и ГС. Во всех субъектах тенденция к снижению повторяла среднюю по ДФО, за исключением Амурской области, где возрастала заболеваемость ХГВ и ХГС.
Среди детского населения ДФО в 2020 г. не зарегистрировано ни одного случая ОГВ, ХГВ и ОГС . Более неблагоприятная ситуация складывалась в отношении ХГС: заболеваемость оказалась в 1,5 раза выше среднероссийского значения, составив 1,24 (95% ДИ 1,01–1,49) на 100 тыс. детей. Несмотря на выявленное неблагополучие, отмечено выраженное снижение данного показателя за семилетний период (среднемноголетний темп убыли составил 21,17%).
В ходе исследования в РФ выявлена прямая зависимость между заболеваемостью наркоманией и ОГВ и ОГС, в то время как в ДФО новые случаи зависимости от психоактивных веществ значимо коррелировали только с заболеваемостью ОГС.
Огромное влияние на эпидемический процесс контактных гепатитов в 2020 г. оказала пандемия COVID- 19, которая привела к значительному снижению регистрируемой заболеваемости этими нозологиями как в ДФО, так и в целом в Российской Федерации, что отмечают и другие ученые.
В связи с вышеизложенным необходимо продолжение многофакторного анализа заболеваемости контактными ГВ и ГС для своевременного реагирования на изменение эпидемической ситуации.