За более чем двадцатипятилетний период профессиональным сообществом накоплен большой объем информации по различным аспектам инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Известны механизмы и вероятность передачи ВИЧ, особенности клинического течения заболевания, успешно развивается антиретровирусная терапия (АРТ), приверженность к которой позволяет добиться максимального подавления размножения вируса, сохранить функцию иммунной системы пациентов [1]. Очевидно, что наши знания об этом заболевании и возможности противодействия его распространению в сравнении с периодом начала наблюдений значительно возросли. В пользу этого свидетельствуют успехи профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания [2]. В настоящее время перед медицинским сообществом ставится амбициозная задача ликвидации так называемой «вертикальной передачи» ВИЧ.

Однако, несмотря на все достижения науки и практики, остановить развитие эпидемического процесса в нашей стране до настоящего времени не удалось [3].

Так, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации на 31 декабря 2014 г., составило 907 607 человек (по предварительным данным на 01.03.2015). В 2014 г. было сообщено о 85 252 новых случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ (по предварительным данным), что на 6,9% больше, чем в 2013 г. Показатель заболеваемости в 2014 г. составил 58,4 на 100 тыс. населения, превысив на 5,0% показатель 2013 г. Ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции свидетельствует о неблагополучии с профилактикой передачи ВИЧ и требует рассмотрения возможностей противодействия эпидемии этого заболевания.

В настоящее время происходит процесс принятия профессиональным сообществом новых парадигм «лечения как профилактики ВИЧ-инфекции» [4] и «приверженности как профилактики ВИЧ-инфекции» [5]. При этом пациентов необходимо привлечь и удержать в рамках существующей системы помощи на добровольной основе. В 2014 г. в России было протестировано на ВИЧ 27 758 194 образца крови российских граждан. Даже если фактическое число обследованных было несколько меньше, можно оценить возможности проведения профилактической работы в процессе до- и послетестового консультирования. Именно на этом этапе должна начинаться работа по формированию приверженности к диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфекции [6].

Целью настоящего исследования было изучение охвата консультированием при обследовании на ВИЧ в разных регионах Российской Федерации и причин его недостаточности.

Материалы и методы

Оценка охвата консультированием при обследовании на ВИЧ проводилась с использованием специально разработанной анкеты. Опросы были проведены в ноябре 2014 г., анкета была разослана в 85 регионов РФ, сведения были получены из 32 регионов.

Показатель охвата консультированием при обследовании на ВИЧ и причин его недостаточности рассчитывали на основании ответов на вопрос анкеты: «Каков охват консультированием при обследовании на ВИЧ в Вашем регионе? Назовите, пожалуйста, основные причины недостаточного охвата консультированием при обследовании на ВИЧ».

Был проведен качественный и количественный анализ полученных результатов.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных вариантов ответов на вопрос анкеты.

В 56,25% полученных ответов содержалась количественная характеристика охвата консультированием в регионе. Некоторые ответы включали пояснения, которые мы приводим в таблице в графе «Примечание».

В 18,7% ответов содержались указания на то, что консультирование при обследовании на ВИЧ проводится в полном объеме только в специализированных учреждениях – центрах профилактики и борьбы со СПИДом.

12,5% регионов-участников опроса в ответах констатировали проведение консультирования при обследовании на ВИЧ в соответствии с действующими нормативными документами различного уровня (Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ; приказ Минздравмедпрома РФ от 30.10.1995 № 295; СП 3.1.5.2826-10; приказ УЗО Липецкой области от 06.11.2008 № 962 «О совершенствовании мероприятий по медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию в Липецкой области»; приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 27.04.2011 № 499 «О планировании серологического скрининга на ВИЧ-инфекцию в Кемеровской области»).

2 региона (6,25%) указали на отсутствие данных, еще 2 использовали качественные характеристики («очень низкий» и «недостаточный»).

Анализ причин недостаточности охвата консультированием при обследовании на ВИЧ показал, что информацию по данному вопросу содержали 62,5% присланных материалов.

В 24,2% ответов основной причиной был назван дефицит времени, в 15,1% – дефицит врачей, в 12,1% – большая загруженность врачей. На недооценку важности проведения консультирования при обследовании на ВИЧ указано в 9,1% ответов, на недостаток навыков – также в 9,1%. По мнению такого же процента респондентов, причина недостаточного охвата консультированием была связана с тем, что консультирование при обследовании на ВИЧ не выделено в качестве услуги.

Среди других причин были названы: отсутствие обучающих программ; убеждение в том, что консультирование при обследовании на ВИЧ – это «проблема центра СПИДа»; незнание мигрантами русского языка; «разрыв» процедуры до- и послетестового консультирования; отказ пациентов от получения информации и громоздкий алгоритм консультирования.

В нескольких полученных нами ответах содержались предложения по повышению охвата консультированием при обследовании на ВИЧ: «Для реальной оценки ситуации по охвату консультированием необходимо включение данного показателя в официальную отчетную форму (например, в отчетную форму № 61)». Отмечалось, что «необходима подготовка медицинских работников лечебных учреждений по вопросам до- и послетестового консультирования»; «необходима разработка алгоритма группового консультирования»; «при освидетельствовании на ВИЧ-инфекцию желательно привлечение средств ОМС. В тариф ОМС необходимо включить консультирование и стоимость расходных материалов».

По мнению участников опроса, охвату консультированием при обследовании на ВИЧ мешает «положение о том, что консультирование проводится во всех случаях обследования на ВИЧ вместо определения контингентов и ситуаций, при которых консультирование безусловно необходимо». Однако важно отметить, что «определение контингентов и ситуаций» происходит в процессе дотестового консультирования, другой возможности выявить и обсудить изменение поведения, рискованного в отношении заражения ВИЧ, у специалистов нет. Поэтому целесообразно проводить консультирование во всех случаях обследования на ВИЧ.

В некоторых ответах причины недостаточного охвата консультированием сводились к особенностям обследуемых людей: «отказ от получения информации в рамках консультирования», «состояние пациента, препятствующее восприятию информации в рамках консультирования». Можно предположить, что существуют и другие причины, препятствующие проведению эффективного консультирования при обследовании на ВИЧ. В диалоге по вопросам предупреждения передачи ВИЧ, а также в случае сообщения результата теста (в особенности положительного), имеют значение не только особенности пациентов, но и навыки специалистов, их понимание цели, условий и способов мотивации на принятие пациентом новых, менее опасных в отношении заражения ВИЧ, форм поведения. В этой связи предложение «расширить контингенты, рекомендуемые для добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию:

• мужья беременных женщин;
• медработники при устройстве на работу; кроме того, ежегодно – работающие с биологическими жидкостями, у которых возможен риск инфицирования ВИЧ;
• пациенты при госпитализации в стационар;
• работающие граждане при проведении диспансеризации;
• лица, подающие заявления в ЗАГС;
• контактные лица в семейном очаге ВИЧ-инфекции» без проведения консультирования профилактической значимости иметь не будет.

Приходится признать, что приравнивание информирования к консультированию, а также сведение процедуры дотестового консультирования к подписанию информированного согласия свидетельст­вует о дефиците осознания цели и задач консультирования при обследовании на ВИЧ, хотя в некоторых ответах содержалась реалистическая оценка эффективности подобного «упрощения» консультирования: «В лучшем случае пациент подписывает информированное согласие на проведение тестирования. Другой листок информированного согласия выдается пациенту на руки, который часто обследованный выкидывает, не читая».

Таким образом, в период 2012–2015 гг. мы изучали вопрос об отношении медицинских работников к проведению консультирования при обследовании на ВИЧ. Было опрошено более 250 специалистов, и только в единичных случаях респонденты затруднялись с ответом или давали отрицательный ответ. Отношение к консультированию было положительным. Однако на вопрос о цели консультирования мы не получили такого же единодушного ответа. Представление о том, что целью консультирования при обследовании на ВИЧ является содействие изменению поведения в отношении инфицирования ВИЧ на менее опасное, не является упроченным. Опора на информирование, вера в то, что информация обязательно приведет к изменению поведения, не позволяет специалистам эффективно заниматься профилактикой даже в тех случаях, когда они находят возможность побеседовать с людьми, обследуемыми на ВИЧ.

Очевидно, что внедрению консультирования в практику обследования на ВИЧ будут способствовать как организационные, так и обучающие мероприятия. Консультирование как услуга, имеющая легитимный временной и финансовый статус, должна сопровождаться достижением согласия по прин­ципиальным вопросам его целей, задач, условий и алгоритма выполнения. В этом случае профилактика заболевания, формирование приверженности к диспансерному наблюдению и лечению тех, кто уже инфицирован ВИЧ, приобретают ту последовательность, которая позволяет нам противодействовать распространению заболевания в рамках современных парадигм.