Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая вирусная зоонозная природно-очаговая инфекция, характеризующаяся генерализованным панваскулитом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [1].

В России ГЛПС занимает первое место среди природно-очаговых инфекций. Современная эпидемиологическая ситуация по ГЛПС характеризуется ростом заболеваемости, расширением ареала инфекции, появлением вспышек ГЛПС, ассоциированных с новыми, ранее не известными в России хантавирусами [2, 3]. По данным Роспотребнадзора, только за последние 14 лет было зарегистрировано более 96 000 случаев ГЛПС в 7 из 8 федеральных округов (ФО). Наиболее активные очаги расположены в Приволжском ФО, второе место по заболеваемости ГЛПС в РФ занимает Центральный ФО.

История изучения ГЛПС в Ярославской области началась с 1943 г., когда местные врачи стали регистрировать среди населения своеобразное заболевание, которое назвали «ярославская лихорадка». В область была направлена экспедиция Института неврологии АМН СССР под руководст­вом М.П. Чумакова и А.А. Авакяна для изучения этой болезни. В результате совместных с клиницистами Ярославского медицинского института (А.И. Резников) исследований было сделано заключение о клиническом сходстве заболевания в Ярославской области с дальневосточным нефрозо-нефритом. В дальнейшем сходные по клинической картине заболевания регистрировались в разных регионах мира и получили единое название «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» [2].

Природный очаг ГЛПС в Ярославской области имеет четкие тенденции к расширению границ. Начавшись в сороковые годы в 2–3 районах, в настоящее время он охватил 17 из 23 территорий области, на которых сформировались стойкие природные очаги заболевания. На протяжении многих лет наиболее высокие в области показатели заболеваемости регистрируются в Угличском, Мышкинском, Тутаевском, Большесельском и Ярославском районах. Высокая заболеваемость отмечается среди жителей Ростовского и Гаврилов-Ямского районов, а также в городах Ярославле, Угличе и Тутаеве. Иммунная прослойка к возбудителю ГЛПС у жителей нашего региона колеблется в пределах от 1,3 до 12%.

Цель настоящей работы – анализ современных эпидемиологических особенностей ГЛПС в Ярославской области и клинических ошибок на догоспитальном этапе.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ клинико-эпидемиологических данных 73 больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице № 1 Ярославля в 2011–2014 гг. Диагноз подтверждался исследованием крови методом НРИФ в соответствии с инструкцией по применению.

Результаты и обсуждение

Ярославская область является эндемичной по ГЛПС: в структуре природно-очаговых и зооантропонозных болезней доля данной инфекции составляет до 45%. Как и на других территориях Европейской части России, многолетняя динамика заболеваемости характеризуется определенной периодичностью. Подъемы заболеваемости ГЛПС наблюдаются каждые 2–3 года (см. рисунок) и совпадают с ростом эпизоотической активности в популяции основных хозяев. В годы высокой заболеваемости ее показатели составляли 11,78–15,44 на 100 тыс. населения, что по критериям оценки уровня эпидемической активности очагов ГЛПС позволяет отнести Ярославскую область к региону с высоким уровнем заболеваемости [4].

Исследования, проведенные в лаборатории геморрагических лихорадок ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН» в 2012–2014 гг., показали, что на территории Ярославской области циркулирует хантавирус Пуумала, а в 2014 г. выявлен вирус Добрава.

Основным резервуаром хантавирусов в природе являются мелкие млекопитающие. Ежегодно проводимые в области исследования органов грызунов на наличие антигена вируса ГЛПС показали, что положительные результаты составляют от 2,6 до 10,2% с максимумом в 2007 г. Как видно из табл. 1, процент положительных результатов исследования грызунов коррелирует с уровнем заболеваемости ГЛПС среди населения.

Наибольший удельный вес среди инфицированных хантавирусами грызунов имеет рыжая полевка (от 50 до 95%). Этот вид мелких млекопитающих широко распространен на всей территории области и доминирует над другими видами полевок. Рыжая полевка заселяет лесные биотопы, кустарниковые заросли и вырубки, а также может селится в нежилых помещениях: сараях, подвалах, дачных домиках и др. Другие мышевидные грызуны (полевая мышь, обыкновенная полевка, полевка-экономка, малая лесная мышь, мышь-малютка) имеют меньшее эпидемиологическое значение. Их доля среди переносчиков ГЛПС в разные годы колеблется от 5 до 19,6%.

По данным Роспотребнадзора по Ярославской области, основным путем заражения является контактный (до 75%), реже отмечают воздушно-пылевой и пищевой пути. Наши исследования подтверждают эти данные: инфицирование у 52 (71,2%) больных происходило при контакте с грызунами или продуктами их жизнедеятельности.

В нашем исследовании, городские жители составляли 81,9% (60 человек). Обстоятельствами заражения были выезд и временное нахождение на дачных участках на территории природного очага, а также кратковременное посещение леса с разными целями (сбор грибов, ягод, охота, рыбалка). Чаще всего жители г. Ярославля заражались при выезде на дачи в районы области: Ярославский – 11 (15%) человек, Большесельский – 6 (8,2%), Тутаевский – 4 (5,5%), Даниловский – 3 (4,1%), Гаврилов-Ямский, Любимский и другие. Часть пациентов инфицировались, выезжая в другие регионы (Московская и Тамбовская области, г. Кострома). Редко отмечались случаи заражения в городе на рабочем месте – 8 (11%) человек (кладовщики, декоратор в театре, работник хлебозавода). Среди заболевших горожан четко выраженной профессиональной принад­лежности выявить не удалось, но прослеживается тенденция к вовлечению в эпидемический процесс водителей и сторожей – 11 (15%) и 5 (6,8%) человек соответственно.

Сельских жителей было меньше, чем горожан – 13 (17,8%) человек. Они отмечали наличие грызунов в жилых помещениях. Среди сельского населения процент заболевших был наиболее высок среди трактористов, водителей, почтальонов.

По данным Роспотребнадзора, сезонный подъем заболеваемости ГЛПС в области регистрируется в осенне-зимние месяцы. Наше исследование подтверждает эту закономерность: наибольшее число заболевших – 46 (63%) человек – было зарегистрировано осенью с пиком в октябре–ноябре – 38 (52%) человек. В зимние месяцы болел каждый пятый пациент – 15 (20,5%) человек. Наименьшее число заболевших зарегистрировано летом и весной – 10 (13,7%) и 2 (2,7%) человека соответственно.

В результате проведенной работы установлено, что ГЛПС болели преимущественно мужчины – 53 (72,6%) пациента, женщины заболевали реже – 20 (27,4%) человек. Средний возраст больных составил 48,7 ± 13,9 года. Преобладали лица трудоспособного возраста (от 17 до 60 лет) – 56 (76,6%) человек. Лиц пенсионного возраста (60–75 лет) было 17 (23,4%). По данным Роспотребнадзора Ярославской области, дети болеют редко: в разные годы от 1 до 3 человек. В период подъема заболеваемости ГЛПС в 2010 г. заболели 6 детей в возрасте до 14 лет.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 48 (65,9%) госпитализированных. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, панкреатит, холецистит и др.) у 21 (43,8%) и 20 (41,7%) пациентов соответственно. У каждого третьего больного – 14 человек (29,2%) – наблюдалась патология почек (мочекаменная болезнь, кисты почки, цистит и пр.). Реже встречались поражения опорно-двигательного аппарата, органов дыхания и эндокринные заболевания – 7 (14,6%), 5 (10,4%) и 3 (6,3%) человека соответственно.

В основе диагностических ошибок при ГЛПС на догоспитальном этапе лежат как объективные причины, связанные с особенностями клинического течения заболевания (неспецифичность проявлений в первые дни болезни и их полиморфизм в дальнгейшем), так и субъективные факторы (неполноценный опрос и осмотр больного, отсутствие настороженности у врачей в регионах со спорадической заболеваемостью ГЛПС). При обследовании пациентов выяснилось, что в 43 (58,9%) случаях госпитализация проходила на 7-й и последующие дни болезни, что было обусловлено клиническими ошибками на уровне амбулаторного звена.

По нашим данным, направительный диагноз не совпал с окончательным в 52 (73,2%) случаях. Наиболее часто пациентов направляли в стационар с диагнозом «лихорадка неясной этиологии» и для обследования на зоонозы – 19 (26,8%) и 7 (9,8%) человек соответственно. На догоспитальном этапе устанавливали такие диагнозы, как «грипп» (5,6%), «острая респираторная инфекция» (5,6%), «пищевая токсикоинфекция» (4,2%), «инфекция мочевыводящих путей» (1,4%), «пневмония» (2,8%), «клещевой энцефалит, менингит» (2,8%), «туляремия» (1,4%) и другие. Диагноз «пневмония» в направлении у пациентов регистрировался редко. Для сравнения: по данным литературы [5], в Республике Башкортостан пневмонию диагностируют в 16,4% случаев.

В нашем исследовании диагноз ГЛПС при поступлении совпал с заключительным диагнозом в 19 (26,8%) случаях, тогда как в Республике Башкортостан данный показатель составляет 75% и объясняется высокой заболеваемостью ГЛПС в регионе и настороженностью врачей при постановке диагноза [5].

Выводы

1. В Ярославской области среди природно-очаговых заболеваний ГЛПС занимает второе место, уступая только клещевым инфекциям.
2. Для современного течения заболевания характерно поражение городских жителей трудоспособного возраста, преимущественно мужчин.
3. Инфицирование людей происходит контактным путем во время нахождения в природных очагах заболевания в основном в осенне-зимние месяцы.
4. Более половины пациентов (58,9%) госпитализируются в поздние сроки (на 7-й день болезни и позднее).
5. Ввиду полиморфизма клинической картины только у части пациентов с ГЛПС (26,8%) диагноз выставляется правильно и своевременно.