К категории «управляемых» принято относить инфекции, которые возможно контролировать с помощью массовой вакцинопрофилактики. Для реализации программ массовой вакцинации в мире была создана Расширенная программа иммунизации, которая была принята ВОЗ в 1974 г. Основная ее цель заключалась в снижении заболеваемости и смертности от ряда инфекционных заболеваний у детей младшего возраста в развивающихся странах. При реализации программ массовой вакцинации была определена прямая зависимость уровня заболеваемости от степени и качества проведения прививок населению. Наиболее ярким примером эффективности программ массовой вакцинопрофилактики является глобальная ликвидация натуральной оспы человека, достигнутая в мире к 80м годам прошлого века. К настоящему времени хорошо изучены механизмы формирования иммунитета после вакцинации, определена природа антител к различным инфекционным агентам, оценены протективные способности иммунитета и длительность его сохранения [1–3].

Каждая страна осуществляет массовую плановую вакцинацию в сроки и по схемам, определенным Национальным календарем прививок, где в основном предусмотрена специфическая профилактика инфекций среди детского населения.

За последние годы стало очевидно, что необходимо обосновывать и вырабатывать тактику иммунизации не только детей, но и взрослого населения, а также отдельных групп риска, таких как беременные женщины, лица с иммунодефицитами (в том числе ВИЧ-инфицированные), медицинские работники, социально-дезадаптированные лица (беженцы, переселенцы, мигранты) и др.

Материалы и методы

Исследования проводили на территории Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО – Югра) России, особенностями которого являются обширность занимаемой территории, на которой проживают как аборигены, так и другие многочисленные группы населения; наличие крупных промышленных комплексов, связанных с добычей и переработкой нефти; разнообразные климатические условия; периодическое возникновение чрезвычайных ситуаций, среди которых значительное место занимают паводки и разного рода аварийные ситуации.

Проведен анализ динамики заболеваемости управляемыми инфекциями на основании учета абсолютного числа случаев и интенсивных показателей за последние 15 лет (с 1996 по 2010 г.). Для успешной реализации существующих программ вакцинопрофилактики очень важно полноценное функционирование системы эпидемиологического надзора за упомянутыми инфекциями, куда входит и слежение за реализацией программ массовой вакцинации. Об эффективности эпидемиологического надзора на обследуемой территории судили на основании данных о заболеваемости.

Результаты и обсуждение

Классическим примером болезни, ликвидация которой теоретически возможна, является корь. Это подтверждают возникновение стойкого иммунитета после перенесенного заболевания, единый во всем мире антигенный вариант вируса кори, типичная клиническая картина болезни, отсутствие вирусоносительства и других, кроме человека, резервуаров в природе. Для элиминации кори предусмотрено глобальное прекращение циркуляции вируса и исчезновение резервуара возбудителя инфекции. Программу ликвидации кори в нашей стране планировалось завершить к 2010 г., однако несмотря на проделанную огромную работу по увеличению масштабов и повышению качества массовой вакцинопрофилактики заболевания, выполнить эту задачу не удалось и сроки были перенесены на 2015 г.

Генотипический анализ вируса кори позволил выявить разные варианты вируса, что может являться определенным эпидемиологическим маркером для суждения о территориальном распространении тех или иных штаммов. Известно, что вирус кори представлен единственным серотипом, но разработка методов молекулярного генотипирования вируса позволила дифференцировать штаммы разного происхождения. Всего выделено 8 групп штаммов (А, В, С, D, E, F, G, H) и описано 23 генотипа вируса, характеризующихся наличием уникальных генетических маркеров, при этом большинство генотипов имеют определенное территориальное распространение, что позволяет проводить мониторинг за их циркуляцией. Было показано, что в первой половине 2003 г. на территории РФ одновременно циркулировали штаммы двух генотипов – D4 и D6, а в 2003–2005 гг. стали циркулировать штаммы вируса кори только генотипа D6. За последние годы отмечено появление и других генотипов: D8, D9, Н1, В3 и др., что является следствием заноса возбудителя из-за рубежа. На современном этапе генотипирование вируса кори необходимо для слежения за его циркуляцией в рамках системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией [2–4]. Плановая вакцинопрофилактика кори вызвала глубокие качественные изменения в иммунологической структуре населения и в возрастной структуре заболевших корью. В подавляющем большинстве стран Европы проводят сочетанную профилактику кори, эпидемического паротита и краснухи ассоциированной тривакциной (MMR), которая в России пока не создана, что является серьезной проблемой, решить которую необходимо в ближайшее время [2, 5].

В системе эпидемиологического надзора за корью очень важен иммунологический контроль за состоянием противокоревого иммунитета, особенно на этапе ликвидации этой инфекции, когда показатели заболеваемости чрезвычайно низкие, но, тем не менее, может увеличиваться число серонегативных лиц среди разных групп населения. При этом наибольшее внимание привлекают социально-дезадаптированные контингенты, в том числе легальные и нелегальные мигранты из пограничных с Россией стран, число которых за последние годы резко увеличивается [6].

Показатели заболеваемости корью в указанный период имели тенденцию к снижению, однако в 2000 г. отмечен подъем заболеваемости (7,23 на 100 тыс. населения). Выявлены значительные различия в числе заболевших по отдельным городам округа (всего 286 случаев кори за указанный период): максимальное число случаев кори было зарегистрировано в Ханты-Мансийске, Сургуте, Нижневартовске (и в этих же районах). При этом повсеместно отмечен подъем заболеваемости в 1999–2000 гг., после чего наступил значительный спад вплоть до полного отсутствия случаев заболевания за последние 3 года.

Среди заболевших 34,6% (99 случаев) составляли дети до 17 лет, 65,4% – взрослые. Например, в крупном городе Ханты-Мансийске заболели корью 10 детей и 108 взрослых, что заставляет обратить серьезное внимание на «повзросление» кори и недостатки вакцинопрофилактики этой инфекции среди взрослого населения. Случаев кори среди детей за последние 5 лет не зарегистрировано, что свидетельствует о выраженной эффективности массовой вакцинопрофилактики.

При анализе показателей заболеваемости краснухой было установлено, что они во много раз превышали таковые при кори (табл. 1).

Для сравнения приводим данные о заболеваемости корью и краснухой за последние годы в целом по России (табл. 2). Они выше, чем в ХМАО, что, очевидно, связано с различной эффективностью вакцинопрофилактики на разных территориях.

Таблица 2.

Показатели заболеваемости краснухой в годы подъема (до 2002 г.) колебались от 189,9 до 704,8 на 100 тыс. населения, с 2003 по 2006 г. снижались с 72,04 до 25,3 и в 2007–2010 г. достигли самых низких значений (от 1,72 до 0, 06), что, по-видимому, связано с увеличением масштабов массовых прививок (рис. 1).

Рисунок 1.

Общее число случаев краснухи превысило 43 000, среди заболевших преобладали дети. Наибольшее число больных краснухой выявлено в Сургуте и Сургутском районе, Нижневартовске и Нижневартовском районе, Нефтеюганске, Урае, Когалыме, Нягани. Это связано, очевидно, с недостаточным объемом вакцинации против краснухи на этих территориях, что может быть обусловлено нехваткой вакцины (ввиду отсутствия отечественного препарата и необходимости закупок вакцины за рубежом). В Ханты-Мансийске краснуха регистрировалась реже, чем на других территориях, что связано, по-видимому, с лучшей организацией прививочного дела и высокой степенью охвата населения прививками. Проблема краснухи вызывает обеспокоенность органов здравоохранения прежде всего из-за случаев врожденной инфекции и развития синдрома врожденной краснухи (СВК) у детей, родившихся от инфицированных вирусом краснухи матерей. У детей с СВК развивается полиорганная патология с выраженным нарушением психического и физического развития. Единственным способом борьбы с врожденной краснухой является профилактическая вакцинация, обеспечивающая невосприимчивость к вирусу краснухи у девушек, достигших детородного возраста [2, 7].

Эпидемическая ситуация в отношении дифтерии в целом по России в настоящее время благополучная, что во многом связано с резким увеличением масштабов массовой вакцинопрофилактики этой инфекции среди детей и взрослых после развившейся в 90е годы прошлого века эпидемии дифтерии в России. Анализ заболеваемости на территории ХМАО показал, что на протяжении последних лет случаи дифтерии не регистрировались или были единичными на большинстве территорий округа (рис. 2).

Рисунок 2.

Наибольшее число случаев дифтерии было зарегистрировано за последние 10 лет в крупных городах округа: Ханты-Мансийске, Сургуте, Нефтеюганске, Кагалыме, Белоярском, при этом более половины заболевших составляли взрослые, что объясняется недостаточным охватом их профилактическими прививками. Те же недостатки можно отметить и при вакцинации детей, поскольку случаи дифтерии среди них все-таки регистрировались, хотя и реже, чем среди взрослых. За последние годы эти недостатки, по-видимому, были устранены, поскольку число случаев дифтерии резко уменьшилось вплоть до полного исчезновения.

Функционирование государственной системы эпидемиологического надзора за столбняком и проведение программы массовой вакцинопрофилактики среди детей и взрослых способствовало снижению заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации к 1990 г. в 23 раза, далее до 1995 г. она оставалась стабильно низкой (0,3–0,4 на 100 тыс. населения), а в последние два десятилетия наблюдается ее медленное, но неуклонное снижение. В 2006–2010 гг. отмечается стабильно низкий (0,01 на 100 тыс. населения) уровень заболеваемости, что в 87 раз ниже среднего показателя допрививочного периода 1951–1955 гг. (0,87 на 100 тыс. населения). Ежегодно по России регистрируются единичные случаи столбняка, поэтому анализировать заболеваемость на отдельной территории представляется нецелесообразным [8].

Анализ заболеваемости коклюшем показал наличие периодических подъемов и спадов с интервалами 2–3 года. В годы подъемов показатели заболеваемости достигали 10,7–25,5 на 100 тыс. населения, в периоды спада – 2,58–3,17 (рис. 3).

Рисунок 3.

Коклюш по-прежнему проявляется на указанной территории в виде детской инфекции, поскольку большинство случаев заболевания зарегистрировано среди детей, однако учитывая недостатки регистрации коклюша и его своевременной диагностики, можно предположить, что коклюш у взрослых выявляется не в полном объеме. Хорошо известно, что на современном этапе он протекает часто в виде стертых, атипичных форм без наличия «классического» судорожного кашля, поэтому этиологическая диагностика часто запаздывает и некоторая доля заболеваний коклюшем проходит под диагнозами «ларингит», «фарингит», «бронхит», «ОРЗ» и пр., что затрудняет своевременное проведение необходимых противоэпидемических мероприятий в очагах заболевания.

До настоящего времени единственной вакциной для профилактики коклюша в России остается АКДС-вакцина, включающая в себя корпускулярный коклюшный компонент (наиболее реактогенный и не обеспечивающий формирования длительного противококлюшного иммунитета), в то время как в других странах мира широко применяется менее реактогенная, но достаточно иммуногенная бесклеточная коклюшная вакцина (БКВ), пригодная и для проведения ревакцинаций у подростков. В нашей стране также проводятся исследования по разработке нового вакцинного препарата для профилактики коклюша, необходимость создания которого не вызывает сомнений, поскольку циркуляция возбудителя продолжается как среди детей, так и среди взрослых, при этом патогенные свойства различных штаммов возбудителя претерпевают значительные изменения [9–11].

По данным официальной регистрации, в целом по ХМАО эпидемическая ситуация в группе инфекций, управляемых средствами специфической иммунопрофилактики, в 2011 г. Характеризовалась замедлением темпов снижения или ростом заболеваемости: зарегистрирован 1 случай кори и 2 случая краснухи (1 ребенок и 1 взрослый). Заболеваемость эпидемическим паротитом выросла на 18,75% (6 случаев или 0,38 на 100 тыс. населения), коклюшем – на 36,0% (69 случаев или 4,42 на 100 тыс. населения). Охват прививками детского и взрослого населения против кори достигает 98,6%, против паротита – 88%, против краснухи – 88%.

Таким образом, приведенные данные о заболеваемости управляемыми инфекциями в ХМАО, в том числе о появлении новых случаев заболеваний в 2011 г., обосновывают необходимость выяснения причин этих явлений для дальнейшего повышения эффективности массовой вакцинопрофилактики управляемых инфекций.

Выводы

На фоне выраженной общей тенденции снижения заболеваемости корью в ХМАО выявлены группы и территории риска по заболеваемости этой инфекцией.

Установлена тенденция снижения заболеваемости краснухой, однако при этом сохраняются подъемы заболеваемости с высокими показателями, особенно среди детей, что свидетельствует о недостаточной эффективности массовой вакцинопрофилактики краснухи.

На основании регистрации низких (вплоть до полного отсутствия) показателей заболеваемости подтверждено эпидемическое благополучие на территории ХМАО в отношении дифтерии и столбняка.

Эпидемическая ситуация в отношении коклюша характеризуется сохранением подъемов заболеваемости с периодичностью 2–3 года, среди заболевших преобладают дети. Отмечено повышение заболеваемости коклюшем за последний год на 36%.