Интенсивный рост объемов образования медицинских отходов в РФ в последнее десятилетие напрямую связан с модернизацией отечественного здравоохранения, следствием которого в том числе явилось увеличение в структуре отходов процентного содержания медицинских изделий и инструментария однократного использования, инвентаря и средств личной гигиены [1]. Очевидно, что в мегаполисах и городах-миллионниках, где сосредоточены медицинские учреждения, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь, а также размещены, помимо медицинских структур городского подчинения, научно-исследовательские клинические институты, клинические базы медицинских вузов, ведомственные организации, оказывающие как стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь, крупные сети частных медицинских клиник, проблема ежегодного роста объемов образования опасных в эпидемиологическом отношении медицинских отходов представляет особую актуальность и требует как научного изучения, так и разработки комплексных решений в части организации системы обращения с этим видом отходов производства и потребления [2].

В работе рассмотрена динамика роста объемов образования медицинских отходов в самом крупном мегаполисе Российской Федерации – городе Москве, проведен сравнительный анализ данных показателей с городами Санкт-Петербург, Казань и Чебоксары.

Начало мониторинга объемов образования медицинских отходов в Москве относится к началу нынешнего столетия. Однако до 2006–2007 гг. целенаправленного сбора информации по объемам образования медицинских отходов классов Б, В и Г не проводилось. По данным ГУП «Экотехпром», в 2000 г. совокупный объем вывезенных для утилизации медицинских отходов всех классов (исключая класс А) составил 8300 т. По данным Управления по организации обезвреживания и переработки отходов производства и потребления города Москвы, в 2006 г. общий объем образования отходов класса А в медицинских организациях города составлял более 100 000 т, при этом доля отходов классов Б и В составляла около 25 000 т (класса В – не более 3200 т/год), класса Г – около 10 000–15 000 т/год. По данным Департамента здравоохранения города Москвы, за 2007 г. только в подведомственных ему лечебных учреждениях было образовано отходов класса А около 50 000 т, классов Б и В – около 12 000 т (включая примерно 2500 т отходов класса В), класса Г – 3500–5000 т [3]. Таким образом, медицинские отходы классов Б и В в Москве в этот период составляли порядка 24% от всего потока отходов.

В нулевые годы относительный прирост объемов образования медицинских отходов в подведомственных Департаменту здравоохранения медицинских учреждениях составлял не более 2,4% в год (не более 200 т/год). С 2010 г. отмечается начало быстрого роста объемов образования медицинских отходов всех классов. К основным факторам, обеспечившим изменение картины предыдущих лет, следует отнести увеличение объемов финансирования в рамках реализации Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» (Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 № 461-ПП), позволившее реализовать целый ряд мероприятий: централизованную закупку расходных материалов для осуществления сбора, хранения и перемещения медицинских отходов; закупку специализированного автоматизированного оборудования для обеззараживания медицинских отходов, основанного на физических методах воздействия (для нужд децентрализованных участков, создаваемых в медицинских учреждения); вступление в действие новых СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», регламентирующих новый порядок обращения с медицинскими отходами (рис. 1). В соответствии с п. 2.1. СанПиН 2.1.7.2790-10 сократилось количество отходов, отнесенных к классу В (чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы). Кроме того, в соответствии с п. 2.2. правил медицинские отходы, которые прошли аппаратное обеззараживание физическими методами и изменили свой внешний вид, исключающий возможность их повторного применения, получили возможность быть вывезеными к местам дальнейшего обезвреживания совместно с твердыми бытовыми отходами (ТБО). Последнее автоматически увеличило объем отходов класса А в медицинских учреждениях, оснащенных установками для аппаратного обеззараживания.

На рис. 1 виден стремительный рост отходов класса Б за 3 последние года. Это связано не только с успешно реализуемыми мероприятиями Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» на 2012–2020 годы, но и с модернизацией столичного здравоохранения, а также с присоединением к Москве в 2012–2013 гг. новых территорий – Троицкого и Новомосковского административных округов (ТАО и НАО), увеличивших численность учреждений здравоохранения Департамента более чем на 50 единиц. Таким образом, рост общего объема отходов классов Б и В составил за анализируемый шестилетний период 52,5%. Ежегодные темпы роста за этот период составили 11,5%, при этом в предыдущие 3 года темпы роста составляли лишь 3,3%.

Для сравнения рассмотрим данные по другим мегаполисам и городам-миллионникам. Так, в Санкт-Петербурге за период с 1998 по 2013 г. установлен рост общего объема отходов классов Б и В более чем на 24% при доле их в общем объеме отходов медицинских организаций города около 19,7% [4]. В Казани количество медицинских отходов практически удвоилось за последние 10 лет (42,8%), при этом пропорциональное отношение отходов класса А и отходов классов Б и В, оставаясь в диапазоне 14 ± 1,5%, существенно изменилось в последние 2 года за счет увеличения объемов отходов класса Б [5]. В Чебоксарах за последние 5 лет совокупный объем отходов классов Б и В вырос на 19,5%, изменилась и общая пропорция от общего объема образования по городу с 10,2 до 18,3%, что послужило основанием для создания в городе централизованного участ­ка обеззараживания медицинских отходов в целях обеспечения эпидемиологической безопасности за счет перехода на аппаратный метод обеззараживания [6]. Сравнительный анализ динамики объемов образования медицинских отходов в вышеперечисленных городах за последние 5 лет представлен на рис. 2.

К сожалению, мы не располагаем данными, позволяющими провести сравнительный анализ компонентного состава медицинских отходов в анализируемых мегаполисах и крупных городах Российской Федерации, но можем предположить, что, как и в Москве [7], в структуре отходов классов Б и В увеличивался объем фракции полимерных и композитных материалов, изделий из резины (латекс, неопрен), одноразовых медицинских изделий из нетканых материалов, одноразовых сорбирующих медицинских изделий (памперсы, пеленки) в общей морфологической структуре отходов. При этом очевидно, что уровень материально-технической оснащенности в целом отдельных регионов и населенных пунктов, профильность оказания различных видов медицинской помощи – основные критерии, обусловливающие картину компонентного состава отходов классов Б и В. Динамика изменений компонентного состава медицинских отходов в Москве за последние 7 лет представлена на рис. 3.

По данным мониторинга, проведенного Депар­таментом здравоохранения города Москвы в 2013 г. в подведомственных организациях, выявлено увеличение сегмента полимерной фракции, зависящего напрямую от вида медицинской помощи. Соответственно наиболее высокое содержание полимерных материалов отмечено в медицинских организациях хирургического профиля, отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделениях II этапа выхаживания новорожденных, отделениях ухода (терапевтического, неврологического профиля), хосписах, отделениях активных парентеральных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез), а также в организациях, оказывающих стоматологическую помощь (хирургическую, терапевтическую, ортопедическую, ортодонтическую) [7]. Это связано в первую очередь с увеличением оперативной активности (по данным Департамента здравоохранения города Москвы, в стационарах в 2010 г. проведено 568 656 оперативных вмешательств, в 2011 г. – 611 940, в 2012 г. – 620 478); интенсивным внедрением в рамках проведения модернизации системы город­ского здравоохранения стационарзамещающих технологий по оказанию специализированной медицинской помощи; открытием дневных стационаров, центров здоровья в учреждениях амбулаторного профиля; увеличением количества парентеральных вмешательств, операций и манипуляций, проведенных специалистами хирургического профиля поликлиник (в 2010 г. – 312 378 операций, в 2011 г. – 328 181, в 2012 г. – 330 243). В городской станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы увеличение отходов напрямую связано с ростом численности доноров и проведенных донаций, вызванных реорганизацией донорства в Российской Федерации [8].

Анализируя изменения в соотношениях объемов отходов классов Б и В и отходов класса А за исследуемый период, можно утверждать, что общая тенденция к снижению отходов класса В связана с вступлением в действие новых СанПиН 2.1.7.2790-10, а также с оснащением большинства медицинских организаций инфекционного профиля специализированным оборудованием для аппаратного обеззараживания медицинских отходов. Увеличение отходов класса Б связано не столько с переходом части отходов класса В в класс Б, сколько с результатами реализации Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» модернизации московской системы здравоохранения и увеличением ассигнований в отрасли; преобразованиями в природоохранном законодательстве, обусловившими более высокий уровень требований к экологической отчетности природопользователей, к которым относятся и медицинские учреждения, образующие любые виды медицинских отходов.

С целью нивелирования проблемы искусственного занижения объемов образования отходов класса Б медицинскими организациями, являвшейся следствием экономии при финансировании услуг по транспортировке отходов спецтранспортом по остаточному принципу, с 2010 г. функция государственного заказчика по вывозу и конечному обезвреживанию медицинских отходов из всех медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы была передана Департаменту жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства города. В результате медицинские организации получили возможность не выделять средства из своего бюджета на вывоз этих опасных в эпидемиологическом отношении отходов, и уже в первый год объем вывоза возрос на 1000 т (11%). Введение этой меры привело к быстрому увеличению в 2,7 раза показателя объема вывоза, достигшего в 2012 г. максимальной величины в 13 100 т (рис. 4).

Следует отдельно остановиться на возникающих сложностях оценки объемов образования медицинских отходов в связи с распространением в медицинских организациях крупных мегаполисов аппаратного метода обеззараживания. Цифры, приводившиеся в официальных отчетах при повсеместном использовании химического способа обеззараживания, проводимого на местах первичного образования эпидемиологически опасных отходов, главным образом отражали объемы, определенные путем взвешивания при передаче транспортным компаниям для дальнейшего вывоза к местам конечного обезвреживания (полигоны, предприятия термического сжигания) или непосредственно на них. В ряде случаев данные отражали не столько объективную статистику, сколько официально зафиксированные в бухгалтерских документах объемы, поступающие на предприятия конечного обезвреживания [4, 7]. После вступления в действие СанПиН 2.1.7.2790-10, открывших возможность транспортирования к местам конечного обезвреживания всех медицинских отходов, прошедших обеззараживание любым физическим методом в составе ТБО, возникла проблема несоответствия реальных объемов образования медицинских отходов классов Б и В в медицинской организации в единицу времени и объемов этих отходов, указываемых в отчетных документах специализированных организаций, оказывающих услуги по вывозу и конечному обез­вреживанию данных отходов.

На рис. 4 видно, что совокупный объем отходов классов Б и В, переданных медицинскими организациями транспортным компаниям за 2 последних года, упал на 27,5%. При этом общий объём образования этих классов отходов демонстрировал устойчивый рост (см. рис. 1). Очевидно, что это иллюстрация вышесказанного: замещение химического способа обеззараживания на физический приводит к изменению структуры состава отходов за счет увеличения класса А и исчезновения класса В.

Сегодня в Москве создано более 150 участков для обеззараживания медицинских отходов, оснащенных различными специализированными автоматизированными установками, обеспечивающих физический метод воздействия на отходы классов Б и В [9]. Кроме того, целый ряд учреждений был оснащен установками УОМО-01/150-«О-ЦНТ» и настольными стерилизаторами, специализированным оборудованием для обеззараживания жидких медицинских отходов для нужд лабораторий и иных подразделений, образующих отходы, представляющие опасность в эпидемиологическом отношении. Поскольку в соответствии с разработанной и утвержденной Правительством Москвы программой (Постановление Правительства Москвы от 23.12.2008 № 1191-ПП «О городской целевой программе по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009–2011 гг.») участки создавались в первую очередь в крупных больницах, родильных домах, инфекционных стационарах, учреждениях фтизиатрического профиля и других учреждениях, образующих большое количество опасных в эпидемиологическом отношении отходов, общий объем обеззараженных аппаратными методами медицинских отходов составил 38,6% от общего объема образующихся во всех организациях отходов. Очевидно, что на следующем этапе реализации программы в рамках мероприятий по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с медицинскими отходами, предполагающем создание децентрализованных участков в небольших медицинских организациях, преимущественно амбулаторно-поликлинического типа, темпы уменьшения объемов отходов класса Б в целом по городу снизятся, как и рост объемов отходов класса А.

По расчетным данным, к 2020 г. объем отходов класса Б, необеззараженных аппаратным методом и подлежащих вывозу специализированным транспортом, сохранится лишь в объеме производственных мощностей централизованных участков для обеззараживания медицинских отходов и составит не более 3500–4500 т/год. Остальные отходы, первоначально образованные на местах как класс Б и В, в учетной политике организаций превратятся в класс А. Последнее существенно затруднит дальнейший мониторинг реальных объемов образования отходов этих классов и неизбежно приведет к искажению реальной картины. Данное обстоятельство требует разработки специальной единой учетной политики для предприятий-образователей отходов и предприятий, осуществляющих деятельность по их обезвреживанию/утилизации. Статистические данные по объемам образования каждого класса в отдельности важны не только для ретроспективного сравнительного анализа, но и для прогностического моделирования, обеспечивающего расчет необходимых мощностей для централизованного обеззараживания, переоборудования и увеличения производительности действующих децентрализованных участков обеззараживания медицинских отходов.

Рост отходов класса А, образующихся в медицинских организациях и смешивающиеся с ТБО на этапе транспортирования к местам их размещения, представляет существенную проблему для экологического благополучия города и прилежащих территорий. Высокий процент ПВХ-содержащих материалов делает невозможным их термическое обез­вреживание на мусоросжигательных заводах города в связи с выделением в процессе горения большого количества хлорорганических и фторорганических летучих соединений. Этого удается избежать только при использовании технологии высокотермического сжигания на специализированных предприятиях, однако на территории Москвы и Московской области таких предприятий нет. Соответственно единственный способ обезвреживания медицинских отходов в Москве сегодня – размещение на полигонах обеззараженных физическим методом медицинских отходов. Для того, чтобы иметь представление о темпах роста объемов образования медицинских отходов классов Б и В, проведен расчет прогностических показателей на основе пессимистического, базового и оптимистического вариантов развития ситуации до 2020 г. (рис. 5).

Оптимистический вариант прогноза описывает модель, при которой в рамках реализации Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» на 2012–2020 годы до 2016 г. включительно завершается формирование смешанной системы аппаратного обеззараживания в мегаполисе: создание децентрализованных участков обеззараживания медицинских отходов во всех крупных медицинских организациях (стационары от 750 коек и более, роддома), учреждениях инфекционного профиля (инфекционные больницы, противотуберкулезные и кожно-венерологические диспансеры), клинико-диагностических центрах, хосписах, поликлиниках, стоматологических поликлиниках; создание достаточного количества централизованных участков обеззараживания медицинских отходов, позволяющих производить обеззараживание отходов класса Б, доставленных из учреждений, в которых по каким-либо причинам невозможно или экономически нецелесообразно создание участка. Метод химического обеззараживания полностью замещен физическими методами. Расходы на закупки необходимых материалов и инвентаря для осуществления сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов постепенно увеличиваются. Разрешен раздельный сбор отходов, в частности текстиль и средства личной гигиены без дополнительной дезинфекции относятся к классу А (за исключением учреждений инфекционного профиля). При этих условиях все отходы классов Б и В после обеззараживания на децентрализованных участках далее вывозятся к местам последующего захоронения в составе отходов класса А. Необеззараженные отходы класса Б из учреждений, не оснащенных специализированными установками или оснащенных маломощными установками, не позволяющими эффективно обеззараживать все имеющиеся отходы, транспортируются на централизованные участки.

Пессимистический вариант описывает модель, при которой программа по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с медицинскими отходами «замораживается» с 2015 г. в связи с сокращением объемов финансирования для создания новых децентрализованных участков обеззараживания медицинских отходов. Из общего числа медицинских организаций до 30% сохраняют химический способ обеззараживания, так как не хватает мощностей имеющихся централизованных участков. Сокращается объем закупок необходимых расходных материалов и инвентаря для организации сбора, хранения и транспортирования отходов. При этих условиях объем отходов класса Б сокращается, класса В – сохраняется на прежнем уровне, класса А – уменьшается.

Базовый вариант основан на экстраполяции данных проведенного анализа: мероприятия программы сокращаются на 15% в соответствии с уменьшением объемов бюджетного финансирования. Метод химической дезинфекции уступает место физическим методам, которые обеспечиваются на всех типах участках: децентрализованных, централизованных, передвижных. Расходы на закупки необходимых материалов и инвентаря для осуществления сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов не снижаются. Раздельный сбор сорбирующих изделий медицинского назначения осуществляется только в хосписах и отделениях по уходу [10].

На рис. 5 видно, что при оптимистическом варианте реализации мероприятий программы объем вывозимых отходов класса Б составит лишь 4000 т, при пессимистическом – 12 000 т, а при базовом – 8000 т.

Таким образом, можно констатировать, что последнее десятилетие в здравоохранении Российской Федерации ознаменовано существенным ростом объемов образования медицинских отходов. На примере самого крупного мегаполиса страны – Москвы – рассмотрена динамика объемов накопления эпидемиологически опасных отходов всех классов в медицинских организациях государст­венной системы здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы. Общий прирост объема отходов этих классов составил 52,5%, что практически вдвое превышает данные второго по величине мегаполиса РФ – Санкт-Петербурга (24%) и сопоставимо с другим городом-миллионником – Казанью (42%). Данные показатели отражают результаты активно проводимой в стране модернизации отрасли здравоохранения [Постановление Правительства Российской Федерации от 15.02.2011 г. № 85 (ред. от 24.12.2013) «Об утверждении правил финансового обеспечения в 2011–2016 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»].

Переход к высокотехнологичным методам диагностики и лечения основных заболеваний, увеличение количества проводимых хирургических и инвазивных манипуляций с применением инст­рументария и расходных материалов одноразового использования, включая одноразовые изделия медицинского назначения из нетканых материалов, повышение уровня рождаемости и, как следствие, увеличение объема акушерско-гинекологической помощи не только обусловили рост образования отходов классов А, Б и В в государственных медицинских организациях города, но и привели к изменению компонентного состава отходов. Основной фракцией, постепенно вытесняющей остальные, становятся полимерные и композитные материалы, изделия из резины и текстиля.

Расширение использования аппаратного метода обеззараживания медицинских отходов классов Б и В постепенно приводит к изменению соотношения отходов классов А, Б и В в сторону увеличения отходов класса А за счет приравнивания в учетной политике медицинских организаций обеззараженных физическим методом отходов к классу А. Так, в Москве при росте объемов образования медицинских отходов классов Б и В до 18 300 т в 2013 г. объем вывозимых отходов этих классов уменьшился на 27,5% по сравнению с 2012 г., и по показателям 6 мес. текущего года также прогнозируется снижение на 7,4% по отношению к 2013 г.. В отдаленной перспективе, при тотальном отказе от метода химической дезинфекции, это может привести к полному «вымыванию» отходов классов Б и В из статистических отчетных данных, если не будет предпринята попытка разработки и внедрения новой унифицированной учетной политики для медицинских организаций и ее контроля со стороны федеральных и региональных органов исполнительной власти.

Как показали данные наблюдений, темпы роста объёмов образования медицинских отходов в государственной системе здравоохранения Москвы существенно отличаются от прогноза: предполагалось, что за десятилетний период (с 2008 по 2018 г.) совокупные объемы отходов классов Б и В будут увеличиваться не более чем на 2,5–3,5% ежегодно. Фактически за последние 6 лет ежегодный прирост объемов накопления отходов составил в среднем 7,8%, то есть более чем в 2 раза.

Исходя из результатов статистического анализа, выполненного в рамках данного исследования, ожидаемый объем образования отходов классов Б и В в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы к 2020 г. составит 31 500 т. И несмотря на очевидные успехи в системном решении проблемы обращения с медицинскими отходами в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города, требуется еще много усилий на пути создания единой городской административно-управленческой политики для медицинских организаций всех форм собственности и ведомственной подчиненности. Только в этом случае возможно достижение желаемого уровня санитарно-эпидемиологического и экологического благополучия в самом крупном мегаполисе Российской Федерации.

Указанная тенденция свидетельствует о необходимости расширения практики реализации государственных и региональных программ по обращению с медицинскими отходами в крупных городах и регионах Российской Федерации как важной компоненте эпидемиологической безопасности страны.