Декомпенсированный цирроз печени (ЦП) в исходе хронического гепатита В (ХГВ) до недавнего времени представлял серьезную проблему для клиницистов, так как единственным методом лечения была ортотопическая трансплантация печени, а наличие репликации вируса рассматривалось как противопоказание к ней из-за высокого риска реинфицирования трансплантата. Основной задачей лечения декомпенсированного ЦП в исходе ХГВ является улучшение функциональной способности печени, а у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени – снижения риска инфицирования вирусом гепатита В (HBV) донорской печени. Применение препаратов интерферона-α при декомпенсированном ЦП опасно развитием серьезных осложнений (тромбоцитопении, кровотечения, сепсиса и др.) и прогрессированием печеночной недостаточности. Появление пероральных противовирусных препаратов с хорошим профилем безопасности – нуклеоз(т)идных аналогов (НА) – значительно изменило течение хронической HBV-инфекции, особенно на терминальной стадии ЦП. Обладая прямым противовирусным действием, данные препараты лишены иммуномодулирующего действия и могут безопасно применяться у больных с тяжелой лейко- и тромбоцитопенией, асцитом, печеночно-клеточной недостаточностью, внепеченочными проявлениями. Среди НА, наиболее широко применяемых в лечении ЦП (ламивудин, телбивудин, адефовир, энтекавир, тенофовир), ламивудин имеет наибольший (с 2000 г.) опыт применения и хорошо изучен при декомпенсированном ЦП в исходе ХГВ [1–5]. В ранних работах [4, 6, 7] показано, что лечение ламивудином приводит к улучшению или стабилизации клинических и биохимических показателей функции печени у больных с декомпенсированным ЦП, в том числе находящихся в листе ожидания трансплантации печени. В исследовании J.P. Villeneuve и соавт. [2] 35 больных с декоменсированным ЦП и активной HBV-инфекцией получали 100 мг ламивудина ежедневно. У 23 больных, получавших ламивудин более 6 мес, отмечено медленное, но значительное улучшение функциональных печеночных тестов. У 6 (43%) из 13 больных произошла сероконверсия HBeAg в HBeAb, при этом у одного из них отмечен клиренс HBsAg. Аналогичные результаты получены в 3 крупных многоцентровых исследованиях с участием 133 больных декомпенсированным ЦП, получавших ламивудин [3]. У больных, выживших в течение первых 6 мес терапии, 2-летняя выживаемость достигла 86%. В исследовании F.Y. Yao и соавт. [4] выживаемость 23 больных декомпенсированным ЦП (класс С по Чайлд–Пью), получавших ламивудин, оказалась значительно выше, чем у аналогичных по возрасту, полу и тяжести больных, не получавших противовирусной терапии. Необходимость в проведении трансплантации печени уменьшается в 2 раза (35%) по сравнению с 74% в группе больных, не получавших НА. Стабилизация и улучшение клинической картины декомпенсированного ЦП, как правило, отмечаются через 6–9 мес от начала терапии, а риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при длительной терапии ламивудином снижается до 3,9% (по сравнению с 7,4% у больных контрольной группы) [4–9].

В дальнейшем было показано, что клиническое улучшение и отчетливая морфологическая динамика при декомпенсированном ЦП обусловлены супрессией вирусной репликации, которая ответственна за воспаление и фиброз в ткани печени [10, 11]. Именно уровень вирусной нагрузки определяет прогрессирование ХГВ и развитие таких осложнений, как ЦП и гепатоцеллюлярная карцинома.

Развитие в ходе лечения YMDD-мутантных штаммов гена HBV-полимеразы, резистентных к ламивудину, ограничивает, однако, эффективность длительной терапии этим препаратом. Известно, что уже после 1-го года лечения ламивудином генотипическая резистентность развивается у 24–35% больных, в течение 5 лет лечения – у 65–70%. Основной проблемой резистентности является нарастание вирусной нагрузки и частичная утрата клинического эффекта. Пациентам с высокой (> 2000 МЕ/мл) вирусной нагрузкой и ЦП необходима длительная противовирусная терапия, поэтому им следует назначать препараты с мощным противовирусным действием и высоким барьером развития резистентности – энтекавир и тенофовир. При применении этих препаратов, в отличие от ламивудина, крайне редко развиваются мутации вируса и резистентность. Эта особенность позволяет рассматривать энтекавир и тенофовир как препараты выбора для длительного лечения больных декомпенсированным ЦП. Нуклеозидные (энтекавир) и нуклеотидные (тенофовир) аналоги пролонгируют время до трансплантации печени у ряда больных декомпенсированным ЦП с печеночной недостаточностью, а при эффективной супрессии вирусной репликации и стойкой нормализации печеночных функциональных тестов позволяют избегать этого варианта лечения [10, 11].

Мы наблюдали больную с длительным бессимптомным течением HBV-инфекции, манифестировавшей внепеченочными поражениями с развитием вслед за реактивацией вируса генерализованного васкулита с вовлечением сосудов мелкого и среднего калибра и артерий эластического типа по типу аортоартериита и декомпенсацией нераспознанного ЦП. Терапия энтекавиром способствовала исчезновению внепеченочных поражений, компенсации цирроза и снижению степени фиброза печени.

Приводим клиническое наблюдение.

У больной 55 лет при наличии ряда факторов риска заражения HBV (аппендэктомия в 1967 г., роды в 1979 г., у ребенка от этой беременности с детского возраста отмечается HBs-антигенемия) в 1993 г. после ОРВИ и лечения антибиотиками впервые появились геморрагические высыпания на коже голеней, боли в крупных суставах, расцененные как пурпура Шенлейна–Геноха лекарственного генеза с поражением кожи и суставов. В 1999 г. после возобновления геморрагических высыпаний впервые был исследован и обнаружен HBsAg в сыворотке крови. Диагностирован ХГВ низкой степени активности; больная не лечилась. В дальнейшем неоднократно возникали рецидивы геморрагических высыпаний на коже голеней, однако уровень АСТ и АЛТ в сыворотке крови длительный период сохранялся в пределах нормы. В декабре 2007 г. после физиотерапевтического и бальнеолечения в санатории впервые отмечена реактивация HBV-инфекции с повышением уровня АСТ и АЛТ в сыворотке крови до 20 норм. В январе 2008 г. присоединились желтуха, боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, диарея. В анализах: повышение содержания общего билирубина до 66 мкмоль/л за счет прямой фракции – 45 мкмоль/л, гипергаммаглобулинемия – 26 г/л, АСТ и АЛТ – 4 нормы. По поводу ХГВ умеренной степени активности проводили лечение урсофальком без эффекта. После стресса отмечено нарастание желтухи, появились лихорадка до 38,5 °С, артриты голеностопных суставов, обильные геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, живота, предплечий; асцит. За 3 мес пациентка потеряла в весе 12 кг. Вновь отмечено повышение уровня АСТ до 497 ЕД/л (норма – до 40 ЕД/л), АЛТ – до 619 ЕД/л (норма – до 40 ЕД/л). Госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева в марте 2008 г. в состоянии средней тяжести. При поступлении отмечены стойкий субфебрилитет (37,5 °С), распространенные геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, живота, предплечий. Размеры печени по Курлову 14/2; 10; 10 см, край плотный, заострен. Пальпировалась селезенка, длинник 14 см. При пальпации живота отмечена умеренная болезненность в околопупочной области. Асцит. В анализах: анемия (Hb – 104 г/л), лейкоциты крови – 8х109/л, тромбоциты – 279х109/л, СОЭ – 5 мм/ч, АСТ – 92 ЕД/л, АЛТ – 57 ЕД/л, признаки печеночно-клеточной недостаточности (альбумин – 29,3 г/л, холинэстераза – 1871 ЕД/л). При вирусологическом исследовании: HBsAg «+», HBeAg «+», HBcAb IgM «+»; HBV ДНК 1х108 копий/мл. НDV РНК «–», HCV РНК «–». При УЗИ органов брюшной полости наряду с асцитом отмечены расширение вен портальной системы, спленомегалия, сплено-ренальные анастомозы. При ЭГДС выявлены варикозно расширенные вены пищевода (ВРПВ) 1-й степени.

Диагностирован декомпенсированный ЦП в исходе HBeAg-положительного ХГВ (HBV ДНК «+», высокая вирусная нагрузка, HBeAg «+») Child B умеренной степени активности с синдромами портальной гипертензии (ВРВП 1-й степени, асцит, спленомегалия, расширение вен портальной системы), печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипохолинэстераземия) и системными проявлениями с развитием генерализованного васкулита с поражением кожи, суставов, сосудов желудочно-кишечного тракта. В дальнейшем присоединились признаки вовлечения почек (эритроциты 10 000 в пробе по Нечипоренко). Начата терапия внутривенными инфузиями преднизолона (ПЗ) в дозе 500 мг с последующим назначением его per os по 30 мг/сутки. Учитывая высокий риск усиления репликации HBV и дальнейшей декомпенсации ЦП, к иммуносупрессивной терапии добавили ламивудин в дозе 100 мг/сутки. В последующие дни постепенно уменьшились боли в животе, количество лейкоцитов крови снизилось до 6,2х109/л, нормализовалась температура, был отмечен регресс кожных геморрагических высыпаний, исчезла гематурия, что позволило постепенно снизить дозу ПЗ. В связи с онемением пальцев левой стопы осмотрена невропатологом. Обнаружен асимметричный множественный мононеврит с преобладанием сенсорных нарушений. При МРТ головного мозга выявлены единичные очаговые изменения вещества мозга, глиоз в височной доле, что не позволило исключить поражение центральной нервной системы в рамках системного васкулита. Для уточнения локализации и распространенности сосудистого воспаления, а также для решения вопроса о тактике и продолжительности иммуносупрессивной терапии проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Отмечено умеренное повышение накопления препарата в проекциях медиальных отделов правой подключичной артерии, восходящего и нисходящего отделов грудной аорты, брюшного отдела аорты от уровня отхождения почечных артерий до бифуркации, обеих подвздошных и верхней трети бедренных артерий с обеих сторон сосудов. Диагностирован артериит Такаясу типа V (генерализованный вариант). Доза ПЗ увеличена до 20 мг/сутки. Для предотвращения развития резистентости к ламивудину последний после 1 мес приема заменен на энтекавир в дозе 0,5 мг/сутки. В последующие 6 мес геморрагические высыпания не рецидивировали, исчез асцит, больная прибавила в весе 10 кг. АСТ – 47,4 ЕД/л, АЛТ – 71 ЕД/л; полностью восстановилась синтетическая функция печени (альбумин сыворотки крови – 49,3 г/л); исчез мочевой синдром. При вирусологическом исследовании отмечено снижение вирусной нагрузки до 2,4х105 копий/мл. Продолжено лечение энтекавиром с постепенным снижением дозы ПЗ. Выявлен высокий (11 мг/дл при норме меньше 4,1 мг/дл) уровень IL-6 (одного из маркеров сосудистого воспаления), что обусловило длительное лечение ПЗ в дозе 10 мг/сутки. При повторной ПЭТ в мае 2009 г. определялось лишь повышенное накопление препарата в проекции подвздошных и верхней трети бедренных артерий с обеих сторон. В неврологическом статусе отмечались минимальные сенсорные нарушения концевых ветвей малоберцового нерва слева ишемического генеза, что позволило снизить дозу ПЗ до 5 мг/сутки. При динамическом наблюдении через год, несмотря на проводимую в течение 14 мес противовирусную терапию энтекавиром, сохранялись АЛТ 45 ЕД/л, виремия (HBV ДНК 8,4х104 копий/мл) и HBeАg в сыворотке крови. Продолжено лечение энтекавиром в дозе 0,5 мг/сутки и дальнейшее снижение дозы ПЗ до 1,25 мг/сутки. В мае 2010 г., через 24 мес приема энтекавира, отмечено исчезновение HBeAg из сыворотки крови. Уровень виремии снизился до 2,9х103 копий/мл, АСТ и АЛТ – в пределах нормы. В августе 2010 г. достигнута авиремия. Сохранялись умеренные миалгии и артралгии. При динамическом УЗИ органов брюшной полости отмечено исчезновение признаков портальной гипертензии: нормализовались размеры селезенки, селезеночной вены, исчезли сплено-ренальные анастомозы. При контрольной ЭГДС вены пищевода не изменены. В сентябре 2010 г. был отменен прием ПЗ, после чего отмечен регресс артралгий и миалгий. В феврале 2011 г., после 34 мес. Противовирусной терапии энтекавиром, сохранялись стойко нормальные биохимические показатели, HBV ДНК и HBeAg в сыворотке крови не выявлены, сероконверсия по HBеAg не отмечена. При проведении эластографии печени данных, подтверждающих наличие ЦП, не получено. Выявлена стадия фиброза F2 (по шкале METAVIR). Продолжена терапия энтекавиром.

Таким образом, у 55-летней больной при наличии факторов риска заражения HBV в анамнезе заболевание дебютировало внепеченочными проявлениями (сосудистой пурпурой Шенлейна–Геноха) за 15 лет до первых признаков поражения печени в виде декомпенсированного ЦП с явлениями портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Реактивация HBV-инфекции после физиотерапии и бальнеолечения сопровождалась резким обострением и декомпенсацией ЦП с развитием клиники генерализованного васкулита. Уточнение локализации и распространенности сосудистого воспаления с помощью ПЭТ позволило диагностировать аортоартериит с поражением аорты и ее магистральных ветвей, что обусловило длительную иммуносупрессивную терапию ПЗ у больной декомпенсированным ЦП вирусной этиологии, получающей этиотропную терапию энтекавиром. Клинико-лабораторная ремиссия васкулита, подтвержденная исчезновением воспалительных изменений на всем протяжении аорты и ее магистральных артерий (по данным ПЭТ) и стойкой нормализацией уровня IL-6, позволили отменить ПЗ и продолжить противовирусную терапию энтекавиром, что способствовало развитию авиремии и исчезновению HBeAg в сыворотке крови. Противовирусная терапия в течение 4 лет сопровождалась отчетливой положительной динамикой печеночного процесса (исчезновением клинических признаков ЦП и инструментальных признаков портальной гипертензии) у нашей больной, что коррелировало с наступлением авиремии.

Появление новых НА позволяет решить основную дилемму лечения ламивудином – развитие генотипической резистентности к данному препарату у большинства больных ХГВ, нуждающихся в длительной противовирусной терапии. Преимуществами современных НА (энтекавир, тенофовир, телбивудин) являются благоприятный профиль безопасности, высокая частота достижения неопределяемого уровня HBV ДНК через 48 нед лечения (у 65–74% больных HBeAg-положительным и 88–93% больных HBeAg-отрицательным ХГВ), возможность применения у больных ЦП, в том числе декомпенсированным [11–13]. Основным фактором риска прогрессирования ХГВ является активная вирусная репликация, обеспечивающая постоянное воспаление в ткани печени и формирование фиброза и цирроза. Формирование фиброза происходит в ответ на повреждение гепатоцитов путем активации звездчатых клеток Ито, нагруженных витамином А, и секрецией ими фибриллярного коллагена [14, 15]. Первоначально предполагалось, что фиброз печени является необратимым процессом, однако исследования последних лет [13–17] опровергли это утверждение. Исследование патогенеза фиброза печени на лабораторных моделях у животных показало, что исчезновение причины повреждения клеток печени приводит к клиренсу активированных звездчатых клеток и восстановлению резорбции экстрацеллюлярного матрикса и в дальнейшем реализуется в обратное развитие фиброза. В связи с этим лечение этиологического фактора воспаления гепатоцитов приводит к уменьшению фиброза и клинических проявлений цирроза у больных с вирусными и невирусными заболеваниями печени [13, 16, 17]. Результаты рандомизированных клинических исследований показали, что противовирусная терапия ХГВ НА в течение года приводит к подавлению вирусной репликации и улучшению морфологической картины в печени. Продление лечения НА в течение 3 лет также сопровождается улучшением клинической картины заболевания и морфологической картины в печени у больных ХГВ с продвинутым фиброзом (F3) и ЦП (F4) [2–4, 13, 16, 17]. В нашем наблюдении прием энтекавира в течение 4 лет привел к исчезновению портальной гипертензии (нормализовались размеры селезенки, диаметр селезеночной вены, исчезли сплено-ренальные анастомозы и варикозное расширение вен пищевода) и печеночно-клеточной недостаточности (уровень альбумина и холинэстеразы сыворотки крови в норме).

Репликация вируса в настоящее время является ключевым фактором повреждения печени и прогрессирования заболевания, поэтому основной целью современного лечения ХГВ является длительная супрессия вирусной репликации до неопределяемого уровня с целью повышения выживаемости больных за счет предотвращения прогрессирования ХГВ в ЦП и гепатоцеллюлярную карциному [9, 11, 12, 16, 17]. Идеальным решением этой задачи является эрадикация вируса гепатита и исчезновение HBsAg в сыворотке крови. Достичь этой цели, однако, очень сложно, так как жизненный цикл HBV формирует стабильный внутрипеченочный резервуар сссДНК, не поддающейся противовирусной терапии. Риск прогрессирования HBV-инфекции строго коррелирует с уровнем репликации вируса. Виремия более 104 копий/мл определяет риск развития ЦП и формирования гепатоцеллюлярной карциномы, в то время как низкая виремия обеспечивает медленно прогрессирующий характер течения ХГВ [10–12]. У большинства больных ЦП протекает бессимптомно на протяжении многих лет и становится очевидным только при развитии осложнений. Прогрессирование фиброза в ЦП определяется рядом генетических, эндогенных и экзогенных факторов риска. Для ХГВ доказанными факторами риска прогрессирования являются уровень вирусной нагрузки, наличие HBeAg в сыворотке крови, пожилой возраст, высокий уровень трансаминаз, суперинфекция вирусом гепатита дельта и коинфекция другими гепатотропными вирусами, наличие у больного сахарного диабета [12, 17, 18]. Ряд экзогенных факторов может вызвать реактивацию HBV-инфекции и быстро прогрессирующий характер течения ХГВ. Наиболее признанными являются алкоголь, экзогенная иммуносупрессия и инсоляция. В нашем наблюдении бальнеолечение и физиотерапия явились мощными факторами реактивации HBV-инфекции с повышением виремии до 100 млн копий/мл и эпизодами 40-кратного повышения уровня трансаминаз сыворотки. Известно, что при естественном течении инфекции у 20% больных компенсированным ЦП декомпенсация развивается в течение 5 лет, что значительно снижает выживаемость больных [1, 9, 10–12]. Если 5-летняя выживаемость больных компенсированным HBeAg-положительным и HBeAg-отрицательным ЦП при естественном течении заболевания составляет 72 и 97% соответственно, то для больных декомпенсированным ЦП эти показатели составляют 0 и 28% соответственно. При наблюдении 161 больного компенсированным ЦП (28% HBeAg-положительных больных) в течение в среднем 6,6 лет декомпенсация развивалась чаще среди HBeAg-положительных больных с виремией (18%), чем у HBeAg-отрицательных больных (13%) без виремии [18].

Возможность обратного развития ЦП в случае успешного лечения ХГВ впервые предсказана при лечении больных интерфероном и ламивудином [2, 4]. Энтекавир относится к препаратам с мощным противовирусным действием и при сравнении с ламивудином и адефовиром в течение 48 нед лечения приводит к более высоким результатам супрессии вируса, чаще нормализует уровень трансаминаз сыворотки крови и отчетливо улучшает морфологическую картину в печени. Другим достоинством препарата является минимальная частота развития резистентности в течение 5 лет терапии [13, 19]. Улучшение гистологической картины в печени за счет снижения индекса гистологической активности отмечается у большинства (73%) больных, получающих энтекавир в течение 1 года, однако только у 32% больных отмечается снижение показателей фиброза. Проведенное исследование долгосрочного прогноза терапии энтекавиром показало, что подавление репликации вируса нарастает с увеличением продолжительности лечения и при повторной биопсии печени, проведенной в среднем через 6 лет лечения, отмечается улучшение гистологической картины в печени и уменьшение фиброза соответственно у 96 и 88% больных [13]. У 86% больных при повторной биопсии была отмечена нормализация уровня трансаминаз в сыворотке крови. В связи со стойким снижением вирусной нагрузкой ниже порога чувствительности ПЦР (< 300 копий/мл) больные сохраняли минимальный риск развития резистентности к противовирусной терапии. У 55% больных исчезал HBeAg в сыворотке крови, у 33% произошла сероконверсия в HBeAb. Все больные со стадией фиброза F3 и F4 демонстрировали снижение степени выраженности фиброза при супрессии вирусной репликации < 300 копий/мл. Снижение портального давления и исчезновение клинических признаков портальной гипертензии позволяет предполагать в определенной степени возможность ремоделирования архитектоники печени [13]. Большинство исследователей выявили улучшение гистологической картины в печени у больных ХГВ, длительно принимавших энтекавир. Y.F. Liaw и соавт. [20], наблюдавшие 57 больных со стойкой авиремией, при лечении энтекавиром в течение 3–7 лет отметили регресс фиброза у 58% наблюдаемых больных, а в ряде случаев и обратное развитие ЦП, доказанное результатами серии повторных биопсий печени. Аналогичные данные получены E.R. Schiff и соавт. [16] при изучении 10 больных с поздней стадией фиброза (F3) и ЦП (F4), получавших энтекавир в среднем 6 лет (267–297 нед). Среднее снижение степени фиброза по Ishak и активности воспаления по Knodell составили 2,2 и 7,6 балла соответственно. Все пациенты – мужчины в возрасте от 38 до 62 лет с высокой (6,88–10,51 log10 копий/мл) вирусной нагрузкой на старте лечения. У 7 из 10 больных в начале лечения в сыворотке крови выявляли HBeAg, который исчез у 6 из них в период лечения. Учитывая необходимость длительной терапии больных ЦП, отсутствие при приеме энтекавира нежелательных явлений, наличие высокого генетического барьера резистентности и доказанную эффективность и безопасность препарата при поздней стадии фиброза F3 и F4, следует относить его к препаратам первой линии для лечения ЦП [16, 21].

Наряду с объективными клиническими признаками регресса фиброза в печени у нашей больной следует также отметить эффект НА в отношении внепеченочных проявлений хронической HBV-инфекции. Мы впервые представили наблюдение генерализованного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра, артерий эластического типа и аорты. Сочетание HBV-инфекции с аортоартериитом является редким и стало доступно для диагностики благодаря новому методу исследования – ПЭТ [22, 23]. Установление факта внепеченочной репликации HBV способствует пониманию патогенеза многосистемности поражения при HBV-инфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной генерализованной вирусной инфекции. Имеются сообщения о репликации HBV в мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, в тканях нелимфоидного происхождения – половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др.

Внепеченочные поражения при хронической HBV-инфекции наблюдаются в 25–35% случаев, среди них артралгии и артриты, поражения кожи, заболевания щитовидной железы, гематологические проявления (панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, моноклональная иммуноглобулинопатия). Значительно реже, чем у больных ХГС, выявляется криоглобулинемический васкулит [24–26]. Многообразие внепеченочных проявлений в значительной степени определяется поражением сосудов различного калибра и локализации иммунными комплексами, содержащими антигены HBV и антитела к ним. В системный процесс могут вовлекаться венулы, капилляры, артериолы, мелкие и средние артерии [26, 27].

Одно из наиболее тяжелых по течению и прогнозу внепеченочных проявлений HBV-инфекции представляет собой узелковый полиартериит – системный некротизирующий васкулит с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра, образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем [28]. Действительно, в нашем наблюдении декомпенсированного ЦП у 55-летней больной при реактивации HBV-инфекции развились лихорадка, артралгии, абдоминалгии, мононевропатия и снижение массы тела на 10 кг за 3 мес, что позволяло обсуждать диагноз узелкового полиартериита. Отсутствие классических клинических признаков (злокачественной артериальной гипертензии, гиперкреатининемии), а также наличие генерализованной сосудистой пурпуры и признаков поражения почек в виде эритроцитурии, эффективность умеренных доз стероидов свидетельствовали против такого диагноза. Выявление изолированного стеноза чревного ствола при УЗДГ сосудов брюшной полости в отсутствие признаков поражения сонных, подключичных артерий и брюшного отдела аорты послужило поводом к ПЭТ для исключения воспаления аорты и ее ветвей (аортоартериита), что позволило выявить столь редкое поражение аорты и ее магистральных ветвей при хроническом вирусном заболевании печени. Глюкокортикостероиды являются основным вариантом лечения генерализованного васкулита, что, однако, снижает эффективность противовирусной терапии и может быть причиной реактивации HBV-инфекции. Мониторинг иммуносупрессивной терапии васкулита проводили на основании серийных ПЭТ и исследования уровня IL-6 в сыворотке крови – маркера сосудистого воспаления. Отсутствие активных участков воспаления сосудов при ПЭТ и нормальный уровень IL-6 позволили значительно снизить и затем отменить иммуносупрессивную терапию спустя 2,5 года после ее начала, что сопровождалось наступлением авиремии. В нашем наблюдении исчезновение HBeAg из сыворотки крови отмечено через 2 года противовирусной и иммуносупрессивной терапии, а авиремия была достигнута лишь спустя 2,5 года лечения энтекавиром после отмены минимальных доз ПЗ.

Таким образом, эффективная противовирусная терапия НА декомпенсированного ЦП при ХГВ приводит к регрессу фиброза печени и основных клинических синдромов – портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности, предотвращает декомпенсацию цирроза, снижает смертность от осложнений цирроза (кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность и т. д.), а также осуществляет профилактику реактивации HBV-инфекции при длительной иммуносупрессивной терапии внепеченочных поражений при ХГВ. Исчезновение внепеченочных проявлений заболевания под влиянием иммуносупрессивной терапии и приема НА значительно улучшило качество жизни больной и обеспечило ее социальную реабилитацию. Оценка эффективности этиотропной терапии HBV-инфекции энтекавиром в сохранении ремиссии генерализованного васкулита позволит в дальнейшем уточнить взаимосвязь ЦП и артериита Такаясу.