Прекращение жизни путем аутоагрессии является существенным фактором гуманитарных, социальных, медицинских, производственных и иных аспектов жизни человечества. Ежегодно до 1 млн человек в мире погибает из-за суицидов (по неофициальным данным – до 4 млн), а от 10 до 20 млн совершают попытки суицида. Российская Федерация занимает одно из первых мест в мире по числу самоубийств. Так, в 2007 г. частота самоубийств в России составляла 29,1 случая на 100 тыс. человек (в 2006 г. – 30,1, в 2005 г. – 32,2), что в 3 раза выше, чем в «старых» странах Евросоюза (9,3), и в 2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (13,9) [1]. Учитывая высокую частоту совершения аутоагрессивных действий, можно говорить о мировой пандемии суицидомании.

Не меньшее значение в качестве угрозы здоровью населения земного шара эксперты различных стран придают проблеме глобального распространения инфекционных заболеваний, в частности ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. По данным ВОЗ, ежегодно инфекционные заболевания поражают до 2 млрд людей, из которых умирают 17 млн [2]. Характерная особенность современного периода – появление новых инфекционных болезней: за последние 40 лет зарегистрировано свыше 70 новых заболеваний [2, 3]. Это – только зарегистрированная инфекционная патология. Совершенно очевидно, что круг заболеваний, с которыми приходится (или придется в ближайшем будущем) иметь дело инфекционистам и эпидемиологам, непрерывно расширяется и усложняется [4]. Иными словами, человечество постоянно находится под серьезным инфекционным прессингом.

Пораженность населения Российской Федерации ВИЧ-инфекцией (число пациентов, живущих с установленным диагнозом ВИЧ на 100 тыс. населения) составила в 2009 г. 338,5. Количество новых случаев – 41,2 на 100 тыс. населения. Характерной особенностью эпидемии является высокая доля молодого населения среди ВИЧ-инфицированных [5].

Гепатитом С (ГС) в мире инфицировано 500–700 млн человек или 10% населения [6]. Около 2 млрд имеют признаки текущей или завершившейся инфекции гепатита В (ГВ), 350–400 млн из них являются хроническими носителями вируса, а число острых носителей вируса не поддается учету [7]. В Российской Федерации, по данным Роспотребнадзора, за 2010 г. показатель заболеваемости острым ГВ составил 2,2 на 100 тыс. населения, а показатель «носительства» – 25,56. Уровень заболеваемости ГС в том же году составил 2,13 на 100 тыс. и в стране накопилось около 2 млн носителей вируса ГC.

На основании приведенных данных можно констатировать, что в Российской Федерации в настоящее время высокая частота аутоагрессивных действий сопровождается сложной эпидемической ситуацией по ВИЧ-инфекции и парентеральным ГВ и ГС.

Самостоятельное изучение этиологии и эпидемиологии как аутоагрессивных действий, так и гемоконтактных вирусных инфекционных заболеваний (ГВИ) крайне актуально. Однако, возможно, еще более важно исследовать причинно-следственные связи и частоту сочетанной встречаемости этих негативных медико-социальных явлений.

Целью исследования явилось изучение частоты выявления ГВИ (ВИЧ-инфекция, ГВ и ГС) у лиц, совершивших аутоагрессивные действия, по сравнению с другими пациентами, а также формирование «социально-нозологического портрета» группы суицидентов, у которых выявлены лабораторные маркеры ГВИ.

Материалы и методы

В исследование включены 688 пациентов, госпитализированных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (НИИ СП) после совершения аутоагрессивных действий. В качестве группы сравнения обследовали на наличие ГВИ пациентов НИИ СП, госпитализированных с различными видами ургентной патологии, не связанной с суицидальными попытками (21 231 образец материала), а также пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Москвы (на наличие ГВ и ГС протестировано 233 867 образцов и на наличие ВИЧ-инфекции – 456 955 образцов).

Все пациенты обследованы на наличие ВИЧ-инфекции, ГВ и ГС методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью сертифицированных тест-систем отечественного производства. Обследование на наличие ГВИ проводилось в ранние сроки (1–2-е сутки) обращения пациентов за медицинской помощью в НИИ СП, что позволяло достоверно устанавливать факт наличия инфекции у пострадавших до текущей госпитализации в стационар. При возможности (наличие сознания в момент госпитализации) получали информированное согласие пациента на проведение обследования.

Предполагали возможность неоднократного обращения пациентов за медицинской помощью как в одно и то же, так и в различные ЛПУ в течение анализируемого периода. В связи с этим трактовали полученные положительные результаты как число обращений в ЛПУ пациентов с лабораторными маркерами ГВИ, а не как число пациентов, инфицированных данными инфекционными заболеваниями.

Анализ полученных данных проводили с учетом как абсолютного числа выявленных пациентов с указанными маркерами инфекционных заболеваний, так и относительного показателя выявляемости (F), рассчитываемого как отношение числа выявленных к числу обследованных пациентов, умноженному на 100.

При анализе результатов обследования пациентов с суицидальными попытками выявляли структуру соматической патологии, явившейся причиной госпитализации пациентов, и психической патологии, сопутствующей основному диагнозу больных при поступлении. Проводили оценку частоты распространения ГВИ среди суицидентов в зависимости от пола, возраста и сопутствующей психической патологии.

Для обработки данных использовали непараметрические критерии Манна–Уитни и критерий Вилкоксона при уровне значимости p=0,05.

Результаты и обсуждение

В НИИ СП пациенты, совершившие аутоагрессивные действия, аккумулируются, прежде всего, в отделении сомато-психиатрии для хирургических больных. Данное отделение специализируется на оказании сочетанной медицинской помощи как хирургического, так и психиатрического профиля. В штате подразделения работают врачи-хирурги и врачи-психиатры, оказывающие комплексную медицинскую помощь пострадавшим. При необходимости к лечению больных привлекаются врачи из других специализированных отделений стационара.

Причиной госпитализации подавляющего числа суицидентов (84,6%) явились различные виды травм и ранений, в том числе резаные раны груди, живота и шеи (39,6% от всех видов поражений), резаные раны конечностей (22,7%), иные виды травм, в том числе огнестрельные ранения (22,3%). Среди прочих видов соматической патологии, послуживших причиной госпитализации, зарегистрированы странгуляционная асфиксия, термическая травма, наличие инородных тел в полых органах и другие виды патологии.

Ведущими видами психической патологии являлись: алкоголизм и алкогольные психозы (45,6%), эндогенная психопатология и органические поражения центральной нервной системы (29,6%), депрессия (11,8%), расстройства личности (8,2%) и зависимость от психоактивных веществ (4,7%).

Среди пациентов, госпитализированных после аутоагрессивных действий, 72,3% были мужчины и 27,7% – женщины. Превалирование доли госпитализированных мужчин обусловлено гендерными особенностями аутоагрессивного поведения. Женщины, как правило, выбирают «мягкие» способы ухода из жизни, например, отравления. Мужчины чаще используют более брутальные формы аутоагрессии: нанесение колото-резаных ранений, падения с большой высоты, «самострелы» и т.д.

Кроме того, женщины чаще имеют лишь намерение совершить аутоагрессивные действия, но далеко не всегда пытаются это намерение эффективно реализовать. В силу этого женщины нередко наносят себе щадящие повреждения, лишь имитирующие акт аутоагрессии. Мужчины, напротив, чаще стараются выполнить суицидальные попытки с фатальным финалом и, в силу этого, наносят себе более тяжелые травмы и ранения. Вследствие изложенного суициденты-мужчины чаще, чем женщины нуждаются в хирургической помощи после совершения актов аутоагрессии.

В результате проведенного обследования на наличие ВИЧ-инфекции, ГВ и ГС выявлена высокая степень инфицированности суицидентов ГВИ (см. таблицу). Так, инфицированность ВИЧ среди данной категории пациентов составляла 3,4%, ГВ – 3,4%, ГС – 21,8% (рис. 1). При этом по всем трем инфекциям степень пораженности суицидентов была значительно выше, чем в группе пациентов НИИ СП в целом или в среднем по ЛПУ Москвы (р<0,05). Так, у группы суицидентов по сравнению с группой пациентов всех ЛПУ Москвы зарегистрировано увеличение выявляемости лабораторных маркеров ГВ в 2 раза, ГС – в 4,4 раза и ВИЧ-инфекции – в 10 раз. Характерно, что в группе суицидентов наблюдался одинаковый уровень выявляемости ВИЧ-инфекции и ГВ, зарегистрированного на фоне очень высокой пораженности данной категории больных ГС (21,8%) (р<0,05). Это говорит об особенностях путей передачи возбудителя инфекции в данной когорте населения (преимущественно парентеральный путь при артифициальном употреблении психоактивных веществ).

Таблица.

Возрастная структура суицидентов, при распределении их в соответствии с выявленной сопутствующей инфекционной патологией, имела существенные различия (рис. 2). Подавляющее большинство (95,2%) ВИЧ-инфицированных пациентов были в возрасте 21-35 лет. В этом же возрастном диапазоне выявлено большинство (75%) пациентов с ГС. Пациенты с ГВ были представлены во всех возрастных группах в довольно равных пропорциях. Особенности возрастной структуры суицидентов, у которых выявлены лабораторные маркеры различных ГВИ, очевидно обусловлены спецификой пути передачи возбудителя.

В ходе дальнейшего исследования нами установлено, что наибольшая встречаемость ГВИ зарегистрирована в группе лиц, систематически употребляющих психоактивные вещества, а также совершивших аутоагрессивные действия в состоянии депрессии или на фоне расстройства личности (р<0,05) (рис. 3, см. на вклейке). Обращает на себя внимание, что среди пациентов именно этих трех групп выявлены разнообразные сочетания и комбинации маркеров ГВИ. Следует подчеркнуть, что в общем количестве суицидентов, у которых при госпитализации выявлены маркеры ГВИ, пациенты этих трех психопатологических групп составляют почти 85%, а общее число пациентов этих трех групп среди всех госпитализированных в отделение не превышает 30%. Это может служить основанием для утверждения, что пациенты с расстройствами личности, депрессивными наклонностями и употребляющие психоактивные вещества склонны к суицидальным попыткам и, вместе с тем, являются группой риска распространения ГВИ.

Напротив, у пациентов, совершивших аутоагрессивные действия на фоне эндогенной психопатологии, органических поражений ЦНС и алкоголизма, частота выявления ГВИ значительно ниже. Ведущей инфекционной патологией у данной группы пациентов выступает ГС, а ВИЧ-инфекция и ГВ выявляются исключительно редко.

В сочинениях Гиппократа (460–377 гг. до н.э.) уже существуют обобщения в отношении признаков эпидемии («Семь книг об эпидемиях»). В качестве одного из признаков отмечается неравномерность поражения инфекциями различных социальных групп [4]. Выявленные существенные отличия в степени пораженности ГВИ суицидентов различных психопатологических групп, очевидно, также обусловлены характером социальных моделей поведения, реализуемых участниками тех или иных медико-социальных категорий населения. Как показано на рис. 4, в Москве в 2010 г. наивысшая выявляемость ГВИ зарегистрирована среди пациентов ЛПУ фтизиатрического и наркологического профиля. При этом в ЛПУ фтизиатрического профиля выявляемость ГС была почти в 6 раз выше, чем в среднем по ЛПУ города, а ВИЧ-инфекции выше более чем в 13 раз (р<0,05). При кажущейся парадоксальности характерно, что в ЛПУ фтизиатрического профиля выявляемость всех трех инфекций была значительно выше, чем в ЛПУ наркологического профиля (р<0,05). По мнению ряда авторов, это обусловлено спецификой контингентов ЛПУ фтизиатрического профиля: значительное число пациентов этих лечебных учреждений составляют лица, отбывавшие наказания за различные виды преступлений, и представители маргинальных слоев населения [8].

Большинство пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом относятся к социально дезадаптированным группам населения [8]. Среди них лишь 14% имеют постоянное место работы, 72% имеют опыт употребления внутривенных наркотиков, 55% являются действующими наркопотребителями, 38% имеют судимости, причем 16% из них – неоднократно. В группе больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом подавляющее большинство пациентов имеют очень высокий уровень нейротизма. Автор подчеркивает, что это свидетельствует о врожденной склонности пациентов данной группы переживать стресс.

Вместе с тем в числе факторов, способных активно воздействовать на нервно-психическую сферу человека и животных, ряд авторов в качестве общебиологического явления выделяют влияние инфекционных и паразитарных заболеваний. Широко известно изменение психики пациентов при развитии инфекций, обладающих прямым и ярко выраженным нейротоксическим действием: бешенства, столбняка, сифилиса и ряда других.

По данным ВОЗ, вероятность самоубийств у больных СПИДом в 16–36 раз превышает аналогичный показатель среди населения в целом [9]. Социально-психологическая дезадаптация больных обнаруживается как в их поведении, так и в появлении большого числа психоэмоциональных реакций. Лица, инфицированные ВИЧ, подвержены достаточно высокому риску покушений на самоубийство, особенно на ранних стадиях заболевания [10]. Вирусные гепатиты коморбидны с различными психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств среди больных хроническим ГС составляет от 37 до 83%. Наиболее типичным психопатологическим проявлением хронического ГС является депрессия. У нелеченных больных хроническим ГС депрессивная симптоматика встречается в 35–67% случаев [11]. Таким образом, становится понятно, что имеется определенное влияние микроорганизмов на психику и социальное поведение человека.

С другой стороны, давно известно, что модель социального поведения граждан во многом определяет вероятность заражения той или иной инфекцией.

Так, установлено, что высокая инфицированность ГВИ определенной категории граждан обусловлена их образом жизни. В эту категорию следует включить лиц, страдающих зависимостью от алкоголя и наркотиков, граждан без определенного места жительства, с нетрадиционной сексуальной ориентацией, склонных к промискуитету и т. д. Среди ВИЧ-инфицированных 13% отбывали наказания в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний [5]. Из всего сказанного можно сделать вывод, что группу риска как по частоте аутоагрессии, так и по вероятности инфицирования различными ГВИ формируют лица с патопсихологическими, поведенческими и социальными особенностями.

Аутоагрессивные действия являются частью сложной гаммы нервно-психической деятельности организма и обусловлены целым рядом социально-личностных причин, в том числе состоянием соматического и психосоматического здоровья. Однако в результате многолетних исследований установлено влияние на психоэциональную сферу человека и животных значительно более широкого ряда паразитов, грибов и микроорганизмов. При этом воздействие микроорганизма или паразита на организм человека и животного может принимать весьма сложные и изощренные формы.

Вот пример подобного воздействия. У гельминта-сосальщика Dicrocoelium dendriticum сложный цикл развития, включающий трех хозяев. Взрослый гельминт обитает в кишечнике травоядных животных. Яйца гельминта выделяются с фекалиями и поедаются земляными улитками – первым промежуточным хозяином. В улитках яйца личинок превращаются в церкарии. Церакрии мигрируют в дыхательную камеру, где улитки формируют гладкие сферы, позволяющие моллюскам передвигаться. Эти сферы, содержащие личинки паразита, секретируются и остаются на пути улиток. Сферы являются пищей для муравьев. И когда муравьи – второй промежуточный хозяин паразита – поедают сферы, они заглатывают и личинки паразита. Небольшая доля церкариев, чаще одна личинка паразита, мигрирует в голову насекомого, где инкапсулируется в субэзофагальном нервном ганглии, вызывая изменения поведения. Муравьи, зараженные личиночными стадиями Dicrocoelium dendriticum, вечером, когда температура воздуха снижается, не возвращаются в муравейник, как делают остальные здоровые насекомые, а забираются на вершину травинки, впиваются в нее своими челюстями и замирают до восхода солнца. Утром, с повышением температуры воздуха, они вновь оживают, слезают с травинки и ведут себя как обычные муравьи. Но обычным их поведение остается лишь до следующего вечера, когда они вновь залезают на травинку. Именно в момент этого ожидания зараженных муравьев и съедают травоядные животные, пасущиеся вечером или ранним утром. Так паразит заставляет муравьев изменять свое поведение и приводит их к трагическому, а по существу – суицидальному, финалу на вершине травинки. Так замыкается цикл развития паразита [12].

Таким образом, среди пациентов с аутоагрессией доля лиц, инфицированных ГВИ (ВИЧ, ГВ и ГС), достоверно выше, чем среди других групп пострадавших, госпитализированных в стационар скорой помощи, а также в целом среди населения Москвы. Среди лиц, страдающих данными инфекционными заболеваниями, высок риск аутоагрессивного поведения. Высокий риск такого поведения и значительная инфицированность данной категории лиц ГВИ обусловлены, вероятно, социальными моделями поведения граждан.