ВИЧ-инфекция в Международной классификации болезней 10-го и 11-го пересмотра (МКБ-10 и МКБ-11)

Одним из механизмов, позволяющих оптимизировать подходы к надзору за заболеванием и к его лечению, является создание и использование классификаций. Однако следует различать клинические классификации, отражающие клиническое состояние конкретного пациента, которое определяет тактику его лечения и прогноз течения заболевания, и статистические классификации, основной целью которых является обеспечение единообразия формулировок диагнозов заболевания для облегчения их статистической обработки и учета. Уже в XIX веке большую проблему представляли разные подходы к разработке классификаций как отдельными специалистами, так и разными профессиональными сообществами, что вызывало много недоразумений и породило всеобщую уверенность в необходимости создания некой унифицированной международной статистической системы учета болезней.

Впервые решение о необходимости создания международной классификации причин смерти было принято на Международном статистическом конгрессе в 1853 г. В 1855 г. была принята первая версия этой классификации, которая с середины 1890-х годов начала активно применяться в разных странах, периодически расширяясь и уточняясь. Классификация была существенно пересмотрена и расширена в 1948 г. Наиболее принципиальным было добавление в нее состояний, не приведших к смерти. Классификация получила новое название «Международная классификация болезней, травм и причин смерти» (МКБ-6). Начиная с этой версии классификации в работе по ее коррекции стала активно участвовать ВОЗ. В 1975 г. на совещании ВОЗ в Женеве было принята МКБ-9, однако в СССР получила распространение ее адаптированная версия (изменен раздел V – Психиатрические расстройства). В 1990 г. ВОЗ приняла МКБ-10. Она получила название «Международная статистическая классификация болезней, и проблем, связанных со здоровьем». В России МКБ-10 была утверждена приказом Минздрава РФ № 170 от 27.05.1997 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» и действует в настоящее время. МКБ-11 разрабатывалась с 2012 г., утверждена ВОЗ в 2019 г., рекомендована к внедрению с 2022 по 2027 г. В новой классификации изменена система кодирования, что, как считают ее создатели, упрощает ее структуру, позволяет кодировать больше заболеваний и состояний и повышает точность. Выделены новые классы (болезни иммунной системы; традиционная медицина; состояния, связанные с сексуальным здоровьем, и др.).

МКБ создавались для унификации информации, необходимой для анализа, и сравнения данных о заболеваемости и смертности, в разных регионах и в разное время. Эта унификация осуществляется путем преобразования словесной формулировки диагнозов болезней (которые к тому же формулируются на разных языках) в буквенно-цифровые коды, что обеспечивает также более удобное хранение и извлечение данных.

Всего в МКБ-11 выделено 28 классов болезней и состояний, из них 26 «основных» (01–26) и 2 «дополнительных»: V – «Дополнительный раздел для оценки функционирования»; Х – «Коды расширения» (временной аспект, анатомия и топография, этиология, вещества и др.). Отдельные заболевания (в том числе ВИЧ-инфекция) могут входить в несколько классов. Имеется электронный ресурс для перевода кодировки состояний по МКБ-10 в МКБ-11.

Решение о принятии МКБ-11 в России отражено в Распоряжении правительства России от 15.10.2021 № 2900-р об утверждении плана мероприятий по внедрению МКБ-11 (внесение изменений в нормативные документы, доработка статистических программ, обучение специалистов и др). Этим планом, в частности, в 2024 г. предусмотрено пилотное внедрение МКБ- 11 в отдельных регионах России и массовое обучение специалистов. Однако распоряжением правительства России от 31.01.2024 № 200-р действие плана по внедрению МКБ-11 на территории РФ приостановлено. К вопросу решено вернуться в 2025 г. В качестве основной причины приостановки внедрения классификации в нашей стране указывается несогласие с разделом «Психические расстройства», в основном с трактовкой особенностей сексуального поведения, однако, вероятно, имеет значение и то, что переход на новую классификацию требует серьезной работы и дополнительных ресурсов. Возможно, как и в случае с МКБ-9, в итоге будет принята адаптированная версия данного раздела.

В идеале клинические и статистические классификации должны быть максимально близки, однако в реальности их расхождения могут быть весьма существенны, что отчетливо заметно в случае с ВИЧ-инфекцией, которая остается одной из самых серьезных проблем, стоящих перед человечеством. Несмотря на существенные достижения в лечении заболевания, она является одной из основных причин смертности и потери трудоспособности населения в развивающихся странах, наносит существенный демографический и экономический ущерб, в том числе и в России [1, 2].

Особенностями ВИЧ-инфекции является длительное пожизненное течение с медленно прогрессирующим иммунодефицитом, клинически проявляющимся возникающими на его фоне вторичными поражениями, для которых характерны полиэтиологичность и полиорганность. Действующая МКБ-10 отражает преимущественно этиологию и характер вторичных заболеваний, в то время как клинические классификации, наиболее используемые в настоящее время в мире, обозначаемые как «Классификация ВОЗ» и «Классификация центров по контролю заболеваний США (CDC)», а также и применяемая в нашей стране Российская классификация ВИЧ-инфекции, отражают в первую очередь этапность заболевания [3–5].

ВИЧ-инфекция впервые была упомянута в 9-й версии МКБ. В разделе «Инфекционные и паразитарные заболевания» МКБ-9 были выделены следующие состояния: 042 – Заражение вирусом иммунодефицита с определенными состояниями (Human immunodeficiency virus infection with specified conditions); 043 – Вирус иммунодефицита человека, инфекция, вызывающая другие указанные (определенные, конкретные) (Human immunodeficiency virus infection causing other specified); 044 – Другое, вызванные вирусом иммунодефицита человека (Other human immunodeficiency virus) [6].

Можно отметить, что описание состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, малоинформативно как на оригинальном английском, языке, так и в русском переводе, который вообще может иметь несколько вариантов. Вероятно, это связано с тем, что ВИЧ-инфекция стала известна человечеству уже после создания МКБ-9 и информация о ней вводилась позднее на основании тех скудных данных, что имелись в то время.

В МКБ-10, принятой ВОЗ в 1990 г., ВИЧ-инфекция представлена более подробно. К этому времени клиника ВИЧ-инфекции, особенно ее поздних стадий при отсутствии эффективной антиретровирусной терапии (АРТ), была уже достаточно хорошо изучена. Основой для выделения состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, для этой версии МКБ послужила классификация ВИЧ-инфекции, разработанная Центрами по контролю заболеваний США (CDC) в 1986 г., делившая ВИЧ-инфекцию не столько по стадиям развития болезни, сколько по характеру вторичных поражений [7].

Заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, кодируются в МКБ-10 кодами, состоящими из римских цифр, букв английского алфавита и арабских цифр, что позволило внести в нее гораздо больше состояний, чем в МКБ-9, где кодировка осуществлялась в основном арабскими цифрами. ВИЧ-инфекция включена в раздел I «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» [8].

Собственно ВИЧ-инфекцию отражают следующие коды:

• B20 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
• B20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции.
• B20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
• B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.
• B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
• B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
• B20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
• B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (jirovecii).
• B20.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций.
• B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
• B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.
• B21 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.
• B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.
• B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.
• B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.
• B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей.
• B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований.
• B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований.
• B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.
• B22 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней.
• B22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.
• B22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита.
• B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома.
• B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.
• B23 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний.
• B23.0 – Острый ВИЧ-инфекционный синдром.
• B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии.
• B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.
• B23.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
• B24 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная.

Кроме того, состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, упоминаются и в других разделах МКБ-10:

• F02.4 – Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В22.0).
• R75 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z11.4 – Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z20.6 – Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z21.7 – Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z83.0 – В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Как видим, МКБ-10 довольно полно отражает возможные варианты проявлений ВИЧ-инфекции и спектр возникающих на ее фоне вторичных заболеваний, что хорошо для унификации сбора и анализа статистических данных в сфере надзора за ВИЧ-инфекцией. Однако она не пригодна для клинической практики и оценки состояния конкретного пациента, так как не несет прогностической информации и бесполезна при выборе тактики ведения пациента, поскольку не отражает тяжести его состояния. Так, под кодом В20.4 (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза) может скрываться и кандидозный вульвавагинит, и кандидозный менингит. Ясно, что и прогноз течения заболевания, и тактика лечения у этих больных будут сильно различаться. Поскольку для поздних стадий ВИЧ-инфекции на фоне глубокого иммунодефицита характерно развитие сразу нескольких вторичных заболеваний, многие, если не большинство, пациенты должны проходить под кодом В.22.7 (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках), что снизит ценность информации о значимости отдельных оппортунистических заболеваний. При использовании МКБ-10 возникает сложность и с кодификацией пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией, у которых нет ни персистирующей генерализованной лимфаденопатии (их можно отнести к коду В23.1), ни снижения уровня CD4+-клеток или инверсии соотношения CD4+/CD8+ Т-лимфоцитов, анемии, тромбоцитопении (код В23.2). Зачастую таких пациентов кодируют как Z21 (бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека). Однако состояния категории Z не являются болезнями. Они определяются как «Факторы, влияющие на здоровье населения и обращения в учреждения здравоохранения». То есть пациентов с кодом Z21 с формальной точки зрения можно не считать больными ВИЧ-инфекцией. Из чего следует, что они не нуждаются в наблюдении и лечении и могут не включаться в официальную статистику. И это несмотря на то, что эти пациенты все равно могут являться распространителями инфекции и все равно попадут в статистику в результате прогрессирования заболевания, но уже с гораздо более плохим прогнозом для жизни и, возможно, успев заразить какое-то количество людей.

Таким образом, МКБ-10 не подходит в качестве клинической классификации ВИЧ-инфекции и может применяться исключительно в статистических целях.

В МКБ-11 дается официальное определение ВИЧ-инфекции: «ВИЧ-инфекция – инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека» [9].

Как и в МКБ-10, в МКБ-11 коды ВИЧ-инфекции приведены в разделе 01 – «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания». Однако принцип построения классификации состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, в этих классификациях принципиально различается.

В МКБ-11 выделяются следующие состояния:

• 01C60 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с туберкулезом.
• 01C61 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с малярией.
• 01C62 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, без упоминания туберкулеза или малярии.

В свою очередь каждый из этих кодов подразделяется на подразделы в зависимости от состояния в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции, принятой ВОЗ.

Например, в категории 01C62 «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, без упоминания туберкулеза или малярии» выделяются состояния:

• 01C62.0 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 1, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 01C62.1 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 2, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 01C62.2 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 3, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 01C62.3 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 4, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 01C62.Z – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, без упоминания ассоциированной болезни или патологического состояния, неуточненная клиническая стадия.

Как отмечено выше, ВИЧ-инфекция входит и в другие разделы МКБ-11. Под теми же кодами (01С60, 01С61, 01С62) она входит в разделы: «Инфекции, передаваемые половым путем»; «Инфекции, вызываемые Mycobacterium tuberculosis»; «Приобретенные иммунодефициты»; «Болезни мочеполовой системы»; «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем».

Кроме того, состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, уже под другими кодами входят и в другие разделы классификации:

• 01E51.00 – Хронический гепатит B и ВИЧ-инфекция, коинфекция;
• 04B23 – Воспалительный синдром восстановления иммунитета;
• 06D85.3 – Деменция, обусловленная вирусом иммунодефицита человека;
• 09B72.01 – ВИЧ-ретинит;
• JB63.7 – Вирус иммунодефицита человека, осложняющий беременность, роды и послеродовый период;
• KA62.6 – Врожденная инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека;
• MA14.0 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека;
• MG24.1 – Страх вируса иммунодефицита человека;
• MG53.0 – Резистентность вируса иммунодефицита человека к антиретровирусной терапии;
• QA08.4 – Специальное скрининговое обследование для выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека;
• QA14 – Обращение в медицинские организации для консультирования по поводу инфицирования вирусом иммунодефицита человека;
• QC90.6 – Контакт с больным или возможность заражения вирусом иммунодефицита человека.

Принципиальным различием представления ВИЧ-инфекции в МКБ-10 и МКБ-11 является то, что в последней за основу взята не этиология развивающихся при ВИЧ-инфекции вторичных поражений, а стадия заболевания в соответствии с классификацией ВОЗ. Благодаря этому МКБ-11, в отличие от предыдущей версии МКБ, может использоваться не только в статистических целях, но и в клинической практике для оценки состояния пациентов.

Как видно из таблицы, логика построения классификации ВИЧ-инфекции ВОЗ и Российской классификации сходны. Принципиальными отличиями отечественной классификации являются выделение отдельных стадий инкубации и острой ВИЧ-инфекции, стадий и фаз ремиссии и прогрессирования в стадии вторичных заболеваний. На наш взгляд, это делает ее более удобной для клинической практики и более соответствующей современным представлениям о ВИЧ-инфекции. Стадия острой ВИЧ-инфекции была выделена и в классификации ВОЗ версии 2005 г. (в ней выделялось бессимптомное течение и острый ретровирусный синдром), но в версии, опубликованной в 2007 г., она по непонятной причине исчезла [4, 10].

Однако, даже если не вдаваться в вопрос о преимуществах и недостатках классификации ВОЗ в сравнении с другими клиническими классификациями ВИЧ-инфекции, ее использование в МКБ-11 приводит к ряду проблем. Одна из них заключается в том, что классификация ВОЗ неоднократно изменялась, и какая версия является окончательной неясно. В связи с этим возникают вопросы: выделяется ли отдельная стадия острой ВИЧ-инфекции; к стадии 3 или 4 относятся «Туберкулез легких» и «Необъяснимая потеря массы тела (более 10%). Встречаются разные формулировки некоторых состояний, например, «Цитомегаловирусная инфекция» в одном варианте – «ретинит с потерей зрения», в другом – «ретинит ± колит» (потеря зрения уже не обязательна), в третьем варианте добавляется еще «или эзофагит или поражение других органов». Диссеминированная грибковая инфекция в одном варианте включает и кандидоз, а в другом только внелегочный гистоплазмоз, кокцидио­микоз). И подобных расхождений довольно много. В итоге классификации, приведенные в рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции ВОЗ 2007, 2011, 2013 г., различаются [11–13].

Если добавить к этому дефекты перевода с английского на национальные языки, то разница в трактовке состояний может быть весьма существенной. Кроме того, классификация ВОЗ не является общепринятой. Она используется преимущественно в руководствах ВОЗ и странах-реципиентах этой организации. В США, Евросоюзе и научной литературе имеются ссылки преимущественно на классификацию CDC, причем часто на ее версию 1993 г. В России используется утвержденная Минздравом Российская классификация ВИЧ-инфекции.

Другим важным отличием МКБ-11 от предыдущей версии является выделение в отдельную категорию коинфекций ВИЧ + туберкулез и ВИЧ + малярия. Таким образом, эти состояния рассматриваются как отдельно взятые проблемы, что подчеркивает их значимость. Сочетание ВИЧ с малярией для нашей страны в силу ее климатических особенностей не является актуальной проблемой, но очень значимо для стран Африки и Юго-Восточной Азии, влияя, в частности, на возможность проведения АРТ. Известно, что до внедрения в клиническую практику в начале 2000-х годов тенофовира основным препаратом нуклеозидной основы АРТ в развивающихся странах был не широко применяемый у нас зидовудин (основным побочным эффектом которого являлась анемия), а обладающий значительно большей долговременной токсичностью, но не затрагивающий кроветворение, ставудин.

Проблема же сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза, напротив, чрезвычайно актуальна, поскольку туберкулез является основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекций в России [14].

Вместе с тем выделение особого кода для сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза (1С60) вызывает ряд вопросов. Согласно классификации ВОЗ, наличие туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией определяет стадию заболевания 3 или 4 (в зависимости от тяжести туберкулезного процесса), в Российской классификации туберкулез также является признаком стадии вторичных заболеваний 4Б или 4В. В МКБ-10 туберкулез под кодом B20.0 определялся как одно из инфекционных заболеваний – проявлений ВИЧ-инфекции. Кроме того, туберкулез по версии ВОЗ и СDC является одним из критериев СПИДа [15, 16]. То есть туберкулез во всех случаях рассматривался как одно из вторичных заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции. В то же время в МКБ-11 имеются коды 1С60.0 и 1С60.1 – «Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 1 и 2 соответственно в сочетании с туберкулезом». То есть ВИЧ и туберкулез в таком случае коинфекция и оба заболевания равноценны? И наличие туберкулеза уже не определяет стадию ВИЧ-инфекции? Или имеются какие-то критерии, позволяющие считать туберкулез проявлением ВИЧ-инфекции или самостоятельным заболеванием? Однако такие критерии не указаны.

Положительным моментом является то, что исчезает предмет спора: куда относить пациентов, умерших от ВИЧ + туберкулез. Какую «портить статистику»: фтизиатрическую или инфекционную. Для этого появится специальный код.

В связи с внедрением новой версии МКБ возникают и другие вопросы. Как кодировать пациентов с сочетанием ВИЧ и гепатита В? Кодом ВИЧ-1Е51.00 – «Хронический гепатит В и ВИЧ-инфекция (коинфекция)» или как ВИЧ-инфекцию 1С60, 1С61, 1С62, или обоими кодами. Как кодировать пациентов с сочетанием ВИЧ + туберкулез + малярия?

Интересные перспективы несет наличие в МКБ-11 так называемых «кодов расширения». Это дает возможность кодирования течения болезни, локализации поражений, методов обследования и лечения, лекарственных препаратов и др. Например, код пневмоцистной пневмонии – 1СА40.20; коды антиретровирусных препаратов: долутегравир – XM6K45, тенофовир – XM67N3, ламивудин – ХМ5471; код триметоприм-сульфаметаксозола – XM22Y8. Таким образом, пациент с ВИЧ-инфекцией в стадии 4 с пневмоцистной пневмонией, получающий лечение триметоприм-сульфаметаксозолом и АРТ тремя вышеперечисленными препаратами может быть закодирован как: 1С62.3, 1СА40.20, ХМ6К45, ХМ67N3, XM5471, XM22Y8. Хотя ВОЗ не рекомендует применять такое кодирование в рутинном порядке, на локальном уровне может возникнуть идея внедрить ее в практику, разработав под это специальную программу. Правда, отдельные коды в МКБ-11 разработаны не для вторичных заболеваний, которые встречаются у больных ВИЧ-инфекцией, и не для всех препаратов.

Заключение

Внедрение в России новой версии МКБ (МКБ-11) будет иметь как положительные, так и отрицательные последствия. К положительным можно отнести повышение клинической значимости классификации, которая из чисто статистической может превратиться в пригодную для использования в клинической практике, хотя ее ценность и будет уступать действующей в нашей стране классификации. К основным отрицательным последствиям можно отнести потерю преемственности статистических данных, связанную с переходом на совершенно другой принцип построения классификации раздела, посвященного ВИЧ-инфекции. Возникает также целый ряд вопросов по трактовке некоторых разделов классификации.